城区凤山街道汕尾大道496号居民小区电梯安装工程“9·11”一般高处坠落事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
城区凤山街道汕尾大道 496 号居民小区电梯 安装工程“9·11”一般高处坠落事故 调查报告 城区凤山街道汕尾大道 496号居民小区电梯安装工程 “9·11”一般高处坠落事故调查组编制 2025 年2 月 18 日 目 录 一、事故基本情况 ....................................................................................................... 2 （一）事故工程项目相关情况 .........................................................................2 （二）事故电梯设备基本情况 .........................................................................3 （三）事故发生单位及各相关单位情况 .........................................................4 （四）事故相关单位安全管理情况 .................................................................5 （五）事故发生经过 .........................................................................................5 （六）事故现场情况 .........................................................................................7 （七）人员伤亡和直接经济损失情况 .............................................................9 （八）气象情况 .................................................................................................9 二、事故应急处置及评估情况 ................................................................................. 10 （一）事故信息接报及响应情况 ...................................................................10 （二）事故现场应急处置情况 .......................................................................10 （三）医疗救治和善后处置情况 ................................................................... 11 （四）应急处置情况及评估 ........................................................................... 11 三、事故原因分析 ......................................................................................................11 （一）直接原因分析 ....................................................................................... 11 （二）间接原因分析 .......................................................................................14 四、 有关单位存在的主要问题 ............................................................................... 15 （一）事故生产经营单位 ...............................................................................15 （二）有关监管部门和地方党委政府 ...........................................................17 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ......................................................... 