惠阳淡水惠州市鼎立轻质砖有限公司“3·28”一般机械伤害事故调查报告
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惠阳淡水惠州市鼎立轻质砖有限公司“3·28” 一般机械伤害事故调查报告 — 1 — 2024 年 3 月 28 日凌晨 2 时 05 分许，位于惠州市惠阳区淡 水新桥排浪村惠淡大道边的惠州市鼎立轻质砖有限公司发生一 起机械伤害事故，事故造成 1 人死亡，直接经济损失 126.8 万元。 区委区政府高度重视，要求查明事故原因，举一反三防止同类事 故发生；做好善后工作，从严从实做好各项安全防范工作。 根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》 等有关规定，4 月 11 日，惠阳区人民政府依法批准成立了惠阳 淡水惠州市鼎立轻质砖有限公司“3·28”一般机械伤害事故调查 组（以下简称“事故调查组”），由区应急管理局主要负责同志任 组长，区人社局、区住建局、区公安分局、区总工会以及淡水街 道办等单位派员参加，全面开展事故调查工作，同时特邀有关专 家参与事故调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘察、调阅资料、人员问询、调查取证和 专家论证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡等情况，认定 了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建 议，并针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故主要教训，提 出了事故防范措施建议。 经调查认定，惠阳淡水惠州市鼎立轻质砖有限公司“3·28” 一般机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。 — 2 — 一、事故基本情况 （一）企业基本概况 惠州市鼎立轻质砖有限公司（以下简称“鼎立公司”）依法取 得由惠州市惠阳区市场监督管理局《营业执照》[1]，法定代表人： 陈某发，成立于2007年4月5日，主要生产、销售系列轻质砖、蒸 压加气混凝土板材等材料及新型墙体材料生产、销售。 （二）新型墙体材料[2]认定（备案）情况 根据《惠州市住房和城乡建设局关于惠州市2023年度新型墙 体材料认定有关事项的通知》（惠市住建函〔2023〕404号）要 求，鼎立公司向区住建局提交《惠州市2023年度新型墙体材料认 定申请表》，区住建局加盖公章后报送市住建局。 经市、区两级住建部门现场核查后，市住建局于2023年9月 30日向鼎立公司颁发《惠州市新型墙体材料认定回执》，认定生 产的新型墙体材料为蒸压加气混凝土砌块、蒸压加气混凝土墙 板，有效期至2024年9月30日。 [1] 成立日期：2007年4月5日，统一社会信用代码：91441303799373018D，类型：有限责任公司(自然人投资或控 股)，注册资本：300万人民币，住所：惠阳区淡水新桥排浪村惠淡大道边。经营范围：生产、销售：系列轻质砖、 蒸压加气混凝土板材、环保砖、隔热材料、隔音材料；研发、生产、销售：轻质建筑材料；承接房屋建筑工程； 钢结构、预制构件安装工程；批发：非金属矿产品、建筑材料；新型墙体材料，加气混凝土制品、建筑功能沙浆、 水泥制品（不涉及水泥制品、涉及国家限制、禁止类的产业除外）生产、销售。（依法须经批准的项目，经相关 部门批准后方可开展经营活动） [2] 《广东省散装水泥和新型墙体材料发展应用管理规定》第二条第三款：本规定所称新型墙体材料，是指符合 国家产业政策和省产业导向，以非粘土为主要原料生产的，有利于节约资源、生态环境保护和改善建筑功能的， 用于建筑物墙体的建材产品。 《惠州市住房和城乡建设局关于惠州市2023年度新型墙体材料认定有关事项的通知》（惠市住建函〔2023〕404 号）规定，需要备案的新型墙体材料包括：蒸压加气混凝土砌块、混凝土实心砖、普通混凝土小型砌块、轻集料 混凝土小型空心砌块、石膏砌块、复合保温砌块、蒸压加气混凝土板、建筑用轻质隔墙条板、纤维增强硅酸钙板、 纤维水泥平板。 — 3 — （三）事故发生经过 2024年3月28日02时03分许，马某敏进入鼎立公司第一栋厂 房二楼插针作业区，擦拭8000行车板材插针，清理完插针上的藏 留物料漆后准备离开。02时05分许，马某敏低头看手机注意力不 集中，未按照规定的人员行走通道离开（图1），通过没有安装 防护罩的板材输送机齿轮传动轴部位，衣服被卷入齿轮机导致事 故发生。 （四）现场勘查情况 事故地点位于惠州市惠阳区淡水新桥排浪村鼎立公司第一 栋厂房二楼插针作业区，厂房为钢结构二层，二楼插针作业区面 积 28.9 平方米。 经现场勘查，二楼插针作业区板材输送机齿轮机链条带动 “行吊”进行作业，处于连续运转状态，齿轮机传动链条处未加装 安全防护装置[3]，存在事故风险隐患；板材输送机齿轮传动部位 宽 40cm，高 110cm，且该区域未设置安全警示标识及人员通行 标识，存在事故风险隐患。 [3] 《生产设备安全卫生设计总则》(GB5083-1999)第6.1.6条：以操作人员的操作位置所在平面为基准，凡高度在 2m之内的所有传送带、转轴、传送链、联轴节、带轮、齿轮、飞轮、链轮、电锯等外露危险零部件及危险部位， 都必须设置安全防护装置。 — 4 — 图1 正常出入通道和事故发生点 （五）伤亡人员信息 死者马某敏，女，52 岁，汉族，鼎立公司员工。经医院出 具的居民死亡医学证明（推断）书，其死亡原因为“创伤性休克” 死亡。 （六）天气情况 事故发生时段天气情况为：偏南风，极大风速为6.2m/s，平 均气温24.7℃，雨量0mm，天气情况对事故发生无影响。 — 5 — （七）直接经济损失情况 根据《广东省工伤保险条例》和《企业职工伤亡事故分类》 有关规定，经统计，该起事故直接经济损失约为126.8万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报、应急响应和处置情况 3月28日02时05分许，鼎立公司安全管理人员黄某洲在接到 厂长黄某俊报告事故信息后立即通知班组长兰某林，兰某林马上 召集人员对现场板材输送机齿轮机链条进行拆卸，开展应急救援 工作，第一时间将受困人员马某敏救下，并安排人员拨打120。 02时31分许，120到达现场，马某敏经现场抢救无效死亡。 03时02分，惠阳区公安分局接报警情，立即介入处置，督促 古屋派出及时到场处置。 03时21分，古屋派出所到场处置，对事发现场进行管控，并 立即询问，掌握事故相关情况。 08 时 23 分，淡水街道办接报警情，立即赶赴现场应急处置 及现场核实工作，并成立工作专班，做好点对点的沟通安抚等善 后处置工作。 09 时 00 分，区应急管理局接到群众投诉后立即启动应急响 应，迅速到达事故现场，向淡水街道办、企业了解事故现场的应 急救援工作情况及事故发生采取的处置措施等，全力督促协同属 地和有关部门开展应急处置工作。 — 6 — 09 时 42 分，区应急管理局将初报信息同步上报区总值班室 和市应急管理局值班室。 10 时 44 分，报送续报至市应急管理局值班室。 13 时 27 分，根据淡水街道办报告补齐续报要素后再次报送 至市应急管理局值班室、区总值班室。 （二）善后处置情况 淡水街道办工作专班对家属进行了面对面的沟通和帮扶，妥 善安置家属的住宿及生活问题，组织召开善后协调会议，倾听家 属的诉求，用心用情着力解决家属的困扰和问题。3月29日，淡 水街道办组织应急管理办、人社所、信访办、司法所、派出所， 以及死者家属和鼎立公司进行协调，死者家属和鼎立公司双方同 意人民币126.8万元的补偿（包括死亡赔偿金、丧葬费、保险理 赔款等所有赔偿费用），善后处置工作快速妥善。 （三）事故应急处置情况评估结论 淡水街道属地政府和卫生健康、公安、应急管理等相关部门 在事故应急处置、救援工作中反应迅速，组织有力，现场救援处 置措施得当，事故信息接收、流转与报送迅速，无次生、衍生事 故，应急处置科学高效。 三、事故直接原因分析 事故调查组通过现场勘察、调阅监控视频和专家论证，事故 的直接原因为：员工马某敏低头玩手机离开二楼插针作业区时， — 7 — 未按照规定路线错误通过板材输送机齿轮传动部位，衣服卷入齿 轮机无法挣脱导致事故发生。 （一）安全防护装置缺失。鼎立公司第一栋厂房二楼插针作 业区板材输送机齿轮传动链条处未按规定[4]安装安全防护装置， 存在安全隐患。 （二）安全通道设置不完善。