城区凤山街道“7·7”一般机械致害事故调查报告
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— 1 — 城区凤山街道“7·7”一般机械致害事故 调查报告 城区凤山街道“7·7”一般机械致害事故调查组编制 2026 年9 月 23 日 — 2 — 目 录 一、事故基本情况 ....................................................................................................... 4 （一）事故相关单位基本情况 ................................................................................... 4 （二）事故设备基本情况 ........................................................................................... 4 （三）事故相关单位安全管理情况 ........................................................................... 4 （四）事故发生经过 ................................................................................................... 5 （五）事故现场情况 ................................................................................................... 5 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 ....................................................................... 7 （七）气象情况 ........................................................................................................... 7 二、事故应急处置及评估情况 ................................................................................... 7 （一）事故信息接报及响应情况 ............................................................................... 8 （二）事故现场应急处置情况 ................................................................................... 8 （三）医疗救治和善后处置情况 ............................................................................... 8 （四）应急处置情况评估 ........................................................................................... 8 三、事故原因分析 ....................................................................................................... 9 （一）直接原因分析 ................................................................................................... 9 （二）事故设备勘查情况分析 ................................................................................... 9 （三）其他可能因素排除 ......................................................................................... 10 （四）间接原因分析 ................................................................................................. 10 四、有关单位存在的主要问题 ................................................................................. 10 （一）富瀛公司 ......................................................................................................... 10 （二）有关监管部门与地方党委政府履职情况 ..................................................... 11 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ......................................................... 12 （一）对有关人员的处理建议 ................................................................................. 12 （二）对有关单位的处理建议 ................................................................................. 13 （三）对有关政府部门和地方党委政府的处理建议 ............................................. 13 六、事故整改和防范措施 ......................................................................................... 