18 （一）对有关人员的处理建议 .......................................................................18 （二）对有关责任单位的处理建议 ...............................................................21 六、事故整改和防范措施 ......................................................................................... 22 1 城区凤山街道汕尾大道 496 号居民小区电梯 安装工程“9·11”一般高处坠落事故 调查报告 2024年 9 月 11 日 9 时许，市城区凤山街道汕尾大道 496 号居民小区发生一起一般高处坠落事故，致一人死亡。 事故发生后，李绪区长第一时间作出指示批示，要求应 急部门迅速启动调查，住建等部门及属地街道配合，依法调 查及处置。市安全生产委员会办公室高度重视，对该起事故 进行了挂牌督办。为查清事故原因，查明事故性质和责任， 总结事故教训，提出整改措施，对事故责任单位和人员提出 处理建议，经区人民政府授权，区应急管理局依据《生产安 全事故报告和调查处理条例》（国务院令 493号）等法律法 规规定，牵头成立了城区凤山街道汕尾大道 496号居民小区 电梯安装工程“9·11”一般高处坠落事故调查组（下称“事 故调查组”）。事故调查组由区应急管理局主要领导任组长， 分管领导任副组长，从区应急管理局、区住房和城乡建设局、 区市场监督管理局、市公安局城区分局、凤山街道办事处、 区总工会和凤山派出所抽调骨干人员组成，并邀请市特种设 备检测院专家参与，按照“四不放过”和“科学严谨、依法 依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、检查、 调查取证、人员问询、查阅资料等工作，认定了事故发生的 原因、经过、性质和责任等，提出了对事故有关责任单位和 2 责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了事故 防范和整改措施建议。 经事故调查组调查认定，城区凤山街道汕尾大道 496号 居民小区电梯安装工程“9·11”一般高处坠落事故是一起 因作业人员违规作业、涉事作业设备出现故障，以及相关生 产经营单位安全管理责任不落实造成的一般生产安全责任 事故。 一、事故基本情况 （一）事故工程项目相关情况 工程项目名称：汕尾市供电宿舍（2 栋）加装电梯工程 项目；业主单位：汕尾大道 496号居民小区（即原汕尾市供 电宿舍，国家住房制度改革后产权归小区业主所有）2 栋业 主；施工承包单位：东莞市东菱电梯有限公司。 2024 年 6 月，汕尾大道 496 号居民小区 2 栋业主共同集 资并将汕尾市供电宿舍（2 栋）加装电梯工程项目承包给东 莞市东菱电梯有限公司，并以汕尾市城区香洲供电小区业主 委员会名义与东莞市东菱电梯有限公司海丰分公司签订《加 装电梯供货和电梯井道工程-汕尾市供电宿舍加装电梯工程 项目合同》，合同总价 438000 元，项目内容包括设备费、 安装费、运输费、底坑基础施工、钢结构施工、专家调试费、 分层搬运费、电梯移交使用后 12 个月免费维保费，承包方 式为总价包干形式，主要包括包工包料、包损耗、包安全、 包文明施工、包符合环保要求、包质量、包工期、包风险、 3 包验收、包报修、包保险费、包样板制作，合同约定东莞市 东菱电梯有限公司海丰分公司为电梯销售方，电梯安装、维 修由总公司东莞市东菱电梯有限公司负责，但实际电梯建设 安装工作为东莞市东菱电梯有限公司海丰分公司自行组织 实施。 6 月底，汕尾市供电宿舍（2 栋）加装电梯工程项目开 始施工。根据项目安排，东莞市东菱电梯有限公司海丰分公 司将该项目底坑土建和脚手架工程分别承包给两组施工队 施工，电梯钢结构则由电梯厂家广东奥菱电梯有限公司建 设。8 月底，汕尾市供电宿舍（2 栋）加装电梯工程项目完 成底坑、钢结构、连廊建设和脚手架搭设等工程内容，开始 进入电梯设备安装工序。截至 2024 年 9 月 11 日事故发生时， 电梯设备安装工序已完成轿厢框架安装、导轨安装、对重配 置等内容，正在进行钢丝绳放置工作。 （二）事故电梯设备基本情况 事故电梯由东莞市东菱电梯有限公司海丰分公司以总 公司东莞市东菱电梯有限公司名义向广东奥菱电梯有限公 司采购，并由广东奥菱电梯有限公司委托东莞市东菱电梯有 限公司施工。电梯共 7 层 6 站 6 门，为奥菱牌无机房乘客电 梯，型号：OLK（W）J，出场编号：202407073，额定重量 825kg，控制方式：微机控制，制作标准：GB7588-2003《电 梯制造与安全规范》和 GB10058-88《电梯技术条件》，主 要零部件配置包括：拽引系统、控制系统默纳克 3000+、门 4 系统、安全部件、井道部件、轿厢部件、轿架承重部件、配 重块。 （三）事故发生单位及各相关单位情况 1.施工承包单位（事故发生单位） 东莞市东菱电梯有限公司。统一社会信用代码： 914419007977239341，公司类型：有限责任公司（自然人投 资或控股），法定代表人：蒋*中，经营范围：安装、维修： 乘客电梯、载货电梯、杂物电梯、自动扶梯、自动人行道（凭 有效许可证经营）、五金机械、空调；销售：电梯、五金机 械、空调及其配件。