惠阳淡水光耀城“7·26”一般高处坠落事故调查报告
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惠阳淡水光耀城“7·26”一般高处坠落 事故调查报告 — 1 — 2023 年 7 月 26 日 8 时 21 分许，惠阳区淡水街道光耀城小 区众望花园三期六栋 15 楼楼顶进行阳光雨棚安装时发生一起高 处坠落亡人事故，致 1 人死亡，直接经济损失104.9 万元。 事故发生后，原区委书记翟伟锋，现区委书记谭星海第一时 间作出指示批示，要求妥善处理善后工作，迅速成立事故调查组， 查明事故原因，依法严肃追究责任，从严处理相关责任人。区委 常委、常务副区长王家荣要求各相关单位积极开展救援，做好现 场处置和善后工作，防范次生衍生事故。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等规定，2023 年 7 月 27 日区人民政府成立了由区安委 办主任、区应急管理局局长叶海波任组长，淡水街道办，区人社 局、区公安分局、区应急管理局、区住建局、区城管执法局、区 总工会等单位有关同志参加的惠阳淡水光耀城“7·26”高处坠 落亡人事故调查小组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严 谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、 查阅资料、调查取证、技术鉴定等方式，查明了事故发生的经过、 原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的 性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时， 针对事故原因及暴露出来的问题，提出了事故防范措施建议。具 体情况如下： 经事故调查组认定，惠阳淡水光耀城“7·26”高处坠落事 故是一起因员工违规作业导致的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 — 2 — （一）事故相关单位概况 1.惠州市万佳建筑设计工程有限公司（以下简称“万佳公 司”)。万佳公司依法取得由惠州市惠阳区市场监督管理局颁发 的《营业执照》，法定代表人：夏某良，成立日期：2022 年 6 月 7 日，统一社会信用代码：91441381MABPY5W96Y，类型： 有限责任公司，注册资本：500 万人民币，住所：惠州市惠阳区 新圩镇长排二街 9 号。经营范围：工程管理服务；工业工程设计 服务；园林绿化工程施工；专业设计服务；住宅水电安装维护服 务；五金产品批发等。 2.惠州市惠阳区光耀城小区业主委员会（以下简称“光耀城 业主委员会”)。该业主委员会成立于 2019 年，2023 年 1 月换 届交接，现有业主委员会成员 11 人，主任甘某明。 3.碧桂园生活服务集团股份有限公司惠阳区分公司（以下简 称“碧桂园物业”)，系惠州市惠阳区光耀城小区物业服务公司， 项目经理成某平。 （二）现场勘察情况及工程合同签订情况 光耀城小区众望花园三期六栋为 15 层钢筋混凝土结构，发 生坠落事故施工点位于该楼楼顶天台天井位置，天井围挡墙体高 1.34 米，长 4.56 米，宽 2.6 米，中间部分（事故现场图一蓝色部 分）距离一楼地面垂直高度45 米。 2023 年 6 月12 日，因众望花园三期业主认为该天井存在安 全隐患，光耀城业主委员会决定在天井上安装阳光雨棚，光耀城 业主委员会作为发包人，万佳公司作为承包人，碧桂园物业为协 — 3 — 助方，签署《光耀城项目工程合同》，选聘万佳公司对光耀城五 至九栋屋顶天井安装阳光雨棚。施工方案是在天井覆盖不锈钢龙 骨架及 2*6 块夹胶钢化玻璃（长1.3 米、宽74 厘米、厚6mm）。 图１ 事故现场图 （三）事故发生经过 2023 年 7 月26 日，万佳公司安排两名员工韩某运、刘某信 前往光耀城小区众望花园三期六栋 15 楼楼顶安装阳光雨棚，上 午 7 时 20 分左右两人开始作业，至事故发生时不锈钢龙骨架已 经安装完毕，正在安装夹胶钢化玻璃，刘某信在楼顶进行辅助作 业，韩某运在无安全防护设备的情况下站在天井龙骨架（事故现 — 4 — 场图一蓝色部分）上进行玻璃安装作业，上午 8 时 21 分左右，在 安装北侧由西向东第 4 块玻璃时（事故现场图二红色部分），左脚 被龙骨架上固定玻璃用泡漠胶条黏住，在挣脱过程中踩空后仰从 天井雨棚处坠落井底一楼地面，120 救护车到达后,经抢救无效 死亡。 图２ 事故现场图 依据 GB/T3608-2008《高处作业分级》第 3.1 条规定：“在 距坠落高度基准面 2m 或 2m 以上有可能坠落的高处进行的作业 属高处作业”，该天井中间龙骨架距离地面高度为 45 米，工人 韩某运在龙骨架上作业，属于高处作业。在全国特种作业操作证 及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台，未查询到韩 某运相关信息。 根据《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）3.0.5 “高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安 全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、 用具”。现场勘察显示韩某运在作业过程中未佩戴安全帽和安全 绳。 — 5 — （四）事故造成人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡，姓名：韩某运，男，汉族。事故调查组 依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986） 统计，核定事故造成直接经济损失约为 104.9 万元。 （五）天气情况 7 月 26 日天气情况，平均气温 32.2 摄氏度，平均风力 1.5m/s，雨量 0 毫米，事故当天天气情况对事故发生无影响。 