14 （一）强化企业安全管理工作 ................................................................................. 14 （二）立即开展问题整改工作 ................................................................................. 14 （三）全面开展安全生产监督检查 ......................................................................... 14 — 3 — 城区凤山街道“7·7”一般机械致害事故 调查报告 2026 年 7 月 7 日 11时 45 分左右，城区凤山街道一企业 发生一起机械致害事故，1 名车间生产线工人在作业过程中 被设备挤压后死亡。 事故发生后，区委区政府领导高度重视，常务副区长林 瑞清同志亲自到场指挥事件处置工作，要求认真做好事故调 查工作。汕尾市安全生产委员会办公室也对该起事故的调查 处理工作进行了挂牌督办。 为查清事故原因，查明事故性质和责任，总结事故教训， 提出整改措施，对事故责任单位和人员提出处理建议，经区 政府授权，区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处 理条例》（国务院令 493 号）等法律法规规定，牵头成立了 城区凤山街道“7·7”一般机械致害事故调查组（以下简称 “事故调查组”）。事故调查组由区应急管理局主要领导任 组长，分管领导任副组长，分别从区应急管理局、凤山街道 办事处、区科技工业和信息化局、区市场监督管理局、市公 安局城区分局、凤山派出所和区总工会抽调骨干人员组成， 同时聘请相关领域专家参与调查工作，按照“四不放过”和 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通 过现场勘查、调查取证、人员问询、查阅资料等工作，认定 了事故发生的原因、经过、性质和责任等，提出了对事故有 关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问 — 4 — 题提出了事故防范和整改措施建议。 经事故调查组调查认定，城区凤山街道“7·7”一般机 械致害事故是一起因作业人员违规开展作业，相关企业安全 管理工作不到位，造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故相关单位基本情况 汕尾市城区富瀛食品有限公司（以下简称“富瀛公司”）。 统一社会信用代码：914415000901375366，成立日期：2014 年 1 月 8 日，类型：有限责任公司（自然人独资），法定代 表人：李*欣，注册地址：汕尾市城区信利大道西段北侧（汽 车站右侧），经营范围：水产品、农副产品、食品的生产、 加工、销售，持有食品生产许可证，许可证编号： SC10344150200079。该公司实际负责人为朱*能，法定代表 人李*欣为公司登记挂名，非公司实际从业人员。 （二）事故设备基本情况 涉事设备为一台食品混合搅拌机（以下简称“搅拌机”）， 该设备主要用以混合粉状或糊状的物料，使不同质物料混合 均匀。该设备由搅拌器、料桶、盖板、传动装置、电动机等 部分组成，电动机启停开关与料桶相邻，料桶可转动，作业 时需用插销固定。设备外形长 60cm，宽 50cm，高 60cm。其 工作原理是搅拌器由传动装置带动在料桶内回转，带动料桶 内的半成品物料进行搅和，最后形成成品。 （三）事故相关单位安全管理情况 富瀛公司。该公司实际负责人为朱*能，共有员工 8 名， — 5 — 分别为办公室文员 3 名、车间操作工人 3 名、仓库管理员 1 名、司机 1 名。该公司建筑共 3 层，一层设有办公室、生产 车间和仓库，二层和三层各设有生产车间。该公司制定了安 全生产培训制度和年度安全生产培训计划；编制了生产车间 管理制度和车间安全守则；制定了应急管理预案；不定期组 织开展了机器设备维修保养工作；购买了雇主责任保险。但 该公司存在安全生产培训教育工作不到位，未落实安全生产 培训教育制度和计划；未严格督促单位从业人员落实安全操 作规程；作业现场安全警示标识不完善；未健全安全责任制 度；未建立安全风险分级管控和隐患排查治理制度；现场消 防安全工作不到位等问题。 （四）事故发生经过 经现场勘察、调查取证、人员询问、视频监控和综合分 析，确认事故发生经过如下： 2026年 7月 7日上午，根据富瀛公司当天生产工作安排， 陈*依在二层生产车间负责水晶鱼鸡粉（一种淡黄色颗粒粉 状调味料）搅拌混合工作，另有一名生产车间工人蔡*林在 其对角车间负责成品包装工作。10 时 50 分许和 11 时 08 分 许，视频监控显示，陈*依分别拿进不锈钢盆和手推车。11 时 45 分许，蔡*林走出所在车间搬货时，发现陈*依被卷入 搅拌机内没有动静，立即将事故搅拌机断电关停，随后跑去 呼救。 （五）事故现场情况 事故地点位于富瀛公司二层生产车间内，该生产车间内 — 6 — 设有 3 个加工室，其中陈*依所在车间为物料混合间，蔡*林 所在车间为成品包装间，3 个加工室之间均设有作业门洞互 通。 事故现场位于二层生产车间的物料混合间内，事故发生 后勘察现场可见，搅拌机料桶口由上向下转动 90 度，呈斜 向下开放状态。死者陈*依上半身卷入搅拌机料桶内，右手、 头部及上半身身体呈扭曲状态卡在搅拌机的搅拌器叶片内， 料桶内留有部分混合物料和血迹，同时物料混合间内放置一 不锈钢盆，盆内装有部分混合物料。事故现场物料混合间内 无监控摄像头。 二层生产车间门口张贴有相关车间规则，涉事设备上未 见相关操作规程和防触电、防机械伤人等明显警示标识。 图 1：事发二层生产车间平面图 — 7 — 图 2：事发二层生产车间整体照片 图 3：涉事设备（救援破拆后） （六）人员伤亡和直接经济损失情况 1.事故造成的人员伤亡情况 事故造成 1 人死亡，无受伤人员。 死者陈*依，男，汉族，死亡时 57 岁，广东汕尾人，身 份证号：4****************X，富瀛公司生产车间工人，事 发时为搅拌机操作人员，在开展物料清理作业时，被卷入搅 拌机内夹击致死。 2.事故造成的直接经济损失情况 目前，富瀛公司与陈*依家属就事故善后赔偿事宜尚在 协商中，双方暂未达成协议。目前统计事故直接经济损失约 5 万元。 （七）气象情况 事故发生时间段天气多云，气温 26~29℃，西南风 2 级， 事故现场无其他干扰因素。 二、事故应急处置及评估情况 — 8 — （一）事故信息接报及响应情况 11 时 48 分许，蔡*林发现陈*依被卷入搅拌机后跑去向 外呼救；11 时 49 分许，富瀛公司员工许雯拨打 120 请求救 援。