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江西新余佳乐苑临街店铺“1·24”
特别重大火灾事故调查报告
国务院调查组
2024 年8 月
目 录
一、事故有关情况 ............................................. 3
（一）涉事建筑情况 ...................................... 3
（二）有关单位情况 ...................................... 4
（三）事故发生经过 ...................................... 5
（四）人员伤亡情况 ...................................... 6
（五）应急处置情况 ...................................... 7
二、事故直接原因 ............................................. 7
（一）排除人为放火、动火作业、电气故障、吸烟等因素 .......7
（二）检测鉴定和模拟试验等情况 .......................... 8
（三）直接原因分析 ...................................... 8
三、存在的主要问题 .......................................... 10
（一）规划建设源头失守，违法建筑埋下先天隐患 ............11
（二）排查整顿不力，违法地下室长期失管 ................. 12
（三）监管制度有漏洞，冷库建设施工无序 ................. 13
（四）消防验收检查走形式，问题隐患屡屡漏掉 ..............13
（五）专项整治走过场，工作落实流于形式 ................. 14
（六）教育培训机构管理缺失，非法办学存在严重安全风险 ....16
四、事故涉及有关方面的主要责任 .............................. 18
（一）涉事房主和有关生产经营单位 ....................... 18
（二）规划部门 ......................................... 21
（三）人防部门 ......................................... 22
（四）住房城乡建设部门 ................................. 23
（五）城市管理部门 ..................................... 24
（六）消防部门 ......................................... 24
（七）教育部门 ......................................... 26
（八）公安部门 ......................................... 27
（九）地方党委政府 ..................................... 28
五、对有关单位及责任人员的处理建议 .......................... 31
（一）司法机关已采取强制措施的人员 ..................... 31
（二）有关公职人员和单位 ............................... 31
（三）对涉事单位和人员行政处罚 ......................... 31
六、事故主要教训 ............................................ 32
（一）只有消除群众身边的安全隐患，才能把“两个至上”落到实
处 ..................................................... 32
（二）只有深刻吸取教训，才能避免重蹈覆辙 ............... 33
（三）只有严格落实安全责任，才能消除监管盲区漏洞 ........34
（四）只有盯紧基层末梢，才能防止小问题酿成大事故 ........35
（五）只有提高应急能力素质，才能关键时刻安全避险 ........36
七、事故整改和防范措施建议 .................................. 37
（一）要将“时时放心不下”的责任感转化为“事事心中有底”的
行动力 ................................................. 37
（二）要加强冷库全链条全生命周期安全管理 ............... 38
（三）要强化多业态混合经营等重点场所安全管理 ............39
（四）要认真扎实开展治本攻坚深化专项整治 ............... 40
（五）要着力提升基层单位安全防范和应急处置能力 ..........41
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2024 年 1 月24 日 15 时 22 分，江西省新余市渝水区佳乐苑
小区临街商住综合楼发生特别重大火灾事故，造成 39 人死亡、9
人受伤，直接经济损失4352.84 万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视。习近平总书记立即
作出重要指示，江西新余市渝水区一临街店铺发生火灾，造成重
大人员伤亡。要全力救治受伤人员，妥善做好遇难人员家属安抚
善后等工作。这是近期发生的又一起重大安全生产事故，要尽快
