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汕尾市城区“2·28”建筑施工事故
调查报告
2020 年2 月 28 日8 时 33 分许，在市老干部大学综合楼
新建项目发生一起1名工人在校正四楼底梁模板过程中跌落
死亡事故，直接经济损失人民币 103万元。
为查清事故原因和性质，总结事故教训、提出防范和整
改措施，2020 年 2 月 29 日，市人民政府根据《生产安全事
故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）有关规定，
授权市应急管理局对该起事故开展调查工作。2020 年3 月 1
日，市应急管理局根据市政府的授权成立了由市应急管理局
党组成员、总工程师杨雅新任组长，市应急管理局、市住建
局、市公安局、市总工会、市应急指挥保障中心、市城区应
急管理局派人组成的事故调查组，开展事故调查工作。同时
聘请技术专家成立专家组参与调查。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重
实效的原则，通过调查取证和综合分析等，查明了事故发生
的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故
性质和责任，提出了对事故有关人员和相关单位的处理建
议，并针对事故发生的原因及暴露出的问题，提出了事故防
范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）建设项目情况
汕尾市老干部大学综合楼新建项目位于汕尾市区奎山
公园东侧。2018 年 3 月 26 日，汕尾市发展和改革局《关于
汕尾市老干部大学综合楼新建项目可行性研究报告（修编）
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的批复》（汕发改〔2018〕54 号）核准同意建设，项目编号
为：2018-441502-82-01-802706；2019 年 7 月 29 日取得宗
地国有建设使用权（宗地编号：441502003006GB08995），宗
地面积3194 平方米；2019 年 9 月9 日取得《不动产权证书》
（不动产单元号：441502003006GB）；2020 年 3 月 3 日取得
《建筑工程施工许可证》（编号：441502202003030101），发
证机关：汕尾市住房和城乡建设局。
（二）工程概况
该项目总建筑面积为 8724.83 平方米，结构层数地上七
层、地下一层，合同总造价为 22686185元。计划开工日期
为2018年 12 月28日（实际开工时间为2019 年3 月14日），
计划竣工日期为 2019 年12 月 13日。
（三）工程建设有关单位
2018 年12 月 25日，汕尾市统宇建设工程有限公司（施
工单位）、深圳鹏之艺建筑设计有限公司（设计单位）、广
东雄厦工程技术有限公司（勘察单位）被确定为汕尾市老干
部大学综合楼新建项目中标单位。2018 年 12 月28 日，汕尾
市委老干部局与上述三个中标单位签订《建设工程施工合
同》。
1.建设单位：汕尾市委老干部局。
2.勘察单位：广东雄厦工程技术有限公司，统一社会信
用代码：91440200735030841R；经济性质：有限责任公司（自
然人投资或控股）；住所：韶关市武江区惠民北路61 号三楼；
资质等级：工程勘察专业类甲级；资质证书号码：
B144023153-6/6。
3.设计单位：深圳鹏之艺建筑设计有限公司，统一社会
3
信用代码：914403007261705867；类型：有限责任公司；住
所：深圳市坪山新区坪山办事处和平社区深汕路262 号；资
质等级：建筑行业（建筑工程）甲级；资质证书号码：
A144002081。
4.施工单位：汕尾市统宇建设工程有限公司，成立于
1993年5月31日，统一社会信用代码：91441500196724827U；
类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：汕尾市
城区林埠村二街九巷合兴楼 1401；法定代表人：曾冠峰；注
册资本：人民币肆仟万元；营业时限：长期；经营范围：房
屋建筑施工总承包，市政公用工程总承包、建筑装修装饰工
程专业承包、水利水电工程总承包、公路工程施工总承包、
机电工程施工总承包，房地产开发、经营；土石方工程，基
础平整与道路，装饰工程；销售，建筑材料，机械设备。