持有特种设备生产许可证（证书编号： TS3344E64-2027，许可项目：电梯安装（含修理），许可子 项目：自动扶梯与自动人行道、杂物电梯（含防爆电梯中的 杂物电梯）、拽引驱动载货电梯和强制驱动载货电梯（含防 爆电梯中的杂物电梯）、拽引驱动乘客电梯（含消防员电梯） （B）（许可参数：额定速度≤2.5m/s））。 东莞市东菱电梯有限公司在汕尾市海丰县设立东莞市 东菱电梯有限公司海丰分公司，分公司统一社会信用代码： 91441521MA5506J16N,负责人：吕*青，（吕*青未参与海丰 分公司管理工作，海丰分公司实际控制人为其丈夫庄*游）。 分公司根据总公司的授权，以总公司的名义或者分公司的名 义在海丰县及周边开展分公司人员管理、对总公司电梯等产 品进行销售、客户关系维护及售后服务。 2.业主单位 5 汕尾大道 496 号居民小区 2 栋全体业主。 （四）事故相关单位安全管理情况 1.东莞市东菱电梯有限公司。（施工承包单位、事故发 生单位）。总公司共有人员 31 名，设置总经理 1 名，下设 业务部、技术安全部、综合部 3 个部门，在汕尾市海丰县设 置了东莞市东菱电梯有限公司海丰分公司，分公司配置负责 人 1 名，维保人员 3 人（其中 1 人根据分公司安排参与分公 司管理工作），业务人员 3 人，其他作业人员根据实际需要 临时聘请。东莞市东菱电梯有限公司编制了公司安全管理制 度汇编（包含各项作业安全操作规程、安全检查、安全交底、 安全教育等安全管理制度、各岗位安全生产责任制度等内 容），制定了电梯使用和运行管理制度，开展了安全技术培 训工作。但该公司存在安全管理制度不完善、与下属东莞市 东菱电梯有限公司海丰分公司权责不清、管理混乱，未落实 项目安全管理责任、施工组织不合理、隐患排查不到位等情 况。 2.汕尾大道 496 号居民小区 2 栋全体业主（业主单位）。 该栋全体业主共同集资开展电梯加装建设，各业主协商制定 了费用分摊方案，选定聘请了电梯施工承包单位开展建设施 工，并将建设方案、承包事项等内容进行了上墙公示。 （五）事故发生经过 经现场勘察、调查取证、人员询问和综合分析，确认事 故发生经过如下： 6 1.背景经过 2024 年 8 月 25 日，东莞市东菱电梯有限公司海丰分公 司联系过去合作的电梯安装工人刘*强（男，汉族，汕尾城 区人，30 岁，身份证号：4****************5，持有特种设 备作业人员证）并请其承接汕尾市供电宿舍（2 栋）加装电 梯工程项目的电梯安装工作，刘*强则将该业务推介给工友 覃*生（事故中死者，男，汉族，广西岑溪市人，死亡时 49 岁，身份证号：4****************0，持有特种设备作业人 员证，两人为工友关系，覃*生通过刘*强介绍，过去曾一同 为东莞市东菱电梯有限公司海丰分公司安装过一部电梯，后 续覃*生通过刘*强作为中间人又独立为东莞市东菱电梯有 限公司海丰分公司安装了四部电梯）。8 月 30 日，覃*生联 系东莞市东菱电梯有限公司海丰分公司管理人员余*权询问 事故电梯项目位置等情况，之后自行到达项目现场开始电梯 安装工作。9 月 11 日事故发生前，覃*生已完成电梯轿厢框 架安装、导轨安装、对重配置安装等内容，进入钢丝绳放置 阶段。 2.事故发生经过 2024 年 9 月 11日 9 时许，电梯安装工人覃*生独自一人 在汕尾大道 496号居民小区电梯安装项目现场，利用自己携 带并安装在七楼电梯廊桥上的一台微型电控卷扬机，将已安 装好的电梯轿厢框架吊升至电梯井顶部位置，作为安装电梯 井上方钢丝绳的作业站立面，开展电梯钢丝绳放置工作。9 7 时 10分许，覃*生用于吊升电梯轿厢的卷扬机出现制动故障， 其所站立的电梯轿厢迅速牵撤卷扬机上钢丝绳向下坠落至 电梯井一层基坑，覃*生也跟随下坠的电梯轿厢一同坠落， 导致事故发生。 （六）事故现场情况 事故电梯建设项目位于城区凤山街道汕尾大道 496号居 民小区 2 栋楼梯入口前，该楼栋共 8 层，电梯建设 7 层 6 站 6 门，电梯井为钢结构建设，外部玻璃未封装，钢丝绳放置 未完成，电梯井与原有建筑间连接廊桥已安装但原建筑外墙 尚未打通，电梯井外围脚手架尚未拆除。电梯轿厢位于电梯 井底部，轿厢上方安装有木制简易施工作业平台，木制平台 因外力冲击已严重变形破裂，平台上可见有散落的卷扬机钢 丝绳、一部卷扬机无线遥控器、一部电动扳手，电梯轿厢横 梁上绑定有一条起吊带并和卷扬机钢丝绳通过一个 D 形卡 扣连接。电梯七楼廊桥处安装有一台微型电控卷扬机，卷扬 机卷筒上钢丝绳已全部释放。事故发生后，覃*生和电梯轿 厢一同坠落至电梯井底部，坠落后覃*生头部朝电梯口左内 侧，身体仰卧姿态，耳部、面部出血，身体上系有一安全带， 安全带另一端未系挂，外部脚手架上见一安全帽。 8 图 1 事故楼栋 图 2 事故电梯井一层 图 3 电梯井内部 图 4 电梯轿厢上平台 9 图 5 安装在七楼廊桥的卷扬机 （七）人员伤亡和直接经济损失情况 1.事故造成的人员伤亡情况 事故造成 1 人死亡，无受伤人员。死者覃*生，男，汉 族 ， 广 西 岑 溪 市 人 ， 死 亡 时 49 岁 ， 身 份 证 号 ： 4****************0。