查明原因，依法严肃追责，进行深刻反思。各地区和有关部门要
深刻吸取教训，克服麻痹思想和侥幸心理，进一步压实安全生产
责任，认真排查隐患，狠抓工作落实，坚决遏制各类安全事故多
发连发势头，确保人民群众生命财产安全和社会大局稳定。李强
总理作出批示，要求组织力量抓紧搜救被困人员，全力救治伤员，
最大限度减少伤亡，妥善做好家属安抚等善后工作，并尽快查明
事故原因，依法严肃追究责任。近期多地连续发生火灾事故，造
成重大人员伤亡，国务院安委会要督促各地各有关方面，狠抓安
全责任和措施落实，加强重点领域、薄弱环节安全隐患排查整治，
不留死角盲区。蔡奇、丁薛祥、刘国中、李书磊、何立峰、张国
清、陈文清、王小洪、吴政隆、谌贻琴等领导同志也作出批示、
提出明确要求。根据习近平总书记重要指示和李强总理要求，国
务院副总理张国清率有关部门负责同志赶赴现场指导事故处置
工作。
为认真贯彻落实习近平总书记重要指示精神，按照李强总理
2
等领导同志批示要求，依据有关法律法规，经国务院批准，成立
了由应急管理部牵头，公安部、国家消防救援局、全国总工会和
江西省人民政府参加的国务院江西新余佳乐苑临街店铺“1·24”
特别重大火灾事故调查组（以下简称国务院调查组）。教育部、
住房城乡建设部、市场监管总局也派员参加了相关工作。同时，
邀请建筑、消防、冷库和静电等有关方面的专家参与事故调查。
中央纪委国家监委成立责任事故追责问责审查调查组，对地方有
关党委政府、相关部门和公职人员涉嫌违法违纪及失职渎职问题
开展审查调查。
国务院调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重
实效”的原则，通过查阅资料、座谈交流、询问谈话、现场勘验、
视频分析、检测鉴定、模拟试验、专家论证等，查清了事故经过、
发生原因等情况，查明了涉事房主和有关生产经营单位相关情况
和责任，查明了地方党委政府、有关部门在监管方面存在的问题
和相关人员责任。同时，国务院调查组坚持举一反三，深入剖析
了事故存在的主要问题，总结分析了事故主要教训，提出了整改
和防范措施建议。
调查认定：江西新余佳乐苑临街店铺“1·24”特别重大火
灾事故是一起因涉事房主违法违规改变商住综合楼地下一层用
途用作出租经营，冷库建设施工单位违规建设冷库时起火，涉事
建筑先天存在防火分隔重大缺陷，教育培训机构和宾馆违规经
营，属地有关部门专业监管和行业管理失职缺位，地方党委政府
3
安全领导责任落实不到位，导致的生产安全责任事故。
一、事故有关情况
（一）涉事建筑情况
涉事建筑为佳乐苑小区临街商住综合楼（以下简称佳乐苑综
合楼），位于新余市渝水区天工南大道 1766 号。该建筑共七层，
总建筑面积 7587.41 平方米，其中地下一层 1283.45 平方米、为
事发在建冷库所在层，地上一、二层为临街商铺（以下简称一层、
二层），在二层屋顶平台上建有四层的居民住宅 3 栋（见图 1）。
图1 涉事建筑示意图
佳乐苑综合楼于 2003 年3 月取得立项审批，2004 年 9 月30
日开工建设，2005 年 10 月竣工。自 2005 年 11 月至 2006 年 6
月，地上建筑先后办理了消防验收、工程竣工验收备案、竣工规
4
划验收、房屋所有权总证，但地下一层相关验收手续都未办理。
该建筑由新余市丰华房地产开发有限公司（以下简称丰华地
产）开发；新余市人防办原负责人联系有关单位设计编制了地下
一层人防工程平面图并交给丰华地产；江西省新余市建筑设计院
（以下简称新余设计院）设计编制了地上建筑全部图纸，并根据
丰华地产提供的地下一层人防工程平面图设计了地下一层结构、
水电施工图；施工承包人挂靠在新余市赣新建筑工程公司（以下
简称赣新建筑公司）名下施工；新余市正大工程监理有限公司（以
下简称正大监理公司）负责工程监理。
（二）有关单位情况
丰华地产成立于 2003 年1 月，2019 年2 月注销。涉事建筑
地下一层实际控制人陈建平，系丰华地产原法定代表人陈冬生之
子。
新余市渝水区佰烩香烧烤原料批发部（以下简称佰烩香批发
部）成立于2022 年 3 月，为个体工商户，实际经营者吴勇。2024
年1 月6 日，陈建平将地下一层中的400 平方米出租给吴勇使用，
其余闲置（见图2）。
新余凝霜制冷设备有限公司（以下简称凝霜制冷公司）成立
于 2021 年 4 月，法定代表人吴和根。
新余市博弈教育咨询有限公司（以下简称博弈教育）成立于
2017 年 3 月，法定代表人柳金汉（同时经营管理博弈尚榜，事
发时无人上课）。
5
渝水区天工南大道聚馨源宾馆（以下简称聚馨源宾馆）成立
于 2017 年 10 月，为个体工商户，实际经营者张建生、丁耐香，
共有 31 间客房（见图3）。
图2 佳乐苑综合楼地下一层分布图
图3 佳乐苑综合楼二层分布图
（三）事故发生经过
通过调取查看监控视频、询问地下一层现场逃生人员等，还
6
原了事故发生经过。
佰烩香批发部实际经营者吴勇委托凝霜制冷公司法定代表
人吴和根以包工包料形式建设冷库。2024 年 1 月 8 日，吴和根
组织施工人员开始进场施工，至 23 日晚，完成了双饰金属面聚
氨酯夹芯板冷库隔墙建设，冷库墙面、立柱及顶棚聚氨酯泡沫喷
涂作业，制冷系统管道焊接和制冷压缩机组安装作业，开展地面
挤塑板
[1]
铺设作业。
1 月 24 日 10 时 06 分，吴和根、宋金龙、邓珍、杨律、柳
平平等 5 人进场继续铺设冷库地面挤塑板，并使用瓶装聚氨酯泡
沫填缝剂
[2]
进行填缝作业。13 时40 分，5 人外出吃饭，于 14 时
35 分返回现场继续施工。14 时 42 分，吴和根离开施工现场，至
事发未返回。14 时56 分，吴勇来到现场查看施工情况，未离开。
15 时 10 分，挤塑板铺设和填缝作业结束。15 时 20 分，开