资质等级为建筑工程总承包三级；资质证书号码：
D344079481；有效期至 2024 年1 月 25 日；建筑工程施工总
承包叁级；市政公用工程施工总承包三级；建筑装修装饰工
程专业承包贰级。
《安全生产许可证》编号：（粤）JZ安许证字〔2017〕
102780延；有效期：2017 年11 月 2 日至 2020 年11 月 2 日。
该公司安全生产管理人员 12 人，在汕尾市辖区内承建
工程项目 10个，现有建筑工人约 100人。2019 年 3 月 8 日，
成立汕尾市统宇建设工程有限公司汕尾老干部大学综合楼
工程项目部，项目部管理人员 5 人，工人 25 人。魏家祥任
项目部经理（广东东莞人，今年春节回东莞，由于疫情原因
春节后未回项目部），负责该工程的管理事务。
5.监理单位：广东恒通工程咨询有限公司，成立于2014
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年 4 月 16 日，统一社会信用代码：91441500303807848B；
类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：
肖东山；注册资本：人民币壹仟万元；营业期限：长期；住
所：汕尾市城区香洲路金海明珠 B 栋四楼401号；经营范围：
政府采购代理，工程招标代理，技术经济咨询；编制工程概、
预结算，编制、审核建筑工程标底或投标报价，工程造价监
控，工程监理，建设工程技术咨询，建设工程项目全过程咨
询、管理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开
展经营活动）。
《工程监理资质证书》编号：E244061370；资质等级：
房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理乙级，可以开展
相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。
2018 年12 月 26日，与中共汕尾市委老干部局就汕尾市
区老干部大学综合楼新建项目委托监理与相关服务事项签
订了《建设工程监理合同》，工程监理费 49 万元。该公司针
对上述项目于 2018 年 12 月 20 日，设立广东恒通工程咨询
有限公司汕尾市老干部大学综合楼新建项目监理部，总监理
工程师为夏占国，专业监理工程师为张晓忠。
该公司现在从业人员25 人，其中管理人员 12人，监理
员 13人，目前共有 5 个监理项目。
（四）气象情况
2020 年 2 月 28 日 8 至 9 时，汕尾市城区平均风：1-2
级，风向：东北，瞬时风：2-3 级，相对湿度74-83%，温度：
17-18℃。排除自然灾害因素。
二、事故发生经过和应急处置情况及评估
（一）事故发生经过
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1.事故发生前情况。2020 年 2 月 28日上午 6 点50 分左
右木工班 20 余人到达市老干部大学综合楼新建项目工地后
测量体温，并进行约10 分钟左右的班前教育后到作业场所。
2.事故发生经过。2 月 28 日上午8 时 33分许，李小龙

6
与莫**一起对四层（KL5）框架梁模板的轴线○5 轴交○D -○E
轴进行调整，当时其在吊线时发现（KL5）框架梁轴线出现
2cm 的偏差，须对该梁进行校正处理，莫**从三层楼面攀爬
模板钢管支撑架至距离三层楼面2.7-3.4米左右水平架上作
业，李小龙在三层楼面上梁的另一端操作吊线坠复核轴线，
背向莫**，突然听到跌落碰撞的声音，李小龙转身查看，发
现莫**跌落在地上，脚朝北、头朝南置于支架横铁管上，臀
部着地，李小龙叫了他一声，他没有回应，李小龙担心造成
第二次伤害就没有移动他，过 1 分钟左右叫他还没回应就把
他抱着扶正，发现他口罩有血，摘下他口罩发现他嘴唇发紫、
嘴巴流血，马上叫工友李三熊拨打 120，然后叫了几个工友
用木板把莫**抬下一楼大门口，8 点45 分， 120 到达现场，
莫**经现场抢救无效死亡。9 点 15 分，工友李先一向110报
警。
（二）应急处置情况及评估
事故发生后，现场处置得当，120 救护及有关部门到达
现场快捷，救援及时。
三、事故死亡人员及善后处理情况
（一）事故造成的死亡人员情况（1 人死亡，无其他人
员受伤）
莫**，男，1957 年 6 月出生，四川开江人，身份证号码：