鼎立公司二楼插针作业区未设 置安全可靠的员工通道，未采取安全有效的管控措施保障员工作 业时正常通过。 （三）安全防范意识淡薄。员工马某敏安全意识淡薄，在生 产车间违规使用手机；鼎立公司安全培训不到位，对员工不遵守 规章制度行为的约束管制不严。 四、事故有关责任单位存在的主要问题 经调查，鼎立公司存在以下问题： （一）事故隐患排查治理不落实 未采取措施消除事故隐患，未对板材输送机及安全设备进行 维护保养，未及时发现并消除第一栋厂房二楼插针作业区板材输 送机齿轮传动链条处安全防护装置[5]缺失的问题，违反《安全生 产法》第三十六条[6]、第四十一条第二款[7]的规定。 [4] 《生产设备安全卫生设计总则》(GB5083-1999)第6.1.6条：以操作人员的操作位置所在平面为基准，凡高度在 2m之内的所有传送带、转轴、传送链、联轴节、带轮、齿轮、飞轮、链轮、电锯等外露危险零部件及危险部位， 都必须设置安全防护装置。 [5] 《生产设备安全卫生设计总则》(GB5083-1999)第6.1.6条：以操作人员的操作位置所在平面为基准，凡高度在 2m之内的所有传送带、转轴、传送链、联轴节、带轮、齿轮、飞轮、链轮、电锯等外露危险零部件及危险部位， 都必须设置安全防护装置。 [6] 《安全生产法》第三十六条第二款：生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保 — 8 — （二）安全生产教育培训不落实 未按规定[8]落实安全教育培训，未制定年度教育培训计划[9]， 未按要求提供现场判卷打分等培训材料，仅简单在员工签到后面 进行判定；安全教育会议内容空泛，未根据岗位性质将不同岗位 危险源、风险点及应急处置措施有针对性地向所在岗位从业人员 教育培训。违反《安全生产法》第二十八条第一款[10]的规定。 （三）安全风险管控不力 鼎立公司《安全生产管理制度》中未建立企业安全风险分级 管控制度，未开展风险点安全风险辨识评估工作，未辨识出二楼 插针作业区域为风险点，未设置安全可靠员工通道，未采取有效 措施进行管控，违反《安全生产法》第四十一条第一款[11]的规定。 证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。 [7] 《安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采 取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工 代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督 管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 [8] 《安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员 具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事 故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗 作业。 《广东省安全生产条例》第十四条：生产经营单位应当制定安全生产操作规程，并建立健全和实施下列安全生产 规章制度：（六）安全生产教育、培训和持证上岗制度。 《生产经营单位安全培训规定》第十九条：生产经营单位从业人员的安全培训工作，由生产经营单位组织实施。 生产经营单位应当坚持以考促学、以讲促学，确保全体从业人员熟练掌握岗位安全生产知识和技能……。 [9] 《安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织 制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。 《广东省安全生产条例》第十六条：生产经营单位的主要负责人应当履行下列安全生产工作职责：（二）组织制 定并实施本单位安全生产教育和培训计划。 《生产经营单位安全培训规定》第二十一条：生产经营单位应当将安全培训工作纳入本单位年度工作计划。保证 本单位安全培训工作所需资金。 [10] 《安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员 具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事 故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗 作业。 [11] 《安全生产法》第四十一条第一款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取 相应的管控措施。 — 9 — 五、地方政府及有关部门履职情况 （一）属地政府履职情况 1.履职情况。 淡水街道办具有综合协调安全生产、食品安全、治安防范等 工作及承担应急、消防、防灾减灾等工作的职责。结合重大事故 隐患专项排查整治行动、深化工贸企业有限空间作业专项治理工 作、开展精准整治工贸行业领域安全生产重大事故隐患、奋战六 十天全年保平安、重点节假日等专项行动及日常安全检查工作， 主要对街道涉危险化学品、粉尘涉爆、有限空间等企业进行检查， 督促有关企业、单位落实安全生产主体责任，完善监测设备设施， 对重大危险源实施重点管控。今年以来，淡水街道办共检查工贸 企业303家，发现隐患2175项，发现重大隐患共52项。2023年2 月15日对鼎立公司进行检查，发现9项隐患问题，企业已按要求 完成整改；2024年3月8日对鼎立公司进行检查，发现6项隐患问 题，已督促企业按要求完成整改。 2.存在的问题。 经调查，淡水街道办两年来均对鼎立公司开展安全生产检 查，2023年、2024年分别检查发现隐患问题9项和6项，均已督促 完成整改，但安全检查不够全面细致，未发现该公司事故隐患排 查治理不到位、安全教育培训不落实等问题。 （二）区住建局履职情况 — 10 — 1.履职情况。 区住建局负责建筑行业科技成果推广。该局科教股负责全区 散装水泥、建筑节能与绿色建筑的监督管理，2023年以来，组织 开展对辖区预拌混凝土企业安全生产监督检查，发现存在一般事 故隐患20项，均按要求督促整改到位。组织开展监管行业企业进 行《安全生产法》《广东省安全生产条例》《广东省道路货物运 输超限超载治理办法》等培训，覆盖2937人次参与学习，督促指 导企业开展17宗次应急演练活动。 2.存在问题。 区住建局负责新型墙体材料企业发展应用的监督管理[12]，未 按照业务相近原则[13]，将需要在住建部门办理的新型墙体材料认 定（备案）的企业主动纳入服务指导。 六、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）有关政府部门人员处理意见（2人） 1.建议由淡水街道办对网格员罗某良进行提醒谈话。 [12] 《广东省散装水泥和新型墙体材料发展应用管理规定》第二条：本规定所称散装水泥和新型墙体材料发展应 用，是指采用散装水泥作为主要原材料生产预拌混凝土、预拌砂浆、混凝土预制构件，应用预拌混凝土、预拌砂 浆、混凝土预制构件以及采用非粘土为主要原材料生产新型墙体材料，应用新型墙体材料等相关活动。 《广东省散装水泥和新型墙体材料发展应用管理规定》第三条：县级以上人民政府住房城乡建设主管部门负责本 行政区域内散装水泥和新型墙体材料发展应用的监督管理。 [13] 《安全生产法》第三条第三款：安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须 管安全，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任，建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行 业自律和社会监督的机制。 《安全生产法》第十条第二款：国务院交通运输、住房和城乡建设、水利、民航等有关部门依照本法和其他有关 法律、行政法规的规定，在各自的职责范围内对有关行业、领域的安全生产工作实施监督管理；县级以上地方各 级人民政府有关部门依照本法和其他有关法律、法规的规定，在各自的职责范围内对有关行业、领域的安全生产 工作实施监督管理。对新兴行业、领域的安全生产监督管理职责不明确的，由县级以上地方各级人民政府按照业 务相近的原则确定监督管理部门。 — 11 — 2.建议由区住建局对科技教育股副股长樊某贤进行提醒谈 话。 （二）建议给予行政处罚单位和个人 1.