始在挤塑板上铺设塑料薄膜，期间现场人员听到类似冬季脱毛衣
发出的“啪啪啪”静电声响。15 时 22 分，铺设约 30 米后，现
场人员看到塑料薄膜卷前方挤塑板明显鼓起并伴有“嘭”的声响，
同时发现右前方地面缝隙处出现火苗，通过脚踩、泼水等方式灭
火未果，随即起火区域产生大量黑烟，通过地下一层南北两侧楼
梯迅速扩散至二层。
（四）人员伤亡情况
事故共造成 39 人死亡，9 人受伤。死亡人员中，地下一层
[1] 绝热用挤塑聚苯乙烯泡沫塑料，属于可燃材料。
[2] 聚氨酯泡沫填缝剂是将聚氨酯预聚物、发泡剂、催化剂等组分装填于耐压气雾罐中的特殊聚氨酯产品。
7
施工人员 1 人，二层博弈教育 32 人（参加专升本培训的学生 31
人、教师 1 人）、聚馨源宾馆 6 人；受伤人员中，博弈教育6 人
（均为参加专升本培训的学生）、聚馨源宾馆 3 人。
（五）应急处置情况
事故发生后，地下一层现场吴勇、宋金龙、邓珍、杨律等4
人逃生；一层 8 家商铺共 47 人紧急疏散，未造成人员伤亡。二
层博弈教育 1 名学生通过北侧楼梯逃生，5 名学生通过东北侧阳
台处群众临时搭建的梯子逃生；聚馨源宾馆 2 人通过南侧楼梯逃
生，5 人从宾馆房间跳窗逃生。
15 时 24 分，新余市消防救援支队接到报警，先后调派 10
个消防队站共 28 辆消防车、173 名指战员到场处置。15 时 31 分，
救援力量到场，立即从一层南北楼梯口进入二层救援，并通过架
梯、破拆防盗网和广告牌等方式全力开展救援。同时，组织力量
深入地下一层灭火搜救。18 时50 分，明火被扑灭。20 时50 分，
救援行动结束，共搜救出被困人员 43 人，其中 39 人死亡、4 人
生还。
江西省委书记尹弘、省长叶建春等领导同志以及新余市党委
政府负责同志事发后立即赶赴现场，成立指挥部，组织有关部门
单位开展抢险救援和医疗救治，成立“一对一”工作专班同步开
展善后处置工作。
二、事故直接原因
（一）排除人为放火、动火作业、电气故障、吸烟等因素
8
经公安机关侦查，排除人为放火嫌疑。起火当日施工人员未
在冷库内动火作业，排除动火作业引发火灾可能。施工现场制冷
系统未通电，照明系统正常工作，排除电气故障引发火灾可能。
施工现场从开始铺设塑料薄膜到发现起火过程中无人吸烟，且经
过试验，烟头不能点燃也不能蓄热阴燃挤塑板、聚氨酯泡沫填缝
剂及释放的易燃气体，排除吸烟引发火灾可能。
（二）检测鉴定和模拟试验等情况
经应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心鉴定，现场
所用聚氨酯泡沫填缝剂在喷出泡沫后，迅速发泡膨胀，同时释放
大量异丁烷、丁烷、丙烷等易燃气体。为验证事故发生机理，开
展了一系列模拟事故现场静电产生和静电放电引燃试验，起火特
征和地下一层现场人员表述一致。
同时，收集其他地方事故案例进行分析研究，发现 2020 年
1 月 14 日四川省南充市高坪区农产品交易中心商铺在建冷库火
灾和2023 年2 月21 日山西省阳泉市平定县煜鑫家庭农场冷库火
灾，也存在类似情况。
（三）直接原因分析
经调查认定，事故的直接原因是：佳乐苑综合楼地下一层违
法违规建设冷库，施工作业中使用聚氨酯泡沫填缝剂时释放易燃
气体局部积聚达到可燃条件，在挤塑板上铺设塑料薄膜时产生静
电放电点燃积聚的易燃气体，迅即引燃聚氨酯泡沫、挤塑板等易
燃可燃材料，产生大量有毒烟气；地下一层与一层共用的疏散楼
9
梯防火分隔缺失，烟气快速蔓延至二层；位于二层的博弈教育教
室外安装了防盗网和广告牌，正在培训的学生无法及时有效逃
生，造成人员伤亡扩大。
1.易燃气体释放局部积聚。施工人员使用聚氨酯泡沫填缝剂
填缝时，释放的异丁烷、丁烷、丙烷等易燃气体因密度大于空气，
在两层挤塑板、挤塑板与地面，以及挤塑板与墙角、立柱之间的
狭小空间内积聚，达到可燃条件。
2.静电放电形成点火源。《冷库施工及验收标准》（GB
51440-2021）规定：“在进行冷库隔汽、保温隔热工程施工时，
施工工艺、工具及服装等应采取防静电措施”。但事发当日，施
工人员明知塑料薄膜滚动铺设易产生静电，依然没有采取任何静
电防范措施，导致静电产生、放电形成点火源，点燃了积聚的易
燃气体。
3.产生大量有毒烟气。《冷库设计标准》（GB 50072-2021）
规定：“冷库外墙、顶棚内保温隔热材料和夹芯板芯材燃烧性能
不应低于 B1 级（难燃），且隔热材料表面应采用不燃性材料做
保护层”。但起火冷库的墙面、顶棚、立柱均违规喷涂了易燃的
聚氨酯泡沫保温层、厚度达 15 厘米，还违规使用了易燃的聚氨
酯夹芯板作墙体，地面铺设的两层挤塑板也可燃。这些易燃可燃
材料被快速引燃，产生大量含有高浓度氰化物的有毒烟气。
4.烟气快速涌入二层。事发建筑建设时适用的《建筑设计防
火规范》（GBJ 16-87，2001 年版）规定：“地下室或半地下室
10
与地上层不应共用楼梯间，当必须共用楼梯间时，应在首层与地
下或半地下层的出入口处，设置耐火极限不低于 2.00h 的隔墙和
乙级的防火门隔开，并应有明显标志。”事发建筑未将地上与地
下作为一体建筑整体设计，地下一层与地上层共用楼梯间，但未
按规定设置隔墙和防火门，致使地下一层有毒烟气通过楼梯间快
速涌入二层博弈教育和聚馨源宾馆。另外，地下一层东北部楼梯
下半部分被拆除砌筑成 2 米高的竖墙，与一层地面出口上方悬挂
的广告牌、楼梯间形成竖向通道，也对有毒烟气快速向上流动产
生了一定作用。
5.应急逃生严重受阻。博弈教育教室西侧窗户安装了防盗
网，东侧临街阳台安装了广告牌，严重阻碍了被困人员逃生；本
次事故中通往阳台的内开门，也影响了被困人员逃生。聚馨源宾
馆北侧的安全出口通道狭窄且摆放了燃煤热水炉和蜂窝煤等，对
被困人员逃生造成了影响。
三、存在的主要问题