5130231957061*****，2020 年 2 月 23 日开始从事该建设项
目模板作业。
（二）善后处理情况
依据相关法律规定，汕尾市统宇建设工程有限公司（甲
方）与死者家属（乙方）协商达成赔偿协议，由甲方赔偿乙
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方各项赔偿金共计人民币壹佰零叁万元（￥1030000 元）。死
者于 2020 年 3 月 8 日在汕尾市城区殡仪馆火化，事故善后
工作得到妥善处理。
（三）直接经济损失情况
此次事故造成直接经济损失人民币 103万元。
四、事故发生原因和事故性质
（一）事故发生的直接原因
1.莫**，在高处作业未正确佩戴和使用劳动防护用品，
未采取安全措施，在作业过程中跌落死亡。
2.事故发生后，经市城区公安分局法医现场勘查，现场
未见打斗痕迹，尸表检验死者体表损伤轻微，未见控制性损
伤及抵抗伤，初步排除暴力性他杀可能，不除外死者自身疾
病（急性心梗、脑梗）猝死坠落可能。
（二）事故发生的间接原因
1.汕尾市统宇建设工程有限公司。未对从业人员进行安全
生产教育和培训
1、2
；未制定事故隐患排查治理制度，未及时发
现并消除事故隐患
3、4
。
1.《安全生产法》第二十五条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，
保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌
握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。
未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管
理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应
当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。
2.《生产经营单位安全培训规定》（原国家安全监管总局令第 3 号）第四条生产经营单
位应当进行安全培训的从业人员包括主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员和其他
从业人员。
生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管
理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应
当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。……
未经安全生产培训合格的从业人员，不得上岗作业。
3.《安全生产法》第三十八条 生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理
制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记
录，并向从业人员通报。
4.《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》（原国家安全监管总局令第 16 号）第四条生
产经营单位应当建立健全事故隐患排查治理制度。
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2.广东恒通工程咨询有限公司。总监夏占国，专业监
理工程师张晓忠由于疫情无法从河南返回汕尾对该工程项
目进行监理，公司临时派遣未经安全生产知识和管理能力考
核合格
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、未取得从业相应资格的褚汉瑶从事现场监理工作。
事故发生时不在现场，致使未能及时发现和制止工人的违规
作业行为。
（三）事故性质
调查认定，汕尾市城区“2·28”建筑施工事故是一起
一般生产安全事故。
（四）事故暴露的问题
1.汕尾市统宇建设工程有限公司
（1）公司未建立健全安全生产管理机构，安全生产管
理机构只有口头明确分工，法定代表人（总经理）自认是安
全生产第一负责人、安全生产直接负责人，兼管安全生产管
理工作，其本人一个月才到施工工地 1 至2 次，安全管理工
作缺乏有效管理。
（2）施工现场管理人员陈敬明，未履行现场管理职责，
安全管理工作混乱，安全教育和培训流于形式，未及时发现
