惠阳永湖“9·30“一般道路交通事故调查报告
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惠阳永湖“9·30”一般道路交通事故 调查报告 — 1 — 2023 年 9 月30 日 20时 29 分，位于永湖镇惠澳大道辅道由 永湖往淡水方向发生一起交通事故，造成 1 人死亡，直接经济损 失 37.7 万元。 经公安机关认定，涉事车辆粤 BMQ136 重型半挂牵引车在 事故发生时行驶速度超过规定时速 50%以上，根据《中华人民共 和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国 务院令第 493号 ）等有关法律法规的规定，按照《广东省生产经 营性道路交通责任事故调查处理工作指引》（粤安监〔2017〕155 号）第五条第一款的要求，惠阳区人民政府于2023 年 11 月13 日依法成立了惠阳永湖“9·30”一般道路交通事故调查组（简 称“事故调查组”），事故调查组由区应急管理局牵头，区公安 分局、区交通运输局、区人社局、区总工会以及永湖镇人民政府 派员组成。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，紧紧围绕“人、车、路、管理”等 关键要素，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定等方 式方法，查明了事故发生的经过、直接原因、人员伤亡以及事 故直接经济损失等情况，认定了事故性质，分清了事故责任,提 出了对有关责任人员和涉事单位的处理建议，分析了事故暴露出 的突出问题和教训,提出了加强和改进工作的措施建议。 经调查认定，惠阳永湖“9·30”道路交通事故是一起因驾 驶员违章超速驾驶引起的一般安全生产责任事故。 — 2 — 一、事故基本情况 （一）事故有关车辆情况 1.粤 BMQ136 重型半挂牵引车 车辆品牌型号：豪沃牌 ZZ4257W324HF1B，发动机号码： 3121J069591，车辆识别代号：LZZ1CLWBXMA913807；该车由 中国人民财产保险股份有限公司承保，强制保险单号： PDZA202344030000821550，车辆所有人：深圳市旭泰绿建工程 有限公司。该车持有《道路运输证》，证号：粤交运管深字 440300746500 号，发证日期：2022 年8 月28 日，使用性质：货 运。 2.粤 LR013 重型自卸半挂车 车辆品牌型号：迪尔帕斯牌 DRP9400ZHX，车辆识别代号： LA99FRZ3XM2DRP018，车辆所有人：惠州市鑫超顺汽车运输 有限公司。该车持有《道路运输证》，证号：粤交运管惠字 441300032941 号，经营范围：道路普通货物运输，有效期至 2026 年 3 月 8 日。 （二）事故有关车辆驾驶人、其他人员情况 1.粤 BMQ136 重型半挂牵引车驾驶人情况 驾驶人情况：李某，男，汉族，40 岁，籍贯：河南省鲁山 县，持有有效的机动车驾驶证，准驾车型：A2，驾驶证状态： 正常；有效期为长期。持有道路运输从业人员从业资格证，从业 资格类别：经营性道路旅客运输驾驶员，经营性道路货物运输驾 — 3 — 驶员，道路危险货物运输驾驶员，道路危险货物运输押运人员， 有效期至 2027 年 4 月25 日。 经查实，李某驾驶粤 BMQ136重型半挂牵引车牵引粤 LR013 挂重型自卸半挂车从深圳出发前往惠州市惠东县拉货，空车返回 深圳，返回时途径惠澳大道辅道。车辆无超载行为，驾驶员李某 血液检验结果显示未检出乙醇成分。 2.行人有关情况 杨某林，男，75 岁，惠州惠阳人，事发时推自行车在永湖 镇惠澳大道辅道路段行走。 （三）涉事公司情况 1.深圳市旭泰绿建工程有限公司（下称“旭泰绿建公司”）， 营业执照统一社会信用代码：91441602MA553EXPXQ；成立日 期：2020 年 8 月 4 日，法定代表人：范某，住所：深圳市坪山 区坑梓街道金沙社区人民中路 33 号震雄工业园（深圳）有限公 司 B 区 13-B101-3。经营范围：普通货运，货物专用运输（罐式）。 旭泰绿建公司于2021年12月1日取得由深圳市交通运输局颁发 的《道路运输经营许可证》（证号：粤交运管许可深字 440300612425 号），有效期至 2025 年11 月 30日。旭泰绿建公 司名下有在营运重型半挂牵引车 20辆（含肇事车辆粤 BMQ136 重型半挂牵引车）。 2.深圳市德行智能科技有限公司，营业执照统一社会信用代 码：914403003350737385；成立日期：2015 年 3 月23 日，法定 — 4 — 代表人：李某，住所：深圳市南山区粤海街道科技园社区长园新 材料港 B 栋长园新材料港2 栋 2 楼。 旭泰绿建公司与深圳市新亿程智能科技有限公司签订了道 路运输车辆智能视频监控第三方监管服务协议，由深圳市德行智 能科技有限公司作为第三方监控服务单位（深圳市新亿程智能科 技有限公司与深圳市德行智能科技有限公司实际控制人为同一 人）。服务期为 2023 年 4 月1 日起至 2024 年3 月 31 日止。 （四）事故车辆检验鉴定情况 区公安交警大队委托鉴定机构对粤 BMQ136 号牌重型半挂 牵引车牵引粤 LR013 挂号牌重型自卸半挂车的安全技术状况进 行检验鉴定，鉴定意见为粤 BMQ136 号牌重型半挂牵引车牵引 粤 LR013 挂号牌重型自卸半挂车的转向系、制动系、照明信号 装置未检见安全隐患；行驶系存在安全隐患。 （五）事故发生经过 2023 年 9 月 30 日 18 时左右，旭泰绿建公司驾驶员李某驾 驶粤 BMQ136重型半挂牵引车牵引粤 LR013挂重型自卸半挂车， 从深圳出发前往惠州市惠东县拉货，由于到达时间比较晚，载货 单位已下班，约 19时 40 分左右空车返回深圳，从惠东县到达惠 阳区永湖镇后，进入惠澳大道辅道往淡水方向行驶，20 时 29 分 许行驶至事故路段时，因相对方向有小车开远光灯行驶，李某驾 驶车辆由远光灯变为近光灯，相对方向的小车也变换为近光灯， 当两车会车时，李某将近光灯转换为远光灯，突然发现车右前方 — 5 — 有一人推着自行车行走，由于距离太近来不及采取措施而与行人 发生碰撞，导致事故发生造成行人死亡。 （六）尸检情况 经委托广东省惠州市惠阳区公安司法鉴定中心对杨某林死 因进行鉴定，根据出具的惠公安（司）鉴（法尸检）字﹝2023﹞ 101 号鉴定意见，死者杨某林的死亡原因符合交通意外致颅脑损 伤死亡。 （七）路面情况 惠阳区永湖镇惠澳大道辅道路段为普通道路，现场无影响视 线或行驶的障碍物，有道路交通标线，无中央隔离设施，有路侧 防护设施，水泥路面，路面完好，路表干燥，无夜间路灯照明， 路段设有 40km/h 限速标志和全天禁止大型货车驶入标志。 （八）天气情况 根据惠州市惠阳区气象台提供的当天气象情况，事故发生地 当天天气情况为平均风速 1.3m/s,平均气温 30.3℃，雨量 0mm。 （九）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况，事故造成1 人死亡，死者情况如下：杨某 林，男，75岁，广东省惠州市惠阳区人。 2.直接经济损失情况：根据《企业职工伤亡事故经济损失统 计标准》等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失约 37.7 万元。 （十）公安交警部门勤务情况 — 6 — 事故发生路段惠阳区永湖镇惠澳大道辅道路段为区公安分 局永湖中队的管辖路段，未发现执勤民警脱岗及拖延出警的情 况。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故应急处置情况 2023 年 9 月30 日 20时 30 分，肇事司机报警，警情到达惠 州市公安局，20 时 32 分警情分流至永湖中队，20 时 42 分永湖 中队、交警大队事故中队先后到达事故现场，20 时 52分 120 到 达事故现场，22时 15 分伤者由医护人员抢救无效死亡，事故转 为交通肇事案，现场处置完毕。 （二）善后处置情况 善后处置情况，惠阳区公安分局交警大队积极做好事故善后 处理工作，事故双方已经和解，赔偿到位，死者遗体已于11 月 15 日火化，善后处置措施得当，平稳有序。 （三）应急处置评估情况 事故发生后，110、120 及时启动应急响应，迅速组织公安 交警、医疗等部门赶赴现场开展应急处置，现场救援处置措施得 当，应急处置工作响应及时、程序合法、组织有力、善后到位、 未发生次生事故和衍生事故，应急处置科学有效。 三、事故原因 根据道路交通事故现场照片、现场勘查、尸体检验报告、酒 精检验报告、鉴定及调查取证分析,事故的直接原因是驾驶员李 — 7 — 某违规驶入全天禁止大型货车驶入的道路并超速行驶，具体分析 如下： 惠澳大道辅道路段限速 40km/h 且全天禁止大型货车驶入， 驾驶员李某驾驶存在安全隐患的粤 BMQ136 号牌重型半挂牵引 车牵引粤 LR013 挂号牌重型自卸半挂车，违规驶入该道路并超 速行驶(经鉴定时速 74km/h),未按照操作规范安全驾驶,对应当 发现的危险情况没有及时发现，导致事故的发生。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位 1.旭泰绿建公司 旭泰绿建公司未按规定 [1] 履行安全生产主体责任，对事故发 生负有责任。 （1）隐患排查不到位，对从业人员进行安全生产教育和培 训涉嫌造假。经鉴定机构鉴定粤 BMQ136 牌重型半挂牵引车行 驶系存在安全隐患，该公司在日常排查和对车辆的保养过程中未 及时发现并消除隐患，隐患排查不到位 [2] ；同时该公司提供的台 账显示 23年 10 月1 日肇事司机已经离职，但10 月 23日提供培 训会议上仍有其签名，涉嫌造假 [3] 。 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第四条：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加 强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建 设，提高安全生产水平，确保安全生产。 