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您当前所在位置：首页 惠阳区重点领域信息公开 安全生产 事故调查报告 惠阳区“4·28”经营性道路交通事故调查报告 2022年4月28日11时19分，位于镇隆镇甘陂村塘亚小组村道由204县道往万里工业园方向行驶发生一起交通事故，造成1人死亡，直接经济损失112.7751万元。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，按照《广东省生产经营性道路交通责任事故调查处理工作指引》第五条第二款的要求，经公安机关交通管理部门认定，涉事企业下属5%经营性道路运输车辆两年内交通违法超过10次。惠阳区人民政府于2022年6月20日依法成立了惠阳区“4·28”经营性道路交通事故调查组（简称“事故调查组”），事故调查组由区应急管理局牵头，区纪委监委、区公安分局、区交通运输局、区人社局、区总工会，以及镇隆镇人民政府、惠城区交通运输局派员组成；同时，事故调查组聘请了道路交通等方面专家参与调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，紧紧围绕“人、车、路、管理”等关键要素，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定、专家论证等方式方法，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡以及事故直接经济损失等情况，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任人员和涉事单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。一、事故基本情况（一）事故有关车辆情况1.粤L74958重型自卸货车车辆品牌型号：南骏牌NJA3310RPE56V，发动机号码：1019L039051，车辆识别代号：L53P55232KA650495；该车由华安财产保险股份有限公司承保，强制保险单号：6022023030120210005218，车辆登记所有人：惠州市鑫斐汽车运输有限公司，车辆实际支配人：陈某城，实际使用人：钟某兵。事发时，该车没有购买商业保险。该车持有《道路运输证》，经营范围：普通货运，有效期至2022年12月31日。2.二轮电动自行车车身颜色为粉红色，车身标牌“爱玛”牌，车架号为175721609508569。车辆所有人：刘某友。（二）事故有关车辆驾驶人、其他人员情况1.粤L74958重型自卸货车有关情况（1）驾驶人情况驾驶人情况：钟某兵，男，汉族、38岁，广东省紫金县人，持有有效机动车驾驶证，准驾车型：B2E，驾驶证状态：正常；有效期至2024年8月8日。持有道路运输从业人员从业资格证，从业资格类别：货运驾驶员，有效期至2022年7月13日。2021年12月13日车主儿子陈某聘请钟某兵开货运车辆，未到惠州市鑫斐汽车运输有限公司进行入职手续，也没有进行从业人员安全生产三级教育培训，没有签订驾驶员安全责任书。经查实，钟某兵驾驶粤L74958重型自卸货车从惠城区火车西站高速路口马头山附近的石场装载石头运往惠阳区镇隆镇甘陂村塘子丫一工地，在镇隆镇甘陂村塘子丫一交叉路口停靠。事发时，车辆实载29.76吨（车辆总质量核载31吨），无超载行为。血液检验结果显示未检出乙醇成分，经尿检，无酒驾毒驾。（2）车辆实际支配人情况陈某城，男，46岁，重庆人，系粤L74958重型自卸货车实际控制人，于2020年12月4日与惠州市鑫斐汽车运输有限公司签订了《粤L74958重型自卸货车车辆运营服务协议书》，并以惠州市鑫斐汽车运输有限公司名义从事货物运输生产经营活动。经查实，陈某城于2021年10月因脑梗病重回重庆治疗，将粤L74958重型自卸货车车辆的支配权交由其儿子陈某（男，21岁，重庆人）负责。陈某于2021年12月13日聘请驾驶员钟某兵。2.二轮电动自行车有关情况（1）驾驶人情况：刘某友，女，55岁，惠州惠阳人，驾驶二轮电动自行车。（2）乘客情况：余某希，女，8岁，惠州惠阳人，乘坐二轮电动自行车。（三）涉事公司情况惠州市鑫斐汽车运输有限公司（下称“鑫斐公司”），成立日期：2018年3月12日，法定代表人：王某辉，实际控制人为王某航，地址：惠州市惠城区河南岸街道湖山村何屋村民小组248号（仅限办公），经营范围：货运经营；物流信息咨询；货物装卸搬运服务；二手车经销；销售：汽车、汽车零配件。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。鑫斐公司于2018年11月23日取得由惠州市交通运输局颁发的《道路运输经营许可证》，有效期至2022年6月30日。