二、事故救援及应急处置情况 8 时 33 分，区公安分局接警称在惠阳区北环路光耀城 6 栋， 有工人在作业时高处坠落，疑似已经死亡； 8 时 54 分，上塘派出所处警到达现场处置； 9 时 12 分，淡水街道办将事件报送区应急管理局值班室； 9 时 13 分，区应急管理局值班室致电区总值电话报告光耀 城高空坠落事件； 9 时 22 分，120 到场后测量心电图，已确认坠楼者死亡； 10 时00 分，区应急管理局值班室向市应急管理局报告光耀 城高空坠落事件。 事故发生后，区政府、淡水街道办立即启动突发事件应急预 案，淡水街道办、区应急管理局、区住建局、上塘派出所、120 等救援力量赶赴现场处置，应急处置工作人员到达现场后开展做 好封闭现场、舆情管控、评估上报及现场核实工作，参与救援各 方应急处置工作反应迅速，组织有力，措施得当，无次生、衍生 事故，应急处置科学高效。 — 6 — 三、事故直接原因分析 事故调查组通过现场勘察、讯问相关人员和专家论证，认定 事故的直接原因是施工人员未取得高处作业证、违规作业导致事 故发生。 （一）违章冒险作业 韩某运安全意识淡薄，未取得高处作业资质擅自进行高处作 业，不具备高处作业资格，擅自从事高处作业 [1] ，违章冒险站在 可能发生坠落的天井龙骨架上作业，未按规定佩戴劳动防护用品 （安全帽、安全绳） [2] 。 （二）操作不当导致坠落 天井龙骨架未安装玻璃部分存在坠落风险，韩某运在该部分 进行玻璃安装作业时不慎被密封胶条黏住左脚，在未采取有效保 护措施的情况自行处理，操作不当不慎坠落 [3] 。 四、有关单位存在的主要问题 （一）事故相关单位 一是万佳公司未履行安全主体责任，违反《中华人民共和国 安全生产法》第四条的规定 [4] ，违规使用没有资质的从业人员从 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第三十条：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安 全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。特种作业人员的范围由国务院应急管理部门会同国务院有关部门确 定。 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本 单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第 3.0.5 条：高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应 的高处作业安全防护用品，并应按照规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第五十九条：从业人员发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场 安全生产管理人员或者本单位负责人报告；接到报告的人员应当及时予以处理。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法 规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、 人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排 查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 — 7 — 事高处作业 [5] ，未对作业工人进行高处作业的安全教育培训；未 认真监督、教育从业人员在高处作业过程中正确佩戴和使用劳动 防护用品 [6] ，开展高处作业时无专人监护；未认真督促、检查本 单位的安全生产工作，未采取技术、管理措施消除工人违章冒险 作业的生产安全事故隐患。 二是光耀城业主委员会作为发包方，违反《中华人民共和国 安全生产法》第四十九条的规定 [7] ，未核实施工单位作业人员资 质，将高处作业发包给不具备相应资质的单位和个人，未能及时 发现高处作业人员不具备相应资质违规冒险作业并督促整改，对 施工单位的安全生产工作统一协调、管理不到位。 三是碧桂园物业违反《中华人民共和国安全生产法》第四十 九条的规定 [8] ，未对小区内施工作业的安全生产工作进行统一协 调、管理，未对高处作业进行风险辨识并采取有效措施消除安全 隐患，开展安全巡查检查不到位，未能及时发现施工作业人员的 违规冒险作业行为并督促整改。 （二）区住建局 区住建局高度重视安全生产各项安全工作，2023 年以来， [5] 《中华人民共和国安全生产法》第三十条：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安 全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。特种作业人员的范围由国务院应急管理部门会同国务院有关部门确 定。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准 的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租 给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。…… [8] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租 给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。 生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产 管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的 安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。