市城区马宫街道“5·16”一般建筑施工事故调查报告
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1 市城区马宫街道“5·16”一般建筑施工 事故调查报告 2021 年5 月 16 日16 时许，汕尾市城区马宫街道的一处 自建民房，发生了一起 1 名工地工人坠楼事故，造成 1 人死 亡，直接经济损失人民币约52 万元。 为查清事故原因，查明事故性质和责任，总结事故教训， 提出整改措施，对事故责任者提出处理意见。经区政府同意 授权，区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条 例》（国务院令493 号）的有关规定，牵头住建局、城管局、 总工会等单位成立事故调查组，对事故开展调查。事故调查 组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘查、检查、调查取证、人员 问询、查阅资料等工作，认定了事故发生的原因、经过、性 质和责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议，并 针对事故暴露出的问题提出了事故防范和整改措施建议。 一、事故基本情况 （一）事故自建房的情况。事故工程地点为汕尾市城区 马宫街道汕尾农商行后面的一处自建民房，系旧房拆除重建 工程，即在原有的旧房拆除后新建一幢 3 层楼房，占地面积 约 40平方米，3 层建筑面积共约 120平方米，总造价约人民 币 228000 元。该自建民房的业主为林*跳（男，汉族，49 岁， 身份证号码：4****************2，初中文化程度，主要从 2 事浅海捕鱼）。2021 年 3 月 20 日，林*跳与“包工头”刘* 签订协议，并把先期工程款 5 万元支付给刘*，协议约定： 建筑房屋的施工费用包工包料，不包水电，以每平方 1900 元进行包工施工，其中包括拆除旧房的费用。该工程于 2021 年 5 月16 日（事发当日）前完成第一层毛坯建筑。事发时， 工地工人正在房屋第二层浇筑立柱（共有 8 根立柱需要浇 筑）。事发后该房屋已停止施工。 （二）施工队情况。包工头刘*，男，汉族，65 岁，身 份证号码：4****************X，小学文化程度，从事建筑 行业，个人无注册公司，未取得任何个人建筑施工资质，未 挂靠任何有资质的公司，2021 年 3 月20 日，与业主林*跳签 订协议。签订协议后，刘*招聘了 8 名临时工人开始施工。 二、事故发生经过及善后处置情况 （一）事故发生前 2021 年 5 月 14 日上午马宫街道办事处 5 名执法人员巡 查时发现，汕尾市城区马宫街道农商银行后面有一处正在施 工的建筑。经检查，该房屋涉嫌违法建筑 1 ，马宫街道办事处 执法人员立即制止现场施工工人违法行为，并制作《责令改 正违法行为通知书》 2 ，业主林*跳未到现场，执法人员采取 留置送达的方式，将《责令改正违法行为通知书》张贴在该 建筑显眼处。业主林*跳的妻子当天下午发现该通知书并告 诉林*跳，林*跳立即打电话告知刘*，刘*得知后并未通知工 1 《中华人民共和国城乡规划法》第四十条第一款 在城市、镇规划区内进行建筑物、构筑物、路、管线和 其他工程建设的，建设单位或者个人应当向城市、县人民政府城乡规划主管部门或者省、自治区、直辖市 人民政府确定的镇人民政府申请办理建设工程规划许可证。 2 （汕市区马改字〔2021〕041 号） 3 地工人停止施工。 （二）事故发生经过 2021 年5 月 16 日（事发当天）15时许，工人徐*健（死 者）及其工友在事故房屋二楼搭浇筑立柱的架子（共 3 层）， 架子搭好后便开始浇筑立柱。徐*生（死者工友）主要负责 把搅拌好的混凝土盛入胶桶中，然后递给在第二层架子的高 *英（死者工友），高*英再把胶桶递给在第三层架子的徐* 健，徐*健主要负责把混凝土倒进打好的空心立柱。16时许， 在施工过程中，徐*健在将混凝土倒进打好的空心立柱的时 候，胶桶的桶耳突然坏掉，徐*健就把胶桶往一楼向下丢甩， 由于没有站稳，导致失去重心，从工地二楼掉下。 （三）事故救援情况 徐*健后脑朝地从楼上坠落至 1 楼地面，昏迷不醒，工 人徐*生立即打电话报警，随后 120 打电话给徐*生询问事故 具体位置，高*英打电话给业主和 110。街道派出所民警和卫 生院医护人员到场后，发现徐*健还有气息，就现场对其进 行现场施救，随后，医护人员将徐*健送往汕尾逸挥基金医 院抢救，经抢救无效死亡。 （四）事故报告情况 马宫街道办事处于 5 月 16 日 17 时 51 分接到马宫派出 所的报告，直至 5 月 17 日 12 时 05 分才将突发信息报送到 相关部门。 （五）善后处置情况 马宫街道办事处于 5 月 16 日 17 时 51 分接到马宫派出 4 所的报告后，分管领导立即带队赶赴汕尾逸挥基金医院处置 善后工作。徐*健经医院抢救无效死亡后，经协调，5 月 17 日刘*与死者家属徐继学达成工伤死亡调解协议。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）事故造成的人员伤亡情况 事故造成 1 人死亡，徐*健，男，汉族，55 岁，身份证 号：4****************6，汕尾市城区人，为刘*聘请的工 人。 （二）事故造成的直接经济损失 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721） 及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有 关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115 号）等规定， 核算事故直接经济损失约 52 万元人民币。 四、事故原因及事故性质 （一）直接原因 徐*健安全意识淡薄，未采取系挂安全带等安全防护措 施、未佩戴安全帽，冒险在高处临边浇筑立柱，导致自己从 第三层立柱架子上坠落至 1 楼地面。 （二）间接原因 1.