调查发现，丰华地产、新余设计院、赣新建筑公司、正大监
理公司在涉事建筑建设，丰华地产在人防工程报审报监，佰烩香
批发部、凝霜制冷公司在地下一层冷库建设、施工，涉事房主、
博弈教育、聚馨源宾馆在涉事建筑出租、经营等方面存在严重违
法违规问题。同时也发现，江西省、新余市、渝水区党委政府及
有关部门存在规划建设源头失守、排查整顿不力、监管制度有漏
洞、消防验收检查走形式、专项整治走过场和教育培训机构管理
11
缺失等问题。
（一）规划建设源头失守，违法建筑埋下先天隐患
工程规划建设审批管理混乱。2004 年，新余市原规划局在
未经人防部门报建联审的情况下，违规发放佳乐苑综合楼建设工
程规划许可证（不含地下一层）。2005 年 2 月、2006 年 3 月，
丰华地产两次书面申请补办地下一层建设工程规划许可，新余市
原规划局明知已建地下一层，但不答复、不处理，放任违法地下
一层形成。新余市人防办在佳乐苑综合楼人防工程建设审批中乱
作为，在只有平面图没有结构图等合格的设计文件情况下，违规
同意丰华地产向建设部门申领建筑工程施工许可证，此后再未过
问，更未督促建设单位按规定建成人防工程。丰华地产委托不具
有人防工程设计资质的新余设计院设计地下一层，设计图纸缺乏
整体考虑，地下一层北侧双跑楼梯与地上楼梯位置冲突，无法按
图施工，后续施工中也没有建成一层与地下一层的防火隔墙。
明知存在违法地下室仍通过验收投入使用。2006 年整体工
程竣工后，规划部门明知地下一层未经规划许可，就违规通过地
上建筑的验收。新余市原建设局在人防部门未出具竣工认可文
件、规划部门未组织规划竣工验收（备案之后才补办）的情况下，
违规办理竣工验收备案，最后一道关卡失守。人防、规划、住房
城乡建设等部门都没有落实《江西省实施〈中华人民共和国人民
防空法〉办法》明确的“四同时”（同时规划、同时设计、同时
建设、同时竣工验收）规定，导致地下一层事实上成为既未建成
12
人防工程，也不是普通地下室的违法建筑，长期处于未经验收擅
自投入使用、先天存在重大隐患的状态。
（二）排查整顿不力，违法地下室长期失管
佳乐苑综合楼地下一层违法建成后几易业态，先后出租用作
餐饮、服饰、家具、鞋业等经营场所，后又建设冷库，从违法建
设到使用持续 18 年之久，而有关部门长期失管。
住房城乡建设部门“两违”清查落空。2021 年 1 月，新余
市住房城乡建设局按照上级部署，在将既有房屋建筑“两违”清
查（违法建设和违法违规审批专项清查）工作部署至各县区后，
错误认为自己只需汇总上报数据即可，而渝水区住房城乡建设局
则依据《中共新余市委 新余市人民政府关于理顺城市规划建设
管理体制的通知》（余字〔2005〕32 号）规定，错误认为其只
负责城市规划区外的相关工作，建成区内的应由新余市住房城乡
建设局直接负责，因此既不请示沟通，也未制定实施方案，一直
没有开展“两违”清查工作。2021 年10 月，新余市住房城乡建
设局上报的前 10 个月累计排查整改既有房屋建筑数据仅 2 栋，
在被上级部门通报后，将其他数据作为“两违”清查数据凑数上
报了事，实际工作依然没有开展。
人防部门排查出问题后不依法处理。江西省人防办存在“只
管库内项目、不管库外项目”的错误认识，忽视已进入人防工程
建设审批程序但实际未建成的库外不合格地下室项目，造成该问
题长期未得到治理。2021 年在江西省人防工程现状调查工作中，
13
新余市人防办共排查 221 个已进入人防审批程序的地下室项目，
存在问题的有 67 个，其中就包括佳乐苑综合楼地下一层，但新
余市人防办未向省人防办和新余市政府报告，未依法责令建设单
位补建或者补缴易地建设费，也未移交给城市管理等部门查处。
此类问题在江西省一些地市也较为普遍，事故发生后一周内就排
查出此类地下室131 处。
（三）监管制度有漏洞，冷库建设施工无序
近年来，一些地方冷库施工火灾时有发生，但江西省没有引
起足够重视。住房城乡建设部门对冷库施工监管职责认识不清，
该管的没有管起来。江西省住房城乡建设厅制定的限额以下建设
工程监管指导文件仅限于房屋建筑装饰装修工程，新余市和渝水
区住房城乡建设部门对冷库建设工程基本未纳入监管。2024 年 1
月，佳乐苑综合楼地下一层被租用非法建设冷库，施工单位无资
质、无专业设计、无施工方案、无安全管理制度，雇佣的施工人
员都是不懂安全规程和应急处置常识临时拼凑的，现场管理极其
混乱，至事故发生前相关部门一直未进行施工监管。事故发生后，
新余市排查出已建成冷库 691 家，其中 29 家限额以上的仅 5 家
在住房城乡建设部门办理了建筑工程施工许可证。限额以上的没
有管到位，限额以下的更无人问津。涉事施工单位在新余市建成
的 44 家冷库均无报建或报备手续，施工过程从未被纳入监管。
（四）消防验收检查走形式，问题隐患屡屡漏掉
消防部门验收和监督检查均未发现防火分隔缺失等问题隐
14
患。2005 年佳乐苑综合楼消防验收时，地下一层未经消防设计
审核就擅自施工建成，当时就存在地下一层与地上共用的疏散楼
梯在一层防火分隔缺失的问题，这是事发后浓烟迅速蔓延至二层
的主要原因。新余市原公安消防支队专业人员现场验收时，本应
发现却未发现这一显而易见的问题，同时也没有发现二层未按设
计建设封闭楼梯间等问题。2017 年至事发前，属地消防救援大
队累计对佳乐苑综合楼内商铺宾馆等经营场所检查 40 次，但从
未对地下一层开展过检查，也没有发现防火分隔缺失的问题，对
聚馨源宾馆也没有对照《消防监督检查记录表》列明的检查项逐
项检查；在对综合楼经营场所开展检查时，未落实“双随机、一
公开”消防监督检查要求，未检查与其关联的防火分隔、安全疏
散等技术条件，以致相关隐患长期未被发现和整改。
公安部门资质审核把关不严，日常消防监督检查弄虚作假。
聚馨源宾馆一直使用原鑫源宾馆（2015 年营业执照已注销）特