和制止工人违章操作行为。
（3）项目部负责人魏家祥，广东东莞人，由于疫情原
因未能回项目部开展安全生产管理工作，而施工现场安全生
产管理人员（安全员）余家乐，自2020 年 2 月 23日复工至
28 日，春节后复工期间一直不在职、不在岗，安全管理工作
缺位，致使从业人员违反操作规程作业未得到及时发现和制
5.《安全生产法》第二十四条 生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具
备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。
危险物品的生产、经营、储存单位以及矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位的主
要负责人和安全生产管理人员，应当由主管的负有安全生产监督管理职责的部门对其安全生
产知识和管理能力考核合格。…。
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止。
（4）施工工地没有在较大危险因素的场所设置安全警
示标志，没有制定相关操作规程，工人早晨 5、6 时就进场
作业，而有关安全管理人员9 时左右才到场，在2-3 个小时
的时间内对施工作业人员失管。该施工工地定于 2020 年 2
月 23日正式复工，而实际上 22 日已有工人进入工地从事模
板等作业，未对从业人员进行安全教育和培训，从业人员安
全意识和危险因素的辨识能力不强，未按照复工复产相关要
求对工人进行复工前的安全教育和培训，23日正式复工时只
进行简短的10分钟班前教育视为复工前的安全教育和培训。
（5）未制定事故隐患排查治理制度，复工前未开展事故
隐患排查，未及时发现并消除事故隐患，未对安全生产状况
进行经常性检查并记录，无开展事故应急演练，事故发生后
现场管理人员不知道应急预案的操作流程，未启动应急预
案。
（6）莫**年龄超过国家法定退休年龄，无取得登高作
业证，未正确佩戴和使用劳动防护用品。
（7）该工程模板支撑架未按有关施工验收规范搭设，
模板施工顺序和工艺未按相关标准执行。
2.广东恒通工程咨询有限公司
因新冠肺炎疫情影响，该项目总监理工程师夏占国和专
业监理工程师张晓忠滞留外地，从2 月 23 日复工至28 日，
监理单位未采取正确的解决措施调配具有相应资格的监理
人员对该项目进行监理，而是派出未取得相应资格、未经安
全生产知识和管理能力考核合格的褚汉瑶现场代职，并且事
故发生时不在事故现场。
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3.审查批准和监督职责的行政部门
（1）汕尾市建筑工程质量安全监督站，对该建设项目
监管不力。未按照分类分级监督管理的要求，制定安全生产
年度监督检查计划
6
。汕尾市老干部大学综合楼新建项目于
2019 年 3 月14 日开工，报监时间是 2020 年 2 月 29日，2020
年 3 月1 日，质监站制定《建设工程质量监督工作方案》和
《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作计划及
监督交底》，该建设项目在建设期间，质监站实际上对该建
设项目实施了监督管理，2019 年12 月 20日、2020 年 1 月
11 日，分别对施工单位存在的问题下发了限期整改通知书，
施工单位未落实整改，质监站未跟踪实施闭环管理
7
，对企
业复工监督检查不力
8
。
（2）市住房和城乡建设局，2020 年 2 月25 日，发现市
老干部大学综合楼新建项目未办理施工许可证
9
、未开展安
全生产自查自纠工作等问题，并对汕尾市统宇建设工程有限
公司下发整改通知书，要求该公司 3 日内将整改情况报市住
建局。施工单位未在规定的时限内落实整改，而市住房和城
乡建设局没有及时采取有效措施督促施工单位落实相关整
6.《安全生产法》第五十九……安全生产监督管理部门应当按照分类分级监督管理的要
求，制定安全生产年度监督检查计划，并按照年度监督检查计划进行监督检查，发现事故隐
患，应当及时处理。
7.《安全生产法》第六十二条 安全生产监督管理部门和其他负有安全生产监督管理职
责的部门依法开展安全生产行政执法工作，对生产经营单位执行有关安全生产的法律、法规
和国家标准或者行业标准的情况进行监督检查，行使以下职权：(二)对检查中发现的安全生
产违法行为，当场予以纠正或者要求限期改正;对依法应当给予行政处罚的行为，依照本法