事故发生时正在进行电梯钢丝绳放置 工作，事故发生后受伤，经送汕尾逸挥基金医院抢救无效死 亡。 2.事故造成的直接经济损失情况 死者家属与涉事生产经营单位仍在进行事故赔偿事宜 协商过程中，双方尚未达成一致赔偿意见，事故直接经济损 失情况暂时无法计算。 （八）气象情况 事故发生时间段天气多云，气温 27~31℃，东南风 2 级， 事故现场无其他干扰因素。 10 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 9 时 15 分许，凤山街道汕尾大道 496号居民小区 2 栋一 名住户发现事故情况，随即拨打 120请求救援。9 时 18分许， 东莞市东菱电梯有限公司海丰分公司接业主通知后安排公 司管理人员余*权前往现场处置事故。9 时 23 分许，余*权接 到公司通知后到达事故现场处置事故。9 时 25分许，汕尾逸 挥基金医院救护人员到达事故现场。9 时 26 分许，因电梯井 内救援不便，现场群众拨打 119 求助。9 时 35 分许，119救 援人员到达现场协助救援工作。16 时许，覃*生经送汕尾逸 挥基金医院抢救无效死亡，其弟覃*忠随后拨打 110 报警。 公安部门接报后按程序将事故情况通报区直相关部门，并出 警前往事故现场和汕尾逸挥基金医院勘察调查事故情况。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，凤山街道汕尾大道 496号居民小区 2 栋的 一名住户发现坠落受伤的覃*生，随即拨打 120 请求救援， 并向 2 栋电梯安装项目业主方联络人孙*军反馈事故情况。 孙*军又通知东莞市东菱电梯有限公司海丰分公司事故情 况。9 时 23分许，东莞市东菱电梯有限公司海丰分公司管理 人员余*权到达事故现场，见覃*生受伤躺卧在电梯轿厢顶 部，耳朵、脚部流血，便上前帮覃*生托住头部，等待 120 到场。120到达后，因电梯井内救援不便，现场人员又拨打 119 请求帮助。9 时 35 分许，消防人员到达现场协助将覃* 生抬出电梯轿厢，由 120救护车送往汕尾逸挥基金医院救治。 11 （三）医疗救治和善后处置情况 120 救护车将覃*生送至汕尾逸挥基金医院后，医院立 即组织医护人员对其进行抢救。16 时 09 分许，覃*生经抢救 无效死亡。9 月 27日，东莞市东菱电梯有限公司海丰分公司 与死者家属协商后，同意由东莞市东菱电梯有限公司海丰分 公司先行向死者家属支付 10 万元赔偿金和丧葬费，其余赔 偿款项双方仍在协商中，事故未造成不良社会影响。 （四）应急处置情况及评估 事故发生后，现场人员反应迅速、应急处置及时，及时 向 120、119 请求救援。相关部门接报后，均派员赶赴事故 现场，现场处置措施得当，在事故应急处置中无衍生事故。 经评估，此次事故应急处置得当，应急措施到位，应急响应 及时高效。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 1.违规作业原因。经事故调查组对事故现场进行勘察， 事故电梯轿厢上方安装的木制简易施工作业平台木板已严 重塌陷、木板下方木方横档变形断裂，电梯轿厢横梁上系挂 有起吊带，作业木平台上散落有大量卷扬机释放出的钢丝 绳、一台卷扬机无线遥控器及作业工具，结合事故后覃*生 身体位置及后续法医对覃*生遗体勘验等情况，以及向相关 人员问询了解覃*生以往作业方式，推断事故发生时覃*生系 使用卷扬机将电梯轿厢吊升作为高处作业平台，且未采取任 何措施防止电梯轿厢下坠，也未按规定规范系挂安全带，导 12 致电梯轿厢下坠时自己随轿厢一同坠落。 2.设备故障原因。经事故调查组对事故中微型电控卷扬 机拆解测验发现，覃*生作业时使用的微型电控卷扬机内部 轴承发生塑性形变，造成齿轮组啮合不足，最终导致高速齿 轮轴齿顶严重磨损，机器制动失效。 [1][2] 1-电动机和制动器 2-卷筒 3-联轴器 4-高速齿轮轴 5-低速齿轮 6-高速齿轮 7-轴承 8-低速齿轮轴 图 6 事故微型电控卷扬机结构示意图 [1] 事故中微型电控卷扬机运行原理（结合图 6 事故微型电控卷扬机结构示意图）：当电动机得电运行时 （电动机和制动器制成一体如图所示 1），制动器自动打开，电动机主轴对外输出动力，动力输出路径是： 通过联轴器 3 带动高速齿轮轴 4→高速齿轮 6→低速齿轮轴 8→低速齿轮 5，低速齿轮 5 与卷筒 2 固定在一 起，使卷筒 2 以一个较低的转速转动→卷绕钢丝绳使平台升降。当电动机失电时，制动器自动制停，主轴 与联轴器使高速齿轮轴通过各齿轮的啮合作用使卷筒不能转动。 [2] 事故时卷扬机失控坠落过程分析（结合图 6 事故微型电控卷扬机结构示意图）：卷扬机在运行时，齿 轮组中的高速齿轮轴 4 上的轴承 7 在与高速齿轮 6 啮合时产生径向力的作用发生塑性变形（图 7），使高 速齿轮轴 4 在径向力的作用下发生径向位移，造成高速齿轮轴 4 的轮齿与高速齿轮 6 的轮齿啮合不充分， 使高速齿轮轴 4 仅齿顶受力，最终齿顶严重磨损（图 8），导致高速齿轮轴 4 与高速齿轮 6 脱离啮合，电 梯轿厢在重力作用下坠落，并拉动卷扬机卷筒上的钢丝绳完全释放，发生坠落事故。 