惠州市鼎立轻质砖有限公司对事故发生负有责任，建议由 区应急管理部门依照《安全生产法》第一百一十四条第一款第 （一）项[14]的规定对其进行行政处罚。 2.陈某发，惠州市鼎立轻质砖有限公司主要负责人，未依法 履行主要负责人的安全生产工作职责，未落实安全风险分级管控 和隐患排查治理双重预防工作机制，未对板材输送机及安全设备 进行维护保养，未及时发现并消除第一栋厂房二楼插针作业区板 材输送机齿轮传动链条处安全防护装置[15]缺失的问题，对事故发 生负有责任。建议由区应急管理部门依照《安全生产法》第九十 五条第一项[16]的规定对其进行行政处罚。 七、事故主要教训 （一）员工安全意识淡薄，教育培训流于形式 企业规章制度中规定员工上班期间不得使用手机，但马某敏 晚班时间段违反规定在车间使用手机，注意力不集中，未充分注 [14] 《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依 法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一 百万元以下的罚款。 [15] 《生产设备安全卫生设计总则》(GB5083-1999)第6.1.6条：以操作人员的操作位置所在平面为基准，凡高度在 2m之内的所有传送带、转轴、传送链、联轴节、带轮、齿轮、飞轮、链轮、电锯等外露危险零部件及危险部位， 都必须设置安全防护装置。 [16] 《安全生产法》第九十五条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致 发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四 十的罚款； — 12 — 意周围危险因素，通过板材输送机齿轮传动链条处导致事故发 生。企业未制定年度教育培训计划，2023年、2024年分别于3月 各开展1次培训，马某敏仅参加过该公司2024年3月开展的1次培 训，企业安全培训教育不严不实，安全教育会议内容空泛。 （二）安全管理不到位，事故防范措施不全 事发地点企业第一栋厂房二楼插针区板材输送机齿轮传动 链条处缺少安全防护装置，未按相关标准规范设置安全防护措 施，企业开展隐患自查自纠不彻底、不到位，安全防范措施不足， 未真正落实“人防、物防、技防”要求。事发当晚，企业虽有安排 安全管理人员在岗值班巡查，但是未能及时发现员工违规使用手 机的行为，企业安全管理存在漏洞。 八、事故整改和防范措施 （一）提高政治站位，切实落实安全监管责任 各镇（街道）、区有关部门要深入学习贯彻习近平总书记关 于安全生产的重要论述和指示批示精神，提高思想认识，严格落 实“三方责任”，以“时时放心不下”的责任感转化为“事事心中 有底”的行动力，加强本地区、本行业领域安全风险研判和隐患 排查治理，抓紧抓实做好本地区、本行业各类企业安全监管工作， 全力维护全区安全生产形势稳定。 （二）深刻吸取事故教训，严格落实企业主体责任 鼎立公司等新型墙体材料企业要切实加强企业从业人员安 — 13 — 全教育培训，建立健全全员安全生产责任制；要完善安全风险分 级管控和隐患排查治理双重预防机制，加强企业安全生产风险辨 识并针对性落实安全管控措施，同时要加强隐患问题自查整改， 落实销号闭环管理；要完善企业规章制度和岗位操作规程，结合 岗位实际开展典型事故案例的警示教育，切实提升从业人员安全 意识，使企业从业人员熟悉岗位风险点危险源，同时要完善应急 预案和加强应急演练，提升从业人员应急处置能力和水平。 （三）主动履职担当作为，认真落实“三管三必须” 住建部门要树牢“三管三必须”责任意识，将新型墙体材料 认定（备案）事项按照业务相近的原则，主动靠前服务指导相关 企业，加强监管，强化安全风险防控。同时，针对此起事故教训， 举一反三，做到“宁可往前一步有交叉，不可后退一步留盲区”。 （四）加强安全宣传教育，提升全民安全防范意识 各镇（街道）、区有关部门要结合安全生产月、安全宣传咨 询日、消防宣传月等活动，大力开展安全宣传教育“七进”活动。 要利用网络公众号、户外电子屏、新闻媒体报道等途径加强安全 生产普法，广泛开展安全公益宣传和应急科普宣传，大力普及安 全生产知识，同时加大安全生产违法违规行为曝光力度，以案说 法、以案示警，切实提升社会公众安全防范意识。