种行业许可证营业，未经投入使用前消防安全检查，而新余市公
安局渝水分局和天工路派出所未查处其不按规定办理特种行业
许可证手续，一直违规同意年审，日常治安消防检查不如实记录
现场存在的问题隐患，胡乱勾选填写检查记录表。根据江西省消
防监督检查平台记录，2018 年至 2023 年期间天工路派出所对博
弈教育进行了 5 次消防检查，这些检查记录是工作人员为应付相
关部门要求，在办公室编造上报的，而实际上并未开展现场检查。
（五）专项整治走过场，工作落实流于形式
15
2017 年以来，江西省级层面针对“九小场所”、多业态多
功能合用场所、影响火灾逃生的防盗窗（网）等组织开展了 30
次消防安全专项整治，但重部署、轻落实，牵头部门作用发挥不
充分，其他部门不支持不配合，慢作为假作为，搞形式走过场，
很多工作不仅没有落实到基层，甚至在中间环节就已经断档。
“九小场所”长期底数不清情况不明。2020 年和 2023 年两
次开展“九小场所”消防安全专项整治，都提出了“双摸清”（摸
清底数、摸清消防安全状况）和“逐个场所逐个网格排查”的要
求，但直至事故发生前，渝水区消防救援大队和新余市公安局渝
水分局从未组织摸清辖区“九小场所”底数，新余市公安局渝水
分局自 2017 年以来长期将 485 个场所作为检查范围，而事故发
生后却排查出 15031 个。
拆除防盗窗（网）行动敷衍了事走过场。在 2021 年至 2022
年为期一年多的拆除防盗窗（网）专项行动中，牵头部门文件一
发了之，其他有关部门消极应付，工作基本没有落实。2021 年
10 月20 日，新余市消防安全委员会印发了行动方案，但直至2022
年 5 月 13 日，渝水区消防救援大队才将新余市的方案转发给区
内相关部门和乡镇街道，此时离方案规定的整治开始日期已过了
近 7 个月；新余市城市管理部门仅将该公文在单位内部传阅流
转，未制定工作方案，也未进行任何安排部署；渝水区消防救援
大队在工作总结时，汇总乡镇街道上报的数据，全区拆除了 4035
个防盗窗（网），但实际只拆除376 个；袁河街道办事处将已列
16
入整体拆除计划的街道棚改指挥部的 11 个防盗窗（网）拆除，
作为工作成果上报，实际上未开展该项工作。事故发生后，江西
省紧急部署开展“拆牌、破网、清通道”消防安全专项整治行动，
新余市不到１个月时间就拆了 4 万多个防盗窗（网），从中可看
出之前工作差距很大。
（六）教育培训机构管理缺失，非法办学存在严重安全风险
近年来，江西省专升本招生人数井喷式增长
[3]
，专升本考试
培训市场需求旺盛。按照民办教育促进法规定，举办实施学历教
育、学前教育、自学考试助学及其他文化教育的民办学校，由县
级以上人民政府教育行政部门按照国家规定的权限审批。一些省
份已明确将专升本培训教育纳入办学许可范围。2017 年，“营
利性民办学校（营利性民办培训机构）办学许可”就已纳入《工
商登记前置审批事项目录》（现为《企业登记前置审批事项目
录》）。2021 年，教育部办公厅印发《关于加强社会成人教育
培训管理的通知》（教职成厅函〔2021〕14 号），明确不得以
教育咨询等各种咨询名义开展教育培训，要求各地教育行政部门
制定完善本地区社会成人教育培训监督管理制度或规章，建立长
效监管机制，并积极配合相关部门督促社会成人教育培训机构加
强场地、消防等方面安全管理，防范各类安全责任事故发生。
教育部门对专升本考试培训机构审批监管职责认识存在偏
差。新余市、渝水区教育部门认为此类机构属于高等教育，应由
[3] 据江西省教育厅统计数据，2019 年江西省专升本招生计划数和考试报名人数分别为 2770 人、15988 人，2023
年增至 43668 人、107966 人。
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省教育厅负责监管，而省教育厅内设处室推诿扯皮，均不认为是
自己职责。博弈教育在注册前，曾向当地教育部门咨询办证问题，
但教育部门明确回复“没有专升本的端口，办不了”。一些民办
教育培训机构也反映办证无门，南昌市有的学员规模达到上千人
的专升本考试培训机构也是以教育咨询名义开展。
成人培训机构检查只部署不落实。2021 年，新余市发生专
升本考试集体作弊事件后，江西省教育厅多次提出要加强涉专升
本考试培训机构的规范治理，但均停留于纸面，实际未开展工作。
2021 年11 月，江西省教育厅联合六部门开展成人培训机构检查
[4]
，
但只从省市场监管部门提供的 3.9 万家教育咨询公司名单中抽
取 175 家开展电话调查，被抽中的公司大部分电话打不通，接通
的公司大多不承认开展社会成人培训，现场实地核查工作未开
展，也未要求市县教育部门进行检查，后续不了了之。
对举报投诉问题未依法查处。博弈教育在新余市开展专升本
考试培训业务期间，曾 13 次被举报投诉，其中 2 次被举报不具
备培训资质，新余市和渝水区教育部门答复“成人教育培训不属
于教育局管辖范畴”、“建议走司法程序”等，明知博弈教育违
规组织培训，未到现场进行核查，更未依法依规组织查处，属于
典型的不作为。社会成人培训机构行业管理缺失，造成大量培训
[4] 江西省教育厅 省委网信办 省公安厅 省民政厅 省人社厅 省市场监管局 省通信管理局印发《开展高
等学历继续教育教学站（点）及成人培训机构检查工作的通知》（赣教职成字〔2021〕51 号）明确:“一、检查
对象”“省外高校在赣设立的高等学历继续教育校外学习中心及函授站（点）、省内高校设立的高等学历继续教
育函授站（点）、成人培训机构”。“三、检查内容”“（二）成人培训机构”“1.严格按照民办学校办学许可
证或法人登记证照确定的经营范围开展教育培训，不得以教育咨询、科技咨询、技术咨询、企业管理咨询等各种