包工头刘*，个人没有取得任何建筑施工资格，在不 具备安全生产条件的情况下承包自建房工程进行建筑施工 3 ， 未提供以及教育施工工人佩戴、使用劳动防护用品 4 ；未对施 3 《中华人民共和国安全生产法（2014 年修正）》第十七条 生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政 法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。 4 《中华人民共和国安全生产法（2014 年修正）》第四十二条 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家 标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 5 工工人进行安全生产教育和培训 5 ，施工现场无安全管理人 员。且在监管部门发出停止施工指令后，继续违法施工。 2.业主林*跳，在工程施工前未向相关部门办理报建和 申请相关施工许可手续；在监管部门对其房屋发出停止施工 指令后，未履行监管部门发出的改正指令书。 （三）事故性质 经调查认定，马宫“5·16”建筑施工事故是属于一起 一般生产安全责任事故。 （四）相关单位履职情况 1.马宫街道办事处 马宫街道办事处有开展农村自建房的检查工作。2021 年 5 月 14日上午马宫街道办事处 5 名执法人员巡查时发现，位 于车站路农商银行后面有一处正在施工的建筑。经检查，该 工程涉嫌违法建筑，马宫街道办事处执法人员立即制止现场 施工工人违法行为，并制作《责令改正违法行为通知书》 6 ， 业主林*跳未到现场，执法人员采取留置送达的方式，将《责 令改正违法行为通知书》张贴在该建筑显眼处。5 月 17日， 马宫街道办事处执法人员对该施工现场进行查封。 事故于5 月 16日 16 时许发生，马宫街道办事处当天知 悉该事故后未及时上报上级部门，直至 5 月 17 日 12 时 05 分才将突发信息报送到相关部门。 5 《中华人民共和国安全生产法（2014 年修正）》第二十五条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产 教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌 握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生 产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 6 （汕市区马改字〔2021〕041 号） 6 2.汕尾市城区城市管理和综合执法局 根据《马宫街道工作委员会、马宫街道办事处三定方案》 （汕市区委办〔2020〕13号）文件和汕尾市人民政府《关于 建立健全违法建设治理机制的意见》的相关规定，该自建房 建筑的行政执法工作职能属于马宫街道办事处。按照区城管 局的“三定方案”规定：在全区范围内，行使住房城乡建设 领域法律、法规、规章规定的行政处罚权及有关行政强制措 施；国土管理方面法律、法规、规章规定的对全区范围内违 法建筑方面违法用地的行政执法权和有关行政强制措施；负 责指导、协调、监督、考核、督察各镇（街道）城市管理和 综合执法工作。 据调查了解，各镇（街道）机构改革正处在职能衔接期 间，区城管局相关职能下沉到各镇（街道），对镇（街道） 的执法工作指导不到位。 五、对事故有关人员和相关单位的处理建议 （一）对事故有关人员的处理建议 1.徐*健。安全生产意识淡薄，自我保护意识不强，未 接受安全生产教育培训上岗作业，施工时未佩戴劳动防护用 品，对该起事故负有责任，因其在事故中死亡，依法免予追 究。 2.刘*。个人没有取得任何建筑施工资格承接工程施工 任务，未保证安全生产必需的资金投入，在不具备安全生产 条件情况下进行建筑施工活动；未提供以及教育施工工人佩 戴、使用劳动防护用品；未对施工工人进行安全生产教育和 7 培训，对该起事故负有责任，建议由城区应急管理局依据相 关法律规定进行处罚。 3.林*跳。作为自建房业主，未办理报建和申请相关施 工手续，建议由马宫街道办事处依据相关法律法规进行查处 7 。 4.王木青。作为马宫街道综合行政执法办公室负责人， 在发现该违建自建房并发出《责令改正违法行为通知书》后， 针对该自建房违建行为未能及时向上级相关部门报告，未能 形成执法闭环，建议责令其向马宫街道办事处作出深刻检 查。 （二）对相关部门的处理建议 1.建议责成马宫街道办事处对存在迟报的行为向区人 民政府作出深刻检查。 2.建议城区城市管理和综合执法局认真总结和吸取事 故教训，深入剖析事故发生的原因，加强对镇（街道）执法 工作的指导。 六、整改措施 （一）马宫街道办事处要认真吸取事故教训，认真分析 本单位在监督执法方面存在的不足和薄弱环节，加强对本辖 区内相关违法建筑的查处力度，及时发现生产安全事故隐患 并采取切实有效的整改措施落实整改，同时要严格遵守突发 事件报告制度，杜绝迟报、漏报、瞒报等行为。 7 《中华人民共和国城乡规划法》第六十四条 未取得建设工程规划许可证或者未按照建设工程规划许可证 的规定进行建设的，由县级以上地方人民政府城乡规划主管部门责令停止建设；尚可采取改正措施消除对 规划实施的影响的，限期改正，处建设工程造价百分之五以上百分之十以下的罚款；无法采取改正措施消 除影响的，限期拆除，不能拆除的，没收实物或者违法收入，可以并处建设工程造价百分之十以下的罚款。 8 （二）区农村农业和水利、自然资源、住建、城管等部 门要按照职责职能依法依规对违法建筑工程进行查处，深入 分析非法违法建筑施工行为的根源，对涉及职能之外的，要 及时通报相关部门依法处理，加强监管，预防事故发生。 （三）各镇（街道）、各相关部门要举一反三，吸取事 故教训。对没有报建、没有资质施工的行为，要严厉查处， 切实消除事故隐患，进一步明确监督责任，严格按照“管行 业必须管安全，管业务必须管安全、管生产经营必须管安全” 和“谁审批，谁监管”的要求，进一步履行好安全生产监管 职责，开展全面隐患排查整治。