13 图 7 卷扬机齿轮组结构 图 8 卷扬机高速齿轮磨损情况 14 1-卷扬机起吊点 2-自制木搁板 3-轿厢顶部护栏 4-电梯轿厢架 5-预装在井道顶的滑轮 6-安装在七楼的卷扬机 图 9 事故工人作业情景 （二）间接原因分析 1.东莞市东菱电梯有限公司海丰分公司超出总公司业务 委托范围私自承接并组织开展电梯安装建设工程；在施工组 织过程中，未遵照落实其总公司安全管理制度针对事故电梯 建设项目制定安全措施并按要求配备电梯安装建设现场安 全管理队伍，未严格落实作业人员安全技术交底；现场施工 组织不合理，未增派必要人员协助开展钢丝绳放置作业；事 15 故发生前现场管理人员未到岗落实安全管理工作，仅由覃* 生独自一人凭借自身经验在场开展钢丝绳放置工作；日常隐 患排查工作不到位，未及时发现并制止事故作业人员违规作 业的情况。 2.东莞市东菱电梯有限公司与下属东莞市东菱电梯有限 公司海丰分公司权责不清、管理混乱，放任海丰分公司超出 总公司委托事项范围开展电梯建设工程业务，对其海丰分公 司超出业务委托范围私自承接并组织开展电梯安装建设工 程以及工程施工作业组织混乱、管理责任不落实的情况失察 失管。 （三）其他可能因素排除 经事故调查组调查，排除人为故意破坏、突发灾害因 素等影响。 四、有关单位存在的主要问题 （一）事故生产经营单位 1.东莞市东菱电梯有限公司海丰分公司。该公司超出总 公司业务委托范围私自承接并组织开展电梯安装建设工程； 在施工组织过程中，未遵照落实其总公司安全管理制度，未 针对事故电梯建设项目制定安全措施 [3] 并按要求配备电梯安 装建设现场施工管理队伍 [4] ，未严格落实作业人员安全技术 [3] 《东莞市东菱电梯有限公司安全管理制度汇编——电梯安装安全操作规程》Q/DCDL.A3.01-2022：在电 梯安装时，应首先与现场施工单位负责人取得联系，共同研究双方在现场工作中的安全措施与安全注意事 项，共同遵守执行。 [4] 《东莞市东菱电梯有限公司安全管理制度汇编——电梯施工现场管理制度》Q/DCDL.A3.35-2022：（一） 现场人员管理 ：（3）设立现场办公室，派驻项目负责人，负责地盘第协调和管理工作。（4）任命现场安 全责任人和防火责任人，落实安全施工和防火工作。 施工人员组织及其职能：电梯安装工程的施工，由我 公司工程（部）负责管理，其属下分设现场管理小组与后勤支持小组，其职能如下。（一）现场管理小组 ： 16 交底 [5] ；现场施工组织不合理，电梯钢丝绳放置作业同时涉 及电梯井底部和顶部位置，由一人单独作业明显不便于工作 开展，但该公司未增派必要人员协助开展钢丝绳放置作业 [6] ； 事故发生前现场管理人员未到岗落实安全管理工作，仅由覃 *生独自一人凭借自身经验在场开展钢丝绳放置工作 [7] ；日常 隐患排查整改工作不到位，事故项目建设过程中，东莞市东 菱电梯有限公司海丰分公司管理人员未开展实质性安全检 查工作，对多次发现的作业人员未佩戴安全防护用品等情况 仅停留在口头教育，对覃*生违规作业的情况未及时发现并 制止 [8] ；未按规定要求向城区特种设备安全监督管理部门告 知电梯安装建设情况 [9] 。 2.东莞市东菱电梯有限公司。该公司与下属东莞市东菱 （1）项目负责人：负责现场地盘统筹与管理，协调解决现场安装过程中出现的问题，并对各级人员安全施 工、文明施工进行监督。......后勤支援小组：（1）技术组：负责处理现场电梯安装过程中所有的技术问题。 （2）质监组：负责整个工程实施全面的质量监督。（3）安全组：根据施工进度，进行现场定期或不定期 的安全检查工作，保证施工安全顺利进行。 [5] 《东莞市东菱电梯有限公司安全管理制度汇编——电梯安装与维修保养作业安全操作规程》 Q/DCDL.A3.26-2022：第二条 作业人员在施工前，先由班长将施工环境、作业内容和安全注意事项向作业 人员详细讲解，并在熟悉安全设施的情况下，方能动工作业。 [6] 《东莞市东菱电梯有限公司安全管理制度汇编——电梯安装与维修保养作业安全操作规程》 Q/DCDL.A3.26-2022：第五条 须共同作业之工作，不可勉强单独工作。 [7] 《东莞市东菱电梯有限公司安全管理制度汇编——电梯施工现场管理制度》Q/DCDL.A3.35-2022：工程 施工技术和安全保证措施：（二）安全保证措施：（1）安全负责人、防火负责人，对现场负责人进行有效 监督。（4）每次进入工地前必须由安装队长对队员做施工安全教育。（5）开工前必须指导安全，收工时 必须做好开口部位的保护。... [8] 《东莞市东菱电梯有限公司安全管理制度汇编——施工安全检查制度》Q/DCDL.A3.18-2022：3.施工安 全检查，应对安全生产规章制度，现场施工管理及安全操作、劳动保护、防护措施、安全对策等进行检查、 考核，并监督在用设备安全完好，确保工程施工安全。4.对检查发现的违章行为，应当即予以纠正，限期 整改，对检查发现的施工隐患，责令予以排除，防止和消除施工不安全隐患，避免事故的发生。并根据制 定的安全生产考核奖惩制度细则予以追究责任者。 [9] 《中华人民共和国特种设备安全法》第二十三条：特种设备安装、改造、修理的施工单位应当在施工 前将拟进行的特种设备安装、改造、修理情况书面告知直辖市或者设区的市级人民政府负责特种设备安全 监督管理的部门。 