鑫斐公司名下有84辆运输车辆（含肇事车辆粤L74958重型自卸货车），均为个体购车人挂靠在该公司经营货物运输的车辆，其名下无任何实际营运车辆。调查发现，事故发生时鑫斐公司法定代表人为胡某开，2021年12月，胡某开将该公司100%股权转让给王某航，于2022年5月25日将法人变更为王某辉，实际经营人和持有人为王某航，负责办理名下运输车辆的车辆证照、车辆年审、车辆保险等服务。鑫斐公司未落实安全生产责任制，未发现涉事车辆粤L74958重型自卸货车更换驾驶员情况，未组织驾驶员实施安全生产教育培训，未对车辆行驶动态信息进行实时分析、处理，未健全动态监控处理台账。（四）事故车辆检验鉴定情况1.经委托广东华标痕迹司法鉴定所对事故车辆转向系、制动系、照明和信号装置、行驶系的安全技术状况进行检验鉴定，结论如下：（1）粤L74958重型自卸货车：车身颜色为红色，品牌为南骏牌，车辆识别代号为L53P55232KA650495。转向系：被鉴定车辆转向系机件装备齐全，方向盘操作灵便、转动灵活，未检见各机件拼焊等异常现象；制动操纵机件操作灵便，制动踏板工作自由行程正常，未检见各机件陈旧性损伤和拼焊等异常现象；照明和信号装置被鉴定车辆左后转向信号灯不发亮，其余灯光装置功能有效；行驶系被鉴定车辆行驶系机件装备齐全。（2）二轮电动自行车：车身颜色为粉红色，车身标牌“爱玛”牌，车架号为175721609508569。转向系统：被鉴定车辆转向机件装备齐全，前叉及转向把变形，未检见各机件拼焊等异常现象。制动系统：被鉴定车辆制动机件装备齐全，前轮制动机件破损、后轮制动操纵杆断裂，未检见各机件拼焊等异常现象；灯光装置被鉴定车辆前部灯光装置破损，无后部灯光装置；行驶系统：被鉴定车辆行驶系统机件装备齐全，前轮轮框变形，未检见各机件拼焊等异常现象。（3）鉴定意见1、粤L74958重型自卸货车的转向系、制动系、前部照明和信号装置未检见安全隐患；后部信号装置、行驶系存在安全隐患。2、二轮电动自行车（车架号：*08569）的转向系统、制动系统、前部灯光装置、行驶系统未检见安全隐患；后部灯光装置存在安全隐患。（五）对二轮电动自行车的属性检验鉴定二轮电动自行车，车身颜色为粉红色，车身标牌“爱玛”牌，车架号为175721609508569。根据《电动自行车安全技术规范》（GB 17761-2018）3.1、4.1，被鉴定车辆的车辆属性为非机动车，属于电动自行车。（六）尸检情况经广东省惠州市惠阳区公安司法鉴定中心惠阳（司）鉴（法尸检）字【2022】第28号，死者刘某友的死亡原因符合交通意外致创伤性休克死亡。（七）路面情况事故现场位于惠阳区镇隆镇甘陂村塘子丫路口，该路口为不规则路口，共六个方向，南至万里工业园，北至204县道，东至甘陂村，西至204县道，东南至甘陂村，东南至中恒环保科技有限公司六个方向车道均为综合车道，水泥路面，路面干燥。（八）天气情况根据惠州市惠阳区气象台提供的当天气象情况，及事故发生地镇隆镇2022年04月28日11时19分当时的天气情况为，多云天气、日平均风速为1.5M/S、雨量0MM。（九）公安交警部门勤务情况事故发生路段惠阳区镇隆镇甘陂村塘子丫路口为区公安分局交通警察大队镇隆中队的管辖路段。通过查看值班日志、值班对讲机、巡逻轨迹及卡口图片等当日勤务情况，未发现执勤民警脱岗及拖延出警的情况。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过2022年04月28日上午11时19分，钟某兵驾驶粤L74958重型自卸货车沿镇隆镇甘陂村塘亚小组村道由204县道往万里工业园方向行驶，途经甘陂村塘子丫路口临时停车，再次起步时未充分注意路面情况，驾车碾压到刘某友驾驶的二轮电动自行车和载乘客余某希，造成刘某友当场死亡，余某希受伤及二轮电动自行车报废的交通事故。（二）事故应急处置情况事故发生后，驾驶人钟某兵第一时间报警，并尽力做好现场警示和伤者救援。11时24分至11时45分期间，镇隆镇政府、公安交警、消防、医疗先后到达现场开展应急救援处置；11时50分，经医疗救护人员诊断，宣告临床死亡；14时48分后，事故有关车辆拖离现场，现场清理完毕，交通恢复正常。（三）应急处置评估情况事故发生后，事故责任人钟某兵能第一时间报警和自救互救；110、120、119三医联动及时启动应急响应，迅速组织公安交警、消防、医疗等部门赶赴现场开展应急处置，现场救援处置措施得当，应急处置工作响应及时、程序合法、组织有力、善后到位，未发生次生事故和衍生事件，应急处置科学有效。（四）事故后果和善后处置情况1.人员伤亡情况，事故造成1人死亡，二轮电动自行车报废，死者情况如下：刘某友，女，55岁，广东省惠州市惠阳区人，在事故中死亡。2.