…… — 8 — 开展宣传培训工作，下发通知及提示 63 则，督促物业服务行业 落实安全主体责任；3 月3 日，联合区消防救援大队召开安全生 产暨消防安全工作培训会议；4 月 1 日，抽查了碧桂园物业安全 生产及消防安全工作情况，未发现安全隐患；4 月 25 日，开展 惠阳区物业管理区域有限空间应急救援演练；5 月1 日，对碧桂 园物业开展“五一”期间安全防范及火灾防控自查自纠工作；5 月 19 日，对碧桂园物业开展“2023 年惠阳区住建局打通生命通 道回头看”自查自纠工作；6 月8 日，对碧桂园物业开展“惠阳 区物业管理区域房屋使用安全隐患”工作，经排查发现部分外墙 瓷砖脱落正在维修中；6 月 13 日，开展物业服务行业安全生产 及消防安全培训，但区住建局物业管理所对物业小区的安全监管 工作仍存在薄弱环节，未及时发现碧桂园物业在安全生产工作中 的违规行为，对万佳公司安全管理问题失察。 （三）淡水街道办 淡水街道高度重视安全生产各项安全工作，2023 年 5 月 27 日，淡水街道在彩虹城北区物业小区开展以学习宣传贯彻党的二 十大精神、全民反诈、安全生产、扫黄打非、禁毒宣传、法治宣 传教育、弘扬志愿服务精神为主题的“百姓欢乐舞台”宣传活动； 6 月 1 日，淡水街道在别样城物业小区开展安全生产、消防安全、 全民反诈、禁毒宣传活动；6 月 20 日，淡水街道在保利阳光城 开展消防安全演习活动；6 月 29 日，淡水街道联合坝尾社区、 天安物业开展消防安全应急演练；7 月 14 日，淡水街道联合大 埔社区、惠州广安电梯在山语华府物业小区开展电梯应急救援演 — 9 — 练，进一步加强山语华府物业针对电梯应急处置能力；7 月 19 日，淡水街道开展假期安全宣传讲座；淡水街道城市管理办对物 业小区监管职责不清，安全监管工作存在漏洞，未及时发现碧桂 园物业在安全生产工作中的违规行为。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认 定和追究提出如下意见： （一）建议免予追究刑事责任人员（1 人） 韩某运，安全意识淡薄，无高处作业特种作业人员资质，违 章冒险作业，未按规定佩戴劳动防护用品，对事故的发生负有直 接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其刑事责任。 （二）建议移送司法机关处理的人员（1 人） 夏某良，作为万佳公司法定代表人、总经理、主要负责人， 未履行安全生产法规定的主要负责人安全生产职责，对事故负有 责任，建议司法机关立案调查。 （三）建议给予行政处罚单位（2 个） 1.万佳公司未对工人进行高处作业的安全教育培训 [9] ；未认 真督促、检查本单位的安全生产工作，未采取技术、管理措施消 除工人违章冒险作业的生产安全事故隐患 [10] ；未认真监督、教育 [9] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 [10] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排 查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职 工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负 有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 — 10 — 从业人员在高处作业过程中正确佩戴和使用劳动防护用品 [11] ，对 事故发生负有责任。建议由区应急管理局依照《中华人民共和国 安全生产法》第一百一十四条的规定对其进行行政处罚 [12] 。 2.碧桂园物业未对小区内施工作业的安全生产工作进行统 一协调、管理 [13] ，开展安全巡查检查不到位，未能及时发现施工 作业人员的违规冒险作业行为并督促整改。建议由区住建局依照 《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条的规定对其进行行 政处罚 [14] 。 （四）建议给予行政处罚人员（2 人） 1.夏某良，未履行安全生产法规定主要负责人职责 [15] ，对事 故发生负有责任，建议由区应急管理局依照《中华人民共和国安 [11] 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准 的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 [12] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其 依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；…… [13] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条： …… 生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产 管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的 安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。 …… [14] 《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条： …… 生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的 安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下 的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。 …… [15] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职 责: （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设； （二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程； （三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； （四）保证本单位安全生产投入的有效实施； （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作， 及时消除生产安全事故隐患； （六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案； （七）及时、如实报告生产安全事故。 — 11 — 全生产法》第九十五条的规定对其进行行政处罚 [16] 。 2.成某平，未组织对小区内施工作业的安全生产工作进行统 一协调、管理，建议由区住建局依照《中华人民共和国安全生产 法》第一百零三条的规定对其进行行政处罚 [17] 。 （五）其它处理建议 1.建议责成淡水街道办、区住建局向区委区政府做出深刻检 查。 2.建议由区住建局按照相关规定对光耀城业主委员会违规 行为进行处理。 六、事故主要教训 （一）违规冒险作业，安全意识淡薄 韩某运安全意识淡薄，无高处作业特种作业人员资质，违章 冒险作业，未按规定佩戴劳动防护用品，意外坠落导致事故发生。 （二）企业主体责任落实不到位 万佳公司落实企业主体责任不到位，未对作业工人进行高处 作业的安全教育培训；未认真督促、检查本单位的安全生产工作， 未采取技术、管理措施消除工人违章冒险作业的生产安全事故隐 患；未认真监督、教育从业人员在高处作业过程中正确佩戴和使 [16] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职 责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；…… [17] 《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条： …… 生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的 安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下 的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。 …… — 12 — 用劳动防护用品，开展高处作业时无专人监护。光耀城业主委员 会作为甲方对施工单位的安全生产工作统一协调、管理不到位， 安全检查未能及时发现问题并督促整改，未对安装作业安全进行 统一管理。碧桂园物业开展安全巡查检查不到位，未能及时发现 问题并督促整改。 （三）落实属地、行业监管不到位 淡水街道城市管理办对物业小区监管职责不清，安全监管工 作存在漏洞，未及时发现碧桂园物业在安全生产工作中的违规行 为。区住建局未及时发现碧桂园物业在安全生产工作中的违规行 为，对万佳公司安全管理问题失察。 七、事故防范措施和整改建议 （一）坚持人民至上、生命至上，坚决树牢安全发展理念 各镇街、各相关部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生 产和消防安全的重要指示批示和重要论述精神，始终坚持安全第 一、预防为主，牢固树立安全发展理念，坚决扛起“促一方发展、 保一方平安”的政治责任，压实压紧地方党政领导责任、部门监管 责任、企业主体责任和现场人员工作责任。要严格落实“党政同 责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”责任机制，细化制定并严 格落实领导干部安全生产职责清单和年度任务清单，切实做到知 责明责履责尽责。要深刻吸取事故教训，落实落细“国 15 条”“省 65 条”安全生产重要举措，坚持最高标准、最严要求，以铁的手腕、 铁的措施，常态化组织安全生产风险隐患大排查大整治，有效防范 化解重大安全风险，真正从根本上消除隐患、从根本上解决问题。 — 13 — （二）严格落实企业主体责任和企业主要负责人安全责任 万佳公司要认真汲取本起事故的教训，建立健全安全生产管理 制度，加强对特种作业人员管理，认真监督、教育作业人员按照使 用规则佩戴、使用劳动防护用品，落实对作业工人的安全教育培训 工作，把安全生产责任落实到岗位、落实到个人，确保安全生产。 光耀城业主委员会、碧桂园物业要认真汲取本起事故的教训，严格 按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的要求，与承包单 位签订专门的安全生产管理协议，并约定各自安全生产管理职责， 加强对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检 查，发现并消除安全隐患。各镇街、各行业主管部门特别是区住建 局、淡水街道办事处要加强对辖区内物业、小散工程的安全生产监 管，加大安全生产宣传教育力度，督促相关企业压实安全生产主体 责任，及时消除施工作业过程中存在的生产安全事故隐患；要落实 落细全员安全生产责任制，明确安全生产岗位责任，按规定设置安 全生产管理机构，按标准配备专兼职安全生产管理人员，持续健全 完善安全生产规章制度和操作规程，督促企业从业人员严格落实到 位；要认真组织实施从业人员安全生产教育和培训，进一步加强现 场安全管理，及时制止和纠正从业人员违规作业行为，有效组织消 防和应急救援演练。 （三）深入开展重大事故隐患专项排查整治 2023 行动 各镇街、各有关部门要全面贯彻全国重大事故隐患专项排查 整治 2023 行动部署要求，统筹好辖区内安全生产隐患大排查大 — 14 — 整治行动、安全隐患自查自纠工作，全面推进重大事故隐患专项 排查整治 2023 行动。要紧盯重点领域，特别是要聚焦建筑施工、 高处作业、物业小区等，全面排查安全隐患，摸清并动态掌握底 数，建档立案、对账销号。要强化部门精准执法，突出企业第一 责任人履职情况，深入一线、企业精准严格执法，严打各类非法 违法和违规违章行为，推动企业真查真改并按规定主动报告事故 隐患，确保重大事故隐患得到系统治理，重大风险防控取得明显 成效。