根据《汕尾市市场监督管理局关于委托实施特种设备施工告知其他行政权力事项的通知》（汕市监特 设〔2023〕25 号），汕尾市市场监督管理局委托汕尾市城区市场监督管理局自 2023 年 12 月 25 日开始受 理城区范围内的特种设备施工告知。 17 电梯有限公司海丰分公司权责不清、管理混乱，分公司作为 总公司的委托办事机构 [10] ，其委任的海丰分公司登记负责人 却不具备与电梯行业生产经营活动相适应的安全生产知识 和管理能力，对电梯行业、公司运行等事项均不了解 [11] ，海 丰分公司的实际控制人又基本不参与公司的日常管理工作， 但总公司却放任海丰分公司自行管理经营，也未制定相应的 分公司管理制度 [12] ，甚至为分公司配发总公司公章，放任分 公司超出委托范围开展电梯建设工程业务，对海丰分公司严 重失管。 （二）有关监管部门和地方党委政府 1.汕尾市城区住房和城乡建设局 2024 年以来，对全区实际在建项目共出动日常监督检查 和专项执法检查人次 513 余人次，检查在建在监项目 21 个， 检查在建项目 110 场次，发出整改通知书 34 份，发出施工 安全动态管理扣分执法检查共 9 份，发出限期整改、约谈警 告 14 次，及时化解在建房屋市政工程安全风险，消除安全 隐患。在针对居民自筹自建类的老旧小区改造建设方面工作 上，还缺乏针对性监管措施和指导规范，下来要对接好上级 主管部门进一步完善相关工作办法，强化监管执法工作。 [10] 《中华人民共和国公司法》第十四条 分公司与子公司：公司可以设立分公司。设立分公司，应当向 公司登记机关申请登记，领取营业执照。分公司不具有法人资格，其民事责任由公司承担。... [11] 《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款：生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员 必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。 [12] 《中华人民共和国安全生产法》第四条：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法 规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、 技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级 管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 18 2.汕尾市城区市场监督管理局 2024 年以来，共出动特种设备执法人员 530 人次，巡查 特种设备使用单位 141家次，检查特种设备 311台次，发现 一般隐患 193 处，发出责令整改通知书 92 份，执法立案 7 宗，处理电梯投诉件 60 件，约谈安装单位、使用单位 3 家。 根据 《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全 监察条例》法律法规规定和汕尾市市场监督管理局的委托， 受理了我区 137个安装告知业务，并按要求对告知材料进行 了审核。后续工作上，特种设备监察力度要进一步靠前，要 加强特种设备施工告知的资料审核力度，积极开展现场安全 监察和辖区内特种设备企业检查，督促施工单位申报监督检 验。 3.城区凤山街道办事处 根据辖区工作实际，组织开展了安全生产专题会议和重 大假期安全防范工作会议，针对对辖区内安全生产形势开展 了研判和工作部署，开展了安全生产执法检查、事故多发领 域安全生产专项排查整治等隐患排查检查工作。2024 年以 来，共出动检查人数 3358 人次，排查“九小场所”、人员 密集场所、出租屋、宗教场所等 6569 家次，排查隐患 1728 项，实施停产停业整顿 6 次。在开展辖区安全隐患排查检查 工作责任需进一步压实，对老旧小区内加建电梯等改造建设 项目监管和排查力度还要进一步加强。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）对有关人员的处理建议 19 1.覃*生，男，东莞市东菱电梯有限公司海丰分公司临时 聘用电梯安装工人。安全意识不足，未按公司制度要求佩戴 安全防护用品 [13] ，在未对吊升在高空的电梯轿厢落实防坠落 保护措施的情况下违规登临开展高处作业 [14] ，导致事故发 生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规 定 [15] ，对该起事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建 议依法免予追究。 2.余*权，男，东莞市东菱电梯有限公司海丰分公司员工， 根据东莞市东菱电梯有限公司海丰分公司安排承担海丰分 公司日常管理和施工现场管理等工作。未落实公司安全管理 制度，未针对事故电梯建设项目制定安全措施并按要求组建 电梯安装建设现场施工管理队伍，对事故电梯建设项目现场 安全管理工作落实不到位，未针对现场作业人员落实安全技 术交底，未严格做好施工现场安全隐患排查检查工作，事故 发生前未到岗落实安全管理工作，未及时制止和纠正作业人 员日常工作中出现的违规行为，对事故发生负有直接管理责 任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关立案调查。 