11时 52 分和 11时 54 分，许雯又分别拨打 119、110请 求救援。12 时 02 分许，119 消防救援人员和 120 医护人员 先后到达事故现场开展处置工作。12 时 10 分许，公安、应 急、凤山街道等部门人员相继到达现场处置事故。 （二）事故现场应急处置情况 11 时 45 分许，蔡*林发现陈*依被卷入设备，立即将事 故搅拌机断电关停，随后跑去求救；公司负责人朱*能和部 分公司员工到达事故车间现场查看情况，随即拨打 120、119、 110电话请求救援；120医护人员到场后对陈*依身体状态进 行检查后，确定陈*依已无生命体征，后续消防救援人员利 用破拆工具对陈*依遗体进行脱困，由于搅拌机空间狭小， 直接切割破拆存在安全风险隐患，破拆救援工作困难，直至 16 时 30 分许，消防救援人员将陈*依遗体从搅拌机上移出， 公安、应急、凤山街道等部门人员相继到达现场按职责开展 处置工作。 （三）医疗救治和善后处置情况 12时 02 分许，120医护人员到达现场后判定陈*依已无 生命体征。目前，富瀛公司与陈*依家属就事故善后赔偿事 宜还在协商中。 （四）应急处置情况评估 经评估，事故发生后，事故发生单位落实现场处置和事 — 9 — 故报告工作迅速，及时请求救援，医院、消防等单位响应及 时高效，事故处置规范，未发生衍生事故。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 根据对涉事相关人员询问了解和事故现场勘验，综合推 测事故直接原因是：陈*依安全意识淡薄，对作业过程中存 在的危险认识不足，在设备未断电的情况下，违规进行物料 清理作业，导致被卷入搅拌机内夹击致死。 （二）事故设备勘查情况分析 事故发生后，事故调查组组织相关领域技术专家对涉事 设备进行勘查。通过现场勘查，搅拌机配电线路、开关和电 动机正常，未发现短路或过载引起电线绝缘层熔化、铜线烧 毁和电动机绕组匝间短路、轴承卡死等现象；搅拌机料桶未 发生变形，搅拌器因救援切割了部分叶片，搅拌器转动轴承 没有变形弯曲，运转性能正常，未发现设备故障等异常情况。 同时，通过现场模拟操作发现，通电状态下，搅拌机在 打开料桶盖子和拔掉插销后，打开开关，搅拌机可正常运转； 断电状态下，搅拌轴转动自如，动力受限，身体的右肢部位 即使卡住也能轻易脱离出来；搅拌机的搅拌器叶片与料桶之 间的空隙约 6cm，人体躯干厚度约 30cm，在没有外力的加持 下，人体躯干无法进入搅拌器与料桶的空隙中。 综上，并结合事故调查总体情况分析，事故发生过程为： 搅拌机在未断电、正常运转过程中，陈*依违规将手伸进搅 拌机内清理物料，搅拌机强大的转动力随即将其上半身随右 — 10 — 臂卷入搅拌器叶片与料桶之间的空隙，导致事故发生。 （三）其他可能因素排除 经事故调查组调查，排除人为故意、突发灾害因素等影 响。 （四）间接原因分析 富瀛公司安全管理工作不到位，公司安全生产制度不完 善、落实不到位。对作业人员安全培训教育工作不到位，对 作业人员仅进行了口头上的安全提醒，未对员工系统开展安 全教育培训，提升员工风险辨识能力；未严格督促单位从业 人员落实安全操作规程；作业现场安全警示标识不完善，生 产车间和机械设备上未粘贴明显警示标识。 四、有关单位存在的主要问题 （一）富瀛公司 安全教育工作不到位，该公司对作业人员的安全教育和 培训工作不足，虽然制定了企业培训教育制度和年度培训计 划，但未实际落实，从业人员安全生产意识淡薄、风险辨识 能力差 [1] ；安全操作规程落实不到位，该公司认为机械操作 原理简单，日常工作中仅口头简单交代提醒，未严格督促作 业人员落实安全操作规程 [2] ；作业场所安全警示标识不足， 生产车间场所、机械设备周边均未粘贴明显安全警示标识， [1] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育 和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本 岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教 育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行 本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、 防范措施以及事故应急措施。 — 11 — 未能让作业人员识别搅拌机器存在夹伤人员的安全风险 [3] ； 未健全安全责任制度，未建立安全风险分级管控和隐患排查 治理制度 [4] ；现场车间安全出口、疏散标识缺失，灭火器未 定期检查。 （二）有关监管部门与地方党委政府履职情况 1.汕尾市城区市场监督管理局。该局按照部门职能职责， 对辖区内相关生产经营单位开展了安全生产监督检查。2026 年以来，该局共检查食品企业 24 家次，发现问题隐患 11处。 针对事故涉及的富瀛公司，该局于 2025 年 12 月对其开展过 食品日常检查工作，发现并落实整改隐患 2 项，2026 年尚未 对该企业开展监督检查工作。在日常监督业务工作中，该局 虽有落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产 经营必须管安全”要求，但检查重点侧重于食品安全、卫生 和质量等方面，未督促企业负责人强化企业安全生产制度建 设和落实，监督检查工作不够深入。 2.汕尾市城区凤山街道办事处。2026 年以来，该单位对 辖区内小作坊等小型加工企业开展了隐患排查检查工作，排 查 200 余家次，发现并落实整改隐患 41 处。但是，该单位 对辖区内小型加工企业摸排不全面，未对涉事企业开展安全 生产排查检查，存在监督检查覆盖面不够的情况，安全生产 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第三十五条：生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和 有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第四条：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法 规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、 技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级 管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 — 12 — 监督检查工作需进一步加强。