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险 分级采取相应的管控措施。 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故 隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员 通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表 大会报告。…… [3] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款：生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实 — 8 — （2）车辆动态监控落实不到位。该公司的车辆动态监控外 包给第三方深圳市德行智能科技有限公司，该公司未及时发现司 机的超速行为并进行提醒，动态监控落实不到位。 （3）应急预案编制不符合规定，提供的预案缺少事故风险 辨识、评估和应急资源调查报告 [4] 。 2.深圳市德行智能科技有限公司 深圳市德行智能科技有限公司作为第三方监控服务单位，其 提供的《监控人员管理制度》中明确要对车辆超速等行为进行监 控并通报给该公司，经查，深圳市德行智能科技有限公司提供的 监控台账中显示该车辆 9 月 23 日在叶挺大道存在超速行为（时 速 85km/h）未进行通报 [5] ，且提供的台账显示该公司9 月从未就 旭泰绿建所属车辆的超速行为进行提醒，动态监控流于形式。 （二）有关监管部门 1.惠阳区公安交警大队 惠阳区公安交警大队负责全区的道路交通安全管理，维护交 通秩序和公安治安秩序，开展交通安全宣传教育等工作，下辖八 个中队，事故路段属永湖中队管辖，2023 年，公安交警大队围 记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。 [4] 《生产安全事故应急预案管理办法》第十条：编制应急预案前，编制单位应当进行事故风险辨识、评估和应 急资源调查。 事故风险辨识、评估，是指针对不同事故种类及特点，识别存在的危险危害因素，分析事故可能产生的直接后果 以及次生、衍生后果，评估各种后果的危害程度和影响范围，提出防范和控制事故风险措施的过程。 应急资源调查，是指全面调查本地区、本单位第一时间可以调用的应急资源状况和合作区域内可以请求援助的应 急资源状况，并结合事故风险辨识评估结论制定应急措施的过程。 [5] 《道路运输车辆动态监督管理办法》第二十五条：监控人员应当实时分析、处理车辆行驶动态信息，及时提 醒驾驶员纠正超速行驶、疲劳驾驶等违法行为，并记录存档至动态监控台账；对经提醒仍然继续违法驾驶的驾驶 员，应当及时向企业安全管理机构报告，安全管理机构应当立即采取措施制止；对拒不执行制止措施仍然继续违 法驾驶的，道路运输企业应当及时报告公安机关交通管理部门，并在事后解聘驾驶员。…… — 9 — 绕社会综合治理要求，强力推进东江系列精准清查、夏季治安打 击整治“百日行动”、冬季行动等一系列行动，大力开展路面专 项整治，2023 年以来，共查处各类交通违法行为 182612宗，其 中国省道大客车、大货车超速行驶、疲劳驾驶 150宗，系统防范 化解道路交通风险，以“减量控大”为抓手，聚焦源头管控，强 化路面整治，实现“两个下降，一个上升，一个不发生”工作目 标。永湖中队在交警大队的领导下，按计划对事故路段进行巡逻 检查，2023 年以来对惠大辅道路段开展整治行动 480余次，共 出动警力 900余人次，查处各类交通违法违规行为 1600 余宗， 事故当天由副中队长陶某强带队开展巡逻，经调查，惠阳区公安 交警大队及永湖中队能够履行法定职责。 2.深圳市交通运输局坪山管理局 2022 年以来深圳市交通运输局坪山管理局依法对旭泰绿建 公司开展执法检查 3 次，其中 2022 年 8 月29 日发现7 项问题， 于 10 月27 日复查整改完毕；2023 年11 月 7 日发现3 项问题， 于 12 月 15 日复查整改完毕；2024 年 1 月 4 日发现 1 项违法行 为，已立案查处，深圳市交通运输局坪山管理局日常工作中能够 落实对旭泰绿建公司监管，按照法定职责开展执法检查，深圳市 交通运输局坪山管理局依法履行了监督职责。 五、有关处理建议 （一）司法机关已采取措施人员（1 人） 粤 BMQ136 牌重型半挂牵引车驾驶员李某已于 11 月 17 日 — 10 — 被刑事拘留，羁押于惠阳区看守所，11 月 24日变更为取保候审。 （二）行政处罚建议 1.旭泰绿建公司未按规定履行安全生产主体责任，对事故发 生负有责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生 产法》第一百一十四条的规定 [6] 对旭泰绿建公司进行行政处罚。 2.