3.庄*游，男，东莞市东菱电梯有限公司海丰分公司实际 控制人。作为海丰分公司实际控制人，未履行公司安全生产 管理职责，对分公司的日常管理工作缺失，超出总公司业务 [13] 《东莞市东菱电梯有限公司安全管理制度汇编——电梯安装与维修保养作业安全操作规程》 Q/DCDL.A3.26-2022：第四条 作业中应佩戴安全帽、安全带、安全鞋，严禁赤膊、赤脚或穿拖鞋工作。 [14] 《东莞市东菱电梯有限公司安全管理制度汇编——电梯安装与维修保养作业安全操作规程》 Q/DCDL.A3.26-2022：第十五条 5.换装主钢丝绳或起吊轿厢组件时（主钢丝绳未装挂前），需先确认限速 器是否装妥后才能进行作业，同时须先把限速器强制动作使刹车起夹住导轨以防轿厢掉落之危险。 [15] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任， 遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 20 委托范围承接并开展电梯建设工程项目，未组织督促海丰分 公司管理人员严格落实总公司安全管理制度。存在未履行安 全生产职责的情况，违反了《中华人民共和国安全生产法》 第五条等规定，对事故发生负有管理责任，建议由汕尾市城 区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六 条 [16] 和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应 急管理部令第 14 号）第二十条第一项 [17] 等规定实施行政处 罚。 4.蒋*中，男，东莞市东菱电梯有限公司法定代表人。未 履行公司主要负责人安全生产第一责任人职责，对下属东莞 市东菱电梯有限公司海丰分公司监管失职，未针对分公司管 理建立健全并落实全员安全生产责任制和单位安全生产规 章制度，对分公司安全生产工作监督检查不到位。存在未履 行安全生产职责的情况，违反了《中华人民共和国安全生产 法》第五条 [18] 、第二十一条第（一）（二）（五）项 [19] 等规 定，对事故发生负有领导责任，建议由汕尾市城区应急管理 [16] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条： 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履 行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全 事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚 款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 [17] 《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第 14 号）第二十条第一项：事故发 生单位其他负责人和安全生产管理人员未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处 以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入 20％至 30%的罚款；... [18] 《中华人民共和国安全生产法》第五条：生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人， 对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。 [19] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（五）项：生产经营单位的主要负责人对 本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标 准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；...（五）组织建立并落实安全风 险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事 故隐患...。 21 局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项 [20] 和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管 理部令第 14号）第十九条第一项 [21] 等规定实施行政处罚。 （二）对有关责任单位的处理建议 东莞市东菱电梯有限公司。对分公司监督管理工作严重 缺失；未健全本单位全员安全生产责任制和安全生产规章制 度；委派不具备相应安全生产知识和管理能力的人员作为分 公司负责人且对分公司安全管理放任不管；未督促其海丰分 公司落实电梯建设工程项目安全管理责任和总公司安全管 理制度。