咨询名义开展教育培训”。“四、责任分工”“省教育厅牵头负责组织专家开展对继续教育教学站（点）及成人
培训机构的招生、教学和管理情况的检查”。
18
机构游离于监管之外，培训机构非法办学形成的人员密集场所，
其安全条件无法保证，带来严重安全隐患。博弈教育违规组织培
训、租用不符合消防安全条件的场所是导致火灾事故死亡人员扩
大的主要原因。
四、事故涉及有关方面的主要责任
（一）涉事房主和有关生产经营单位
1.涉事房主
擅自改变地下一层使用功能，多次将不符合消防安全条件的
场所违规出租
[5]
，特别是 2024 年 1 月 6 日同意佰烩香批发部建
设冷库；对佳乐苑综合楼消火栓管网系统无水等长期存在的隐患
未组织整改，未按规定及时组织拆除防盗网和广告牌
[6]
。
2.涉事建筑建设、设计、施工、监理单位
（1）丰华地产（建设单位）。违法与个人（以赣新建筑公
司名义）签订合同
[7]
，由其组织佳乐苑综合楼项目施工；指使施
工承包人不按设计施工，东侧两个疏散楼梯未建成封闭楼梯间、
未建设地下一层部分隔墙
[8]
；地下一层与地上部分未同时规划、
同时设计、同时建设、同时竣工验收，委托不具有资质的单位进
行地下一层工程水电施工设计、施工安装和工程监理；在未通过
[5] 《租赁房屋治安管理规定》（1995 年）第五条：出租的房屋，其建筑、消防设备、出入口和通道等，必须符
合消防安全和治安管理规定；危险和违章建筑的房屋，不准出租。
[6] 《中华人民共和国消防法》（2021 年）第二十八条：任何单位、个人不得损坏、挪用或者擅自拆除、停用消
防设施、器材，不得埋压、圈占、遮挡消火栓或者占用防火间距，不得占用、堵塞、封闭疏散通道、安全出口、
消防车通道。人员密集场所的门窗不得设置影响逃生和灭火救援的障碍物。
[7] 《中华人民共和国建筑法》（1998 年）第二十二条：建筑工程实行招标发包的，发包单位应当将建筑工程发
包给依法中标的承包单位。建筑工程实行直接发包的，发包单位应当将建筑工程发包给具有相应资质条件的承包
单位。
[8] 《人民防空地下室设计规范》（GB 50038-94）3.3.3：相邻抗爆单元之间应设置抗爆隔墙。
19
新余市人防办验收的情况下，未补缴易地建设费，也未向有关主
管部门申请变更为普通地下一层，擅自投入使用。
（2）新余设计院（设计单位）。无人防工程设计资质，违
规承担佳乐苑综合楼人防工程结构、水电施工等设计并出图；施
工过程中参加分步检查和竣工验收时，没有认真核对设计文件，
未发现并指出疏散楼梯梯段位置、火灾自动报警系统、应急照明
和室内消火栓等均与设计图纸不符的问题，签署了质量合格文
件
[9]
；施工过程检查和竣工验收把关不严，东侧两个疏散楼梯未
按设计施工形成封闭楼梯间。
（3）赣新建筑公司（施工单位）。违规允许施工承包人以
本单位名义承揽工程
[10]
；未按照工程设计图和人防平面图施工，
东侧两个疏散楼梯未建成封闭楼梯间；地下一层未按设计安装火
灾自动报警系统、应急照明灯具和室内消火栓。
（4）正大监理公司（监理单位）。在佳乐苑综合楼项目中，
仅指派 2 名一般监理人员
[11][12]
；未指出施工单位在施工过程中未
按图纸施工等问题
[13][14]
。
[9] 《建设工程质量管理条例》（2000年）第十六条：建设单位收到建设工程竣工报告后，应当组织设计、施工、
工程监理等有关单位进行竣工验收。建设工程竣工验收应当具备下列条件：（一）完成建设工程设计和合同约定
的各项内容；（二）有完整的技术档案和施工管理资料；（三）有工程使用的主要建筑材料、建筑构配件和设备
的进场试验报告；（四）有勘察、设计、施工、工程监理等单位分别签署的质量合格文件；（五）有施工单位签
署的工程保修书。建设工程经验收合格的，方可交付使用。
[10] 《建设工程质量管理条例》（2000 年）第二十五条第二款：禁止施工单位超越本单位资质等级许可的业务
范围或者以其他施工单位的名义承揽工程。禁止施工单位允许其他单位或者个人以本单位的名义承揽工程。
[11] 《建设工程质量管理条例》（2000 年）第三十七条：工程监理单位应当选派具备相应资格的总监理工程师
和监理工程师进驻施工现场。
[12] 《建设工程监理规范》（GB 50319-2000）3.1.3：监理人员应包括总监理工程师、专业监理工程师和监理员，
必要时可配备总监理工程师代表。
[13] 《建设工程质量管理条例》（2000 年）第三十六条：工程监理单位应当依照法律、法规以及有关技术标准、
设计文件和建设工程承包合同，代表建设单位对施工质量实施监理，并对施工质量承担监理责任。
[14] 《建设工程监理规范》（GB 50319-2000）5.4.8：总监理工程师应安排监理人员对施工过程进行巡视和检查。
对隐蔽工程的隐蔽过程、下道工序施工完成后难以检查的重点部位，专业监理工程师应安排监理员进行旁站。
20
3.地下一层冷库建设、施工单位
（1）佰烩香批发部。实际经营者吴勇违规将地下一层楼梯
拆除改造，破坏了疏散通道；聘请不具备资质的施工单位建设冷
库
[15]
；冷库未经专业设计
[16]
，未对冷库建设项目实施有效管控；
施工现场违反防火禁火有关规定
[17]
。
（2）凝霜制冷公司。无专业资质和安全管理制度，非法施
工；在施工过程中没有进行技术交底
[18]
；施工现场未采取防火安
全措施，明知铺设薄膜过程中会产生静电但未采取防范措施
[19]
，
未配备灭火器等消防设施器材
[20]
；使用聚氨酯泡沫填缝剂完成挤
塑板铺设后未进行分项验收就立即开始铺设塑料薄膜
[21]
。
4.二层事故有关单位
（1）博弈教育。未按营业执照明确的营业范围
[22]
开展业务；
租用不符合消防安全条件的场所，西侧外窗装有防盗网；大教室
[15] 《冷库安全规程》（GB/T 28009-2011）4.3：冷库施工单位应具备相应施工资质。