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）对有关人员的处理建议 1.陈*依，男，富瀛公司生产车间工人，事发时为搅拌机 操作人员。安全意识淡薄，缺乏安全常识，对现场存在的危 险性认识不足，在未关闭设备电源的情况下，违规开展物料 清理作业 [5] ，以致被机械伤害致死，违反了《中华人民共和 国安全生产法》第五十七条之规定 [6] ，对事故发生负有直接 责任，鉴于其在事故中死亡，建议依法免予追究。 2.朱*能，男，富瀛公司实际负责人。对自身作为单位主 要负责人是本单位安全生产第一责任人的意识不强，未组织 加强本单位安全生产工作，组织落实本单位安全教育培训制 度不到位，未组织加强本单位安全生产规章制度和安全操作 规程的落实。存在未履行安全生产职责的情况，违反了《中 华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）（三）项 [7] 等规定，对事故发生负有责任，建议由汕尾市城区应急管理 局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一） 项 [8] 和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应 [5] 《汕尾市城区富瀛食品有限公司车间安全守则》：5.严禁伸手：机器运转时，绝对禁止手入料口，必须 使用推料工具。6.停机告知：清理、检修、排除卡料，必须先断电。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任， 遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）（三）项：生产经营单位的主要负责人对本单位 安全生产工作负有下列职责:......（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织 制定并实施本单位安全生产教育和培训；........ [8] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定 的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般 事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款； — 13 — 急管理部令第 14 号）第十九条第一项 [9] 等规定实施行政处罚。 （二）对有关单位的处理建议 富瀛公司，事故发生单位，安全生产培训教育工作不到 位；未严格督促单位从业人员落实安全操作规程；作业现场 安全警示标识不完善；未健全本单位安全生产规章制度；现 场消防安全工作不到位。违反了《中华人民共和国安全生产 法》第二十八条第一款、第四十四条第一款、第三十五条、 第四条等规定，对该起事故负有责任，建议由汕尾市城区应 急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四 条第一项 [10] 和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共 和国应急管理部令第 14 号）第十四条第二项 [11] 等规定实施 行政处罚。 （三）对有关政府部门和地方党委政府的处理建议 1.汕尾市城区市场监督管理局。在开展相关企业安全监 督检查过程中，仅侧重于食品安全、卫生和质量等方面，未 督促企业负责人强化企业安全生产制度建设和落实，监督检 查工作不够深入，建议其向区政府作出深刻检查。 2.汕尾市城区凤山街道办事处。对辖区内小型加工企业 摸排不全面，未对涉事企业开展安全生产排查检查，存在监 [9] 《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第 14号）第十九条第一项：事故发生 单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一 般事故的，处上一年年收入 40％的罚款； [10] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营 单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故 的，处三十万元以上一百万元以下的罚款； [11] 《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第 14号）第十四条第二项：事故发 生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：...（二）造成 1人死亡，或者 3人以上 6人以下 重伤，或者 300万元以上 500万元以下直接经济损失的，处 50万元以上 70万元以下的罚款； — 14 — 督检查覆盖面不够的情况，建议其向区政府作出深刻检查。 六、事故整改和防范措施 （一）强化企业安全管理工作。富瀛公司要深刻吸取本 次事故教训，针对事故暴露出来的问题，全面分析事故原因， 举一反三，严格落实企业安全生产主体责任，坚守安全生产 红线，强化底线思维，牢固树立安全第一的理念，主要负责 人要认真学习《安全生产法》对企业和企业主要负责人、管 理人员的职责要求，提升企业管理团队的安全管理水平。 （二）立即开展问题整改工作。富瀛公司要针对本次事 故中暴露出的问题，采取切实有效措施进行整改。一要抓实 全员安全教育、安全技术交底及操作规程专项培训工作，切 实提升从业人员安全生产责任意识、风险辨识能力和规范操 作技能，坚决杜绝安全教育培训流于形式，彻底破除“老师 傅经验足”的麻痹侥幸思想；二要严格对照相关法律法规要 求，进一步完善本公司安全生产规章制度；三要严格督促单 位从业人员落实安全操作规程，加强作业现场的安全巡查和 监督检查，杜绝违章作业行为；四要对作业场所开展隐患排 查整治，全面排查各类安全风险隐患，并建立相关整改台账， 牢牢守住安全生产底线。 （三）全面开展安全生产监督检查。市监部门要高度重 视本起事故中暴露出的问题，举一反三，严格落实“管行业 必须管安全、管业务必须管安全、管生产必须管安全”的工 作要求，进一步加强辖区食品生产企业安全生产监管工作的 巡查、检查力度，推动企业强化安全生产主体责任，落实各 — 15 — 项安全风险防范措施，确保安全生产。属地镇街要深刻吸取 事故教训，按照属地管理的原则，强化与市监等部门的工作 联动，进一步强化辖区内生产经营单位，特别是小作坊等小 型加工企业的安全生产排查整治工作，督促辖区内生产经营 单位严格落实安全生产主体责任。