和其他有关法律、行政法规的规定作出行政处罚决定;(三)对检查中发现的事故隐患，应当
责令立即排除;重大事故隐患排除前或者排除过程中无法保证安全的，应当责令从危险区域
内撤出作业人员，责令暂时停产停业或者停止使用相关设施、设备;重大事故隐患排除后，
经审查同意，方可恢复生产经营和使用;》
8.《转发广东省住房和城乡建设厅关于扎实做好疫情防控期间房屋市政工程复工开工安
全生产工作的通知》。
9.《安全生产法》第六十条 对未依法取得批准或者验收合格的单位擅自从事有关活动
的，负责行政审批的部门发现或者接到举报后应当立即予以取缔，并依法予以处理。
11
改措施
10
。
4.业主单位
（1）市委老干部局因调整用地功能影响了项目行政许
可手续办理，在办理土地产权、建设、规划、用地、消防、
人防等手续过程中，考虑到该项目是使用地方债券资金的重
点项目，致使在未取得《建筑工程施工许可证》的情况下开
工建设。在项目建设期间，虽然有对该项目工程进行指导、
协调、督促、检查等工作，但未发现相关单位及有关人员存
在的问题，未有效对建设项目实施监督管理。
（2）市委老干部局聘用现场管理人员罗章宝，负责市
老干部大学综合楼新建项目工程建设现场管理工作，未履行
现场管理职责，该建设项目实际复工时间为 2 月 22 日，而
罗章宝 24 日接建设单位人员通知后才到施工现场，2 月 28
日上午事故发生后，直到中午 13 时建设单位人员打电话告
知他后，他才知道该施工工地发生了事故，直至 3 月 8 日还
不清楚死亡人员姓名。
五、事故责任的认定以及对事故有关人员和相关单位的
处理建议
（一）对事故有关人员的责任认定及处理建议
1.莫**，对事故发生负有责任。鉴于其在该起事故中死
亡，免予追责。
2.曾冠峰，男，24 岁，汕尾市城区人，汕尾市统宇建设
10.《安全生产法》第六十二条安全生产监督管理部门和其他负有安全生产监督管理职
责的部门依法开展安全生产行政执法工作，对生产经营单位执行有关安全生产的法律、法规
和国家标准或者行业标准的情况进行监督检查，行使以下职权：(二)对检查中发现的安全生
产违法行为，当场予以纠正或者要求限期改正;对依法应当给予行政处罚的行为，依照本法
和其他有关法律、行政法规的规定作出行政处罚决定;(三)对检查中发现的事故隐患，应当
责令立即排除;重大事故隐患排除前或者排除过程中无法保证安全的，应当责令从危险区域
内撤出作业人员，责令暂时停产停业或者停止使用相关设施、设备;重大事故隐患排除后，
经审查同意，方可恢复生产经营和使用。
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工程有限公司法定代表人、总经理。未履行安全生产管理职
责，对事故发生负有管理责任。建议责成其向市住房和城乡
建设局作出深刻检查。
3.肖东山，男，49 岁，海丰县人，广东恒通工程咨询有
限公司法定代表人、总经理，未履行安全生产管理职责，对
事故发生负有管理责任。建议责成其向市住房和城乡建设局
作出深刻检查。
4.陈敬明，男，58 岁，汕头市濠江区人，汕尾市统宇建
设工程有限公司市老干部大学综合楼新建项目现场管理员，
对施工现场管理不力、失管，对事故发生负有管理责任。建
议由汕尾市统宇建设工程有限公司依据本公司有关规定处
理。
5.李小龙，男，31 岁，四川省开工县人，现住汕尾市城
区，市老干部大学综合楼新建项目木工班带班员，对在具有
危险因素场所的作业人员违规操作没有及时制止和采取安
全措施。建议由汕尾市统宇建设工程有限公司依据本公司有
关规定处理。
6.罗章宝，男，53 岁，市委老干部大学综合楼新建项目
现场管理人员（受市委老干部局委托），对工程项目管理不
力，对事故发生负有管理责任。建议由市老干部局依据双方
合约等规定处理。
（二）对事故相关单位的责任认定及处理建议
事故发生后，经公安法医部门现场勘查，不除外死者自身
疾病(急性心梗、脑梗)猝死坠落可能。莫**在高处作业过程
中，存在未正确佩戴和使用劳动防护用品，未采取安全措施
跌落死亡。事故调查组在事故调查中发现相关单位安全生产
日常管理工作存在未履行安全生产管理职责的行为。据此，
13
对相关单位依法作出以下处理建议：
1.汕尾市统宇建设工程有限公司，未对从业人员进行安全
生产教育和培训
11
、未制定事故隐患排查治理制度的行为
12
。
建议由汕尾市应急管理局依据有关法律法规规定实施行政处
罚。
2.广东恒通工程咨询有限公司，临时派遣未取得从业相
应资格，未经安全生产知识和管理能力考核合格
13