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第 二十二条 [22] 、第四十四条 [23] 等规定，对该起事故负有责任， 建议由汕尾市城区应急管理局按照《中华人民共和国安全生 产法》第一百一十四条第一项 [24] 和《生产安全事故罚款处罚 规定》（中华人民共和国应急管理部令第 14 号）第十四条 [20] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安 全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事 故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；... [21] 《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第 14 号）第十九条第一项：事故发 生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发生 一般事故的，处上一年年收入 40%的罚款；... [22] 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条:生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责 任人员、责任范围和考核标准的内容。 生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全 生产责任制的落实。 [23] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行 本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、 防范措施以及事故应急措施。 [24] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营 单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故 的，处三十万元以上一百万元以下的罚款； 22 第二项 [25] 等规定实施行政处罚。 对于东莞市东菱电梯有限公司海丰分公司超出总公司 业务委托范围开展电梯建设工程项目以及未落实总公司安 全管理制度等情况，建议由东莞市东菱电梯有限公司按照公 司管理规定进行处理，后续严格做好分公司管理工作。 六、事故整改和防范措施 （一）压实企业安全生产主体责任，规范化做好分公司 管理工作。东莞市东菱电梯有限公司要深刻吸取本次事故教 训，严格落实企业安全生产主体责任和企业主要负责人安全 生产第一责任人责任。企业主要负责人和分公司负责人要认 真学习公司管理相关业务知识和法律知识，正确认识总公司 和分公司相应职责和义务，全面加强总公司、分公司安全生 产监督管理工作。要针对事故调查中发现的项目告知等问题 进行全面自查自纠，对不符合规定的情况立即做好整改。要 提升公司规范化运营程度，完善健全本单位全员安全生产责 任制和安全生产规章制度，规范化管理企业和建设项目。另 一方面，针对东莞市东菱电梯有限公司与其下属海丰分公司 之间出现权责不清、管理混乱、放任分公司野蛮发展等情况， 建议东莞市市场监督管理局对东莞市东菱电梯有限公司内 部管理工作进行全面检查，加强辖区内电梯企业监管工作。 （二）认真做好隐患排查检查，切实提升施工现场安全 管理水平。东莞市东菱电梯有限公司要认真开展好隐患排查 [25] 《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第 14 号）第十四条第二项：事故发 生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：...（二）造成 1 人死亡，或者 3 人以上 6 人以下 重伤，或者 300 万元以上 500 万元以下直接经济损失的，处 50 万元以上 70 万元以下的罚款； 23 工作，特别是涉及交由分公司具体组织实施的相关工作，要 全面提高现场管理人员风险隐患识别和处置等安全管理能 力水平，认真制定项目施工方案、作业操作规程并严格做好 贯彻落实，对作业人员作业过程中出现的违规作业情况要第 一时间督促整改，对经常性出现违规作业情况的人员要严厉 处置。涉及由分公司具体实施的项目，总公司要强化对分公 司的指导培训，要采取强有力的措施做好工作落实情况监 管，常态化从严做好监管工作，及时将总公司的管理要求传 递到分公司，整体提升公司安全管理水平。 （三）尽快完善老旧小区改造项目相关指引规范，堵牢 安全监管漏洞。近年来，群众对老旧小区改造的热情度日益 增高，电梯加装等居住条件改善类项目不断增多，此类项目 中小区业主基本不具备相关专业管理能力，部分施工单位管 理水平也较低，易出现建设工程违法分包转包、现场施工安 全条件差、作业人员不具备相关资质等问题，然而市、区在 老旧小区加装电梯项目上还未出台相关的指引规范，相关项 目审批、监管等环节还存在真空地带，建议市、区政府督促 推动相关部门尽快梳理问题，完善相关政策，及时堵牢安全 漏洞，严防此类事故再次发生。