直接经济损失情况：根据《企业职工伤亡事故经济损失统计 标准》等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失约112.7751万元。3.善后处置情况，惠阳区公安分局交警大队积极做好事故善后处理工作，安排专人对死者、伤者家属进行接待和安抚，死者遗体已于5月2日火化，善后处置措施得当，平稳有序。三、事故原因、性质和发现的问题（一）直接原因根据现场勘查、道路交通事故现场照片、尸体检验报告、酒精检验报告、鉴定及调查取证证实：粤L74958重型自卸货车驾驶人钟某兵驾驶车辆在镇隆镇甘陂村塘子丫交叉路口违规1临时停车，起步时未充分注意路面动态，未确保2安全驾驶上路，是造成事故的直接原因。（二）间接原因鑫斐公司未按规定3履行安全生产主体责任，对事故发生负有责任。1.未按规定4组织实施安全生产教育培训。该公司提供的安全生产教育培训记录内容空泛，没有对粤L74958重型自卸货车驾驶人钟某兵进行安全生产教育培训和考核，监控人员安全生产教育培训内容使用驾驶员内容，培训教育流于形式。2.未按规定5对名下车辆开展日常维护及隐患排查治理。该公司对其名下88辆货运车辆的隐患排查仅限于每年的车辆年检，其他日常维护和隐患排查全部交由车辆实际控制人进行，管理松散，未及时消除粤L74958重型自卸货车的安全隐患，未对事故车辆粤L74958重型自卸货车进行日常维护保养。3.车辆动态监控工作责任不落实。粤L74958重型自卸货车已安装了原广东恒慧信息科技有限公司惠州市分公司（已注销，现由惠州市伊爱科技有限公司并购）的视频监控和GPS卫星定位装置，动态监控平台能够实时监控到该车运行及驾驶员驾驶情况，但该公司配备的专职监控人员未按要求6对粤L74958重型自卸货车GPS系统进行动态监控，未按要求7完善动态监控处理台账，对粤L74958重型自卸货车及其驾驶人钟某兵驾驶存有安全隐患的机动车行驶以及多次双手脱离方向盘、打手机等驾驶违规报警行为失察。4.未按规定8落实安全生产主体责任。未与粤L74958重型自卸货车实际持有人陈某和驾驶人员钟某兵签订安全责任书；未按规定9实施应急救援演练，对名下的车辆和驾驶员长期失管。（三）发现的其他问题惠州市交通运输局惠城区分局日常工作中能够落实辖区客货运输车辆的许可和监管。但在调查中发现其在日常监管中未能及时发现并纠正企业在安全教育、车辆管理及开展应急演练方面存在的问题。（四）事故性质调查认定，惠阳区“4·28”经营性道路交通事故是一起一般生产安全责任事故。四、有关处理建议（一）司法机关已采取措施人员（1人）粤L74958重型自卸货车驾驶员钟某兵已于6月29日被刑事拘留，羁押于惠州市大亚湾看守所，7月6日逮捕。（二）行政处罚建议建议由惠阳区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，依法查处鑫斐公司10及其实际控制人王某航11存在的安全生产违法行为。（三）其他建议1.建议惠城区人民政府按照有关规定对负有监管责任的部门进行处理。2.建议鑫斐公司根据企业内部相关规定对安全管理人员朱某亮、监控员尤某豪、戴某杰作出处理。五、事故主要教训1.车辆驾驶人员安全意识淡薄。此次事故暴露了驾驶人员漠视安全，违规停靠，驾驶存在安全隐患车辆在道路上行驶，起动车辆未充分注意路面状态，严重威胁人民生命财产安全。2.货运企业运输安全失管失控问题突出。登记在鑫斐公司名下的车辆均由他人出资购买，鑫斐公司通过签订挂靠协议方式，使货运实际控制人获得相关运输许可证件后从事货运经营；在进行道路货物运输生产经营活动中，未履行安全生产主体责任，安全管理职责不明确，车辆动态监控没有发挥作用。六、事故防范措施（一）深化道路货运企业安全生产主体责任落实。建议惠城区、惠阳区公安交警、交通运输部门加强道路交通运输安全监管，督促辖区各道路运输企业严格执行道路交通安全、安全生产法律法规和规章制度，强化对名下车辆驾驶人员和实际控制人的安全生产教育培训，加大车辆的日常维护和隐患排查治理，加强车辆动态监控，及时警示提醒违法行为，坚决防范车辆“挂而不管”的情况，确保安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。（二）强化对道路货运企业的执法监督管理。建议惠城区、惠阳区公安交警、交通运输部门要不断完善执法监督管理机制，建立完善联合执法、执法检查通报制度，及时移交执法检查过程中发现的隐患问题；要严厉查处车辆“挂而不管”等安全生产主体责任及日常监督管理落实不到位问题，督促货运企业强化对名下车辆的安全生产管理，引导以挂靠方式经营的货运企业及时转变和改进经营模式，依法严格管理名下车辆及有关驾驶人；通过加强宣传引导、公开曝光、督查检查及失信惩戒等工作方式，推动企业落实安全生产主体责任，及时消除风险隐患。（三）严厉打击各类交通违法行为。