范某，旭泰绿建公司法定代表人、主要负责人，履行安全 生产法规定主要负责人职责不到位 [7] ，对事故发生负有责任，建 议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五 条规定对其进行行政处罚 [8] 。 （三）其他建议 1.建议旭泰绿建公司根据企业内部相关规定对安全管理人 员谭某辉、贺某，车队长谭某银，监控员陈某华作出处理。 2.建议由深圳市交通运输局坪山管理局对深圳市德行智能 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其 依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款； （二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款； （三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款； （四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。 发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下 对负有责任的生产经营单位处以罚款。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职 责: （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设； （二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程； （三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； （四）保证本单位安全生产投入的有效实施； （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作， 及时消除生产安全事故隐患； （六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案； （七）及时、如实报告生产安全事故。 [8] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职 责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；…… — 11 — 科技有限公司的违法行为进行调查处理。 六、事故主要教训 （一）货车驾驶员安全意识淡薄。 粤 BMQ136 牌重型半挂牵引车驾驶员李某未遵守安全驾驶 相关规定，在禁止货车驶入的路段超速行驶，未及时发现前方行 人导致事故发生。 （二）企业主体责任落实不到位。 旭泰绿建公司安全生产管理制度不健全，对车辆行驶监控流 于形式，隐患排查治理不到位，应急预案编制不符合规定，对员 工培训教育涉嫌造假。 七、事故防范措施 该起事故是一起由于驾驶人超速行驶、违章行驶导致发生的 事故，暴露的教训极为典型，为认真吸取教训，举一反三，采取 措施，加强道路交通安全管理工作，防止发生同类事故和问题， 事故调查组结合本次事故暴露出来的问题，提出事故防范措施建 议如下： （一）强化主体责任，建立健全安全生产责任制度体系。 旭泰绿建公司要落实安全生产主体责任，严格遵守道路交通 安全相关法律法规，强化名下车辆驾驶员安全生产教育培训，加 大车辆日常维护和隐患排查治理，完善企业安全生产应急预案， 督促第三方监控公司加强对车辆的动态监控，与第三方公司共同 做好车辆的监控，深圳市德行智能科技有限公司要严格落实动态 — 12 — 监控制度，及时警示提醒违法行为，防止运输车辆失管漏管，切 实压实企业安全生产主体责任。 （二）强化监管责任，开展道路交通运输企业隐患排查整治。 坪山区交通运输部门，惠阳区各镇街、交通运输部门、公安 交警部门要深刻汲取事故教训，举一反三，针对事故暴露出的超 速等违规驾驶问题，剖析问题根源，综合运用明查暗访、通报约 谈等制度措施，加强对道路运输企业安全监管，督促道路货运企 业严格落实安全生产责任制，强化对名下车辆的安全管理。 （三）强化路面执法，严厉打击各类交通违法行为。 区公安交警部门、交通运输部门要深化系统防范化解道路交 通安全风险工作行动，进一步加强路面巡逻管控，加大对重点时 段、重点路段的管控力度，严厉打击“三超一疲劳”和货物运输 等重点车辆严重交通违法行为，依靠强力手段整治道路交通违法 行为，遏制类似事故发生，营造安全、有序、畅通的道路交通环 境。 （四）强化安全意识，大力开展交通安全的宣传教育和事故 警示。 坪山区交通运输、惠阳区各镇街、公安交警、交通运输部门 要高度重视此次事故暴露的教训，进一步加强道路交通安全的宣 传教育，通过剖析道路交通事故典型案例向社会展示严重交通违 法行为造成的严重后果等形象生动的方式，大力提升道路运输企 业安全管理和公众的交通安全文明守法意识，努力营造良好的道 — 13 — 路交通安全环境；区交通运输部门要向运输企业通报该起事故， 要求区运输企业进行一次安全培训，让企业吸取事故教训，提高 安全生产意识，杜绝违章违规驾驶行为。