[16] 《冷库施工及验收标准》（GB 51440-2021）3.0.3：冷库施工前，应具备下列文件：1.经有关单位审查通过
的工程地质勘察报告及施工图设计文件；2.设计单位按施工图设计文件向施工单位进行技术交底(图纸会审)的记
录文件；3.经监理(建设)单位审查同意的施工组织设计或施工方案；4.必要的试验资料。
[17] 《冷库安全规程》（GB/T 28009-2011）8.2：在保温材料施工过程中，应设专职安全员，严禁明火，严禁与
产生火花现象的作业同步施工。
[18] 《冷库施工及验收标准》（GB 51440-2021）3.0.3：冷库施工前，应具备下列文件：1.经有关单位审查通过
的工程地质勘察报告及施工图设计文件；2.设计单位按施工图设计文件向施工单位进行技术交底(图纸会审)的记
录文件；3.经监理(建设)单位审查同意的施工组织设计或施工方案；4.必要的试验资料。
[19] 《冷库施工及验收标准》（GB 51440-2021）5.1.3：隔汽、保温隔热工程施工现场应按有关规定采取可靠的
防火安全措施，并应符合下列规定：9.聚氨酯等保温材料进行现场发泡作业时，应避开高温环境；施工工艺、工
具及服装等应采取防静电措施。
[20] 《建设工程施工现场消防安全技术规范》（GB 50720-2011）5.1.1：施工现场应设置灭火器、临时消防给水
系统和应急照明等临时消防设施。
[21] 《冷库施工及验收标准》（GB 51440-2021）5.1.4：隔汽、保温隔热工程应为单位建筑工程的一个分部工程。
分项工程和检验批的划分，应符合下列规定：1.隔汽、保温隔热分项工程可划分为地面、墙体、楼板、顶棚、屋
面等隔汽、隔热工程等。主要验收内容应包含隔汽、保温隔热材料，隔汽、保温隔热施工等。2.隔汽、保温隔热
工程应按照分项工程进行验收。当隔汽、保温隔热分项工程的工程量较大时，可将分项工程划分为若干个检验批
进行验收。
[22] 博弈教育营业执照明确的经营项目：企业管理咨询服务；教育信息咨询(中介、家教、培训除外)……
21
2 个疏散门净宽度和距离不符合规定
[23]
，违规安装广告牌
[24]
；未
制定应急预案并组织逃生演练
[25]
。
（2）聚馨源宾馆。未及时办理特种行业许可证
[26]
；消防设施
未保持完好有效
[27]
；东北角疏散通道内摆放燃煤烧水炉和蜂窝煤
等，违规占用疏散通道、安全出口；疏散指示标识数量不足；未
制定应急预案并组织逃生演练。
（二）规划部门
新余市原规划局
未经人防部门报建联审，违规发放佳乐苑综合楼建设工程规
划许可证
[28]
；在明知已建设地下室的情况下，未依法处理丰华地
产 2 次补办地下室建设工程规划许可证的申请
[29]
，且违规通过规
[23] 《建筑设计防火规范》（GB 50016-2014）5.5.2：建筑内的安全出口和疏散门应分散布置，且建筑内每个防
火分区或一个防火分区的每个楼层、每个住宅单元每层相邻两个安全出口以及每个房间相邻两个疏散门最近边缘
之间的水平距离不应小于 5m。5.5.18：除本规范另有规定外，公共建筑内疏散门和安全出口的净宽度不应小于
0.90m，疏散走道和疏散楼梯的净宽度不应小于1.10m。
[24] 《建筑设计防火规范》（GB 50016-2014）6.2.10：户外广告牌的设置不应遮挡建筑的外窗，不应影响外部
灭火救援行动。
[25] 《中华人民共和国消防法》（2021 年）第十六条：机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全
职责：（一）落实消防安全责任制，制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规程，制定灭火和应急疏散预案；
（六）组织进行有针对性的消防演练。
[26] 《旅馆业治安管理办法》（2022 年）第四条：申请开办旅馆，应取得市场监管部门核发的营业执照，向当
地公安机关申领特种行业许可证后，方准开业。
[27] 《中华人民共和国消防法》（2021 年）第十六条：机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全
职责：（二）按照国家标准、行业标准配置消防设施、器材，设置消防安全标志，并定期组织检验、维修，确保
完好有效。
[28] 《江西省实施<中华人民共和国人民防空法>办法》（2003 年）第十三条第二款：防空地下室工程必须与地
面建筑同时规划、同时设计、同时建设、同时竣工验收。人民防空主管部门参与应建防空地下室的民用建筑计划
和项目报建联审。防空地下室的设计，必须由具有相应资质等级的单位承担，设计文件必须经同级人民政府人民
防空主管部门审查。未经报建联审或者设计文件审查不合格的，规划行政主管部门不得发给建设用地规划许可证、
建设工程规划许可证，建设行政主管部门不得发给施工许可证，建设单位不得组织开工。
[29] 《中华人民共和国行政许可法》（2003 年）第七十二条：行政机关及其工作人员违反本法的规定，有下列
情形之一的，由其上级行政机关或者监察机关责令改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人
员依法给予行政处分：（一）对符合法定条件的行政许可申请不予受理的；（二）不在办公场所公示依法应当公
示的材料的；（三）在受理、审查、决定行政许可过程中，未向申请人、利害关系人履行法定告知义务的；（四）
申请人提交的申请材料不齐全、不符合法定形式，不一次告知申请人必须补正的全部内容的；（五）未依法说明
不受理行政许可申请或者不予行政许可的理由的；（六）依法应当举行听证而不举行听证的。
22
划竣工验收；未按规定移交城市管理等部门处理
[30]
。
（三）人防部门
1.新余市人防办