、未取得
从业相应资格的褚汉瑶从事现场监理工作。建议由汕尾市应
急管理局依据有关法律法规规定实施行政处罚。
（三）对有关审查批准和监督职责部门的处理建议
1.建议责成汕尾市建筑工程质量安全监督站向市住房
和城乡建设局作出深刻检查。
2.建议责成市住房和城乡建设局认真总结和吸取事故
教训，深入剖析事故发生的原因，进一步加强和改进建筑施
工领域安全生产工作。
六、事故防范和整改措施建议
（一）汕尾市统宇建设工程有限公司。要严格落实安全
生产生产主体责任，建立、健全本单位安全生产责任制，充
分认识做好安全生产工作的极端重要性，深刻反思安全生产
管理工作存在的机构不健全、制度不落实、管理混乱、安全
11.《生产经营单位安全培训规定》(原国家安全监管总局令第 3 号) 第三十条 生产经
营单位有下列行为之一的，由安全生产监管监察部门责令其限期改正，可以处 5 万元以下的
罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处 5 万元以上 10 万元以下的罚款，对其直接
负责的主管人员和其他直接责任人员处 1 万元以上 2 万元以下的罚款：（二）未按照规定对
从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训或者未如实告知其有关安全生
产事项的；
12.《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》原国家安全监管总局令第 16 号) 第二十六
条生产经营单位违反本规定,有下列行为之一的,由安全监管监察部门给予警告，并处三万元
以下的罚款：（一）未建立安全生产事故隐患排查治理等各项制度的；
13.《安全生产法》第九十四条 生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以
处五万元以下的罚款;逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处五万元以上十万元以下的罚
款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款：(二)
危险物品的生产、经营、储存单位以及矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位的主要负
责人和安全生产管理人员未按照规定经考核合格的;
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管理人员缺位、从业人员违章作业等突出问题；加强对从业
人员安全生产法律、法规教育和技术技能培训，提高从业人
遵守安全生产法律法规意识、风险辨识能力；对各类从业人
员按规定安排职业健康检查并将检查结果书面告知劳动者；
对有职业禁忌的劳动者及时调整工作岗位，要求员工对个人
既往病史披露声明，采取有效措施，防止类似事故的发生。
（二）广东恒通工程咨询有限公司。要配齐项目管理人
员，监理人员必须坚守岗位，忠于职守，重要部位全程监管，
严把制度关、操作关和安全关。在日常工程项目管理过程中，
主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事
的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。总监、总
监代表、监理工程师、监理员应层层明确工作职责，做到分
工明确、责任到人，确保安全。
（三）市住房和城乡建设局及下属相关单位。认真分析
本单位在监督管理方面存在的不足和薄弱环节，依法实施严
格监管和有效指导；要督促企业加强对各类从业人员安全生
产教育、培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识、安
全操作技能和事故防范措施；要细化建筑施工安全监管职责
分工，各负其责、各尽其职，消除监管盲区和死角，杜绝规
避、推诿等行政不作为现象，确保监管责任落实到位、措施
到位。
（四）市委老干部局。在取得建筑工程施工许可证之前
组织施工，要从此事故中认真吸取教训，要建立健全安全管
理组织机构，加强对施工、监理等单位及委派人员的监督管
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理，杜绝不履职、不尽职、不在位的行为，及时消除生产安
全事故隐患，切实把好安全关。
汕尾市城区“2·28”建筑
施工事故调查组