惠城区、惠阳区公安交警、交通运输部门要深化系统防范化解道路交通安全风险工作行动，进一步加强路面巡逻管控，严厉打击和整治货物运输等重点车辆严重交通违法行为，全面整顿和规范道路交通秩序，全力预防各类道路交通事故的发生，营造安全、有序、畅通的道路交通环境。（四）强化交通安全的宣传教育和事故警示。惠城区、惠阳区公安交警、交通运输部门要高度重视此次事故暴露出来的问题和教训，举一反三，综合运用明查暗访、通报约谈等制度措施，督促道路货运企业严格落实安全生产责任制，强化对名下车辆的安全管理；要进一步加强道路交通安全的宣传教育，通过剖析道路交通事故典型案例向社会展示严重交通违法行为造成的严重后果等形象生动的方式，大力提升道路运输企业安全管理和公众的交通安全文明守法意识，努力营造良好的道路交通安全环境。 1《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第六十三条 机动车在道路上临时停车，应当遵守下列规定：（二）交叉路口、铁路道口、急弯路、宽度不足4米的窄路、桥梁、陡坡、隧道以及距离上述地点50米以内的路段，不得停车； 2《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。 3《中华人民共和国安全生产法》第四条：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。 4《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。……生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。 5《中华人民共和国安全生产法》第三十八条：生产经营单位应当健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 第四十一条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。 《道路运输车辆技术管理规定》第十六条：道路运输经营者应当依据国家有关标准和车辆维修手册、使用说明书等，结合车辆类别、车辆运行状况、行驶里程、道路条件、使用年限等因素，自行确定车辆维护周期，确保车辆正常维护。 6《道路运输车辆动态监督管理办法》第二十五条 道路运输企业应当根据法律法规的相关规定以及车辆行驶道路的实际情况，按照规定设置监控超速行驶和疲劳驾驶的限值，以及核定运营线路、区域及夜间行驶时间等，在所属车辆运行期间对车辆和驾驶员进行实时监控和管理。 7《道路运输车辆动态监督管理办法》第二十六条：监控人员应当实时分析、处理车辆行驶动态信息，及时提醒驾驶员纠正超速行驶、疲劳驾驶等违法行为，并记录存档至动态监控台账；对经提醒仍然继续违法驾驶的驾驶员，应当及时向企业安全管理机构报告，安全管理机构应当立即采取措施制止；对拒不执行制止措施仍然继续违法驾驶的，道路运输企业应当及时报告公安机关交通管理部门，并在事后解聘驾驶员。 8《中华人民共和国安全生产法》第十九条：生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。 生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。 第二十二条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案； （二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况； （三）督促落实本单位重大危险源的安全管理措施； （四）组织或者参与本单位应急救援演练； （五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议； （六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为； （七）督促落实本单位安全生产整改措施。 9《中华人民共和国安全生产法》第八十一条　生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练。 10《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条　发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款； 11《中华人民共和国安全生产法》第九十五条　生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款； —4— 相关附件： 时间：2022-09-27 发布机构：区应急管理局 来源：惠阳区应急管理局