未依法履行人防工程建设审批和监管职责，在没有合格设计
文件的情况下违规同意丰华地产向建设部门申领建筑工程施工
许可证
[31]
；未督促建设单位按规定建成人防工程，也未组织竣工
验收；在 2021 年江西省人防工程现状调查工作中，对排查出的
不合格地下室项目，未向省人防办和新余市政府报告，未依法责
令补建或者补缴易地建设费
[32]
，未移交给城市管理等部门处理。
2.江西省人防办
对人防工程监管职责认识不到位，存在“只管库内项目、不
管库外项目”的错误认识，忽视已进入人防工程建设审批程序但
实际未建成的库外不合格地下室项目，对未依法建成的防空地下
室问题排查整治工作不到位
[33]
，造成该问题长期未得到治理；对
[30] 新余市城市管理局 市住房城乡和建设局 市房产管理局 市人民防空办公室 市规划局关于印发《新余市住建
房管 人防 规划领域涉嫌违法行政案件移送管理办法的通知》（余城字〔2019〕14 号）第三条：住建、房管、人
防、规划部门在履行各自行政管理职责时，发现涉嫌违反行政法规行为，因行政处罚权划转，需向市城管部门移
送案件的，须移送至市城市管理部门查处。
[31] 《江西省实施〈中华人民共和国人民防空法〉办法》（2003 年）第十三条第二款：防空地下室工程必须与
地面建筑同时规划、同时设计、同时建设、同时竣工验收。人民防空主管部门参与应建防空地下室的民用建筑计
划和项目报建联审。防空地下室的设计，必须由具有相应资质等级的单位承担，设计文件必须经同级人民政府人
民防空主管部门审查。未经报建联审或者设计文件审查不合格的，规划行政主管部门不得发给建设用地规划许可
证、建设工程规划许可证，建设行政主管部门不得发给施工许可证，建设单位不得组织开工。
[32] 《江西省实施〈中华人民共和国人民防空法〉办法》（2018 年）第三十七条：违反本办法规定，新建城市
民用建筑时不修建防空地下室的，由县级以上人民政府人民防空主管部门对当事人给予警告，责令限期修建或者
补建。限期内未修建或者未补建的，除按照应建面积和规定的收费标准全额补缴防空地下室易地建设费外，并可
按照下列规定处以罚款……
[33] 江西省财政厅 国家税务总局江西省税务局 江西省人民防空办公室关于印发《江西省防空地下室易地建设费
征缴使用管理办法》（赣财规〔2021〕5 号）第十七条：人民防空、发改、税务、财政、审计等部门定期或不定
期依法对易地建设费的征缴使用和管理情况监督检查。对按规定应当缴纳而未缴纳或未足额缴纳易地建设费的，
由县级以上人民政府人民防空主管部门对当事人给予警告，责令限期补缴；对举报或监督检查中发现的重大案件，
应移送有关部门依法查处，追缴的易地建设费直接上缴查处机关同级财政国库。检查和查处情况报本级人民政府
并抄送被检查单位所在地人民政府。
23
新余市人防办未依法处理排查出的不合格地下室项目问题失察
失管。
（四）住房城乡建设部门
1.新余市原建设工程质量监督站
未依法履行建设工程竣工验收备案职责，在未收到人防部门
竣工验收认可文件、未经规划部门竣工验收的情况下，对佳乐苑
综合楼地上一至六层进行竣工验收备案，导致地下一层未经验收
擅自投入使用。
2.渝水区住房城乡建设局
对自身职责认识存在偏差，错误认为城市建成区内的既有房
屋建筑“两违”清查应当由新余市住房城乡建设局直接负责
[34]
，
且不请示、不沟通、不汇报，未按规定制定渝水区“两违”清查
工作方案
[35]
，从未开展既有房屋建筑“两违”清查工作。
3.新余市住房城乡建设局
对限额以上冷库建设工程监管不到位，未对限额以下冷库建
设工程进行监管；组织开展既有房屋建筑“两违”清查工作不力，
长期未发现和纠正渝水区住房城乡建设局“只管城市规划区以
外”的错误做法，没有发现渝水区住房城乡建设局未制定工作方
[34] 新余市委、市政府印发《关于理顺城市规划建设管理体制的通知》（余字〔2005〕32号）明确：市规划局、
市建设局和市城市管理综合执法局（市城市管理局）按各自工作职能具体负责城市规划区范围内的有关工作，渝
水区政府建设部门主要负责城市规划区外所辖乡镇、村的有关工作，具体工作职责和事权划分在“三定”规定中
予以明确。
新余市政府 2024 年 2 月 7 日认定：《关于理顺城市规划建设管理体制的通知》（余字〔2005〕32 号）明确了新
余市规划局、新余市建设局和新余市城市管理综合执法局与渝水区建设部门监管范围，但没有明确新余市房管局
与渝水区建设、房管部门的监管范围。既有房屋的安全管理由原市房管局牵头，属地负责，2019年机构改革，市
住建委和市房管局合并，组建了市住建局，既有房屋的安全管理由市住建局牵头，属地负责。
[35] 新余市住房城乡建设局印发《新余市违法建设和违法违规审批专项清查工作方案》要求：请各地于2021 年
1月 20 日前，将清查整治工作方案、动员部署情况，以及牵头部门、工作联络人等情况报我局。
24
案、未开展清查工作，导致“两违”清查在渝水区落空；既有房
屋建筑“两违”清查数据上报失实。
4.江西省住房城乡建设厅
长期把本应设在厅机关的安全生产管理委员会办公室设在
下属事业单位，安全生产工作弱化、统筹协调力度严重不足；对
建筑施工中的冷库建设安全监管认识有偏差，制定的限额以下建
设工程监管指导文件未包含冷库建设工程
[36]
，导致冷库建设工程
长期处于失管漏管状态；既有房屋建筑“两违”清查任务内部相
互推诿，业务指导缺失，对新余市“两违”清查不力、上报数据
失实等问题失察失管。
（五）城市管理部门
新余市城市管理局
履行冷库施工巡查检查职责不力，未对冷库违法施工的行为
进行查处；对擅自改变涉事建筑地下一层用途建设冷库等违法行
为查处不力；在防盗窗（网）消防安全专项整治工作中，对专项
整治文件“一签了之”，未实际组织开展工作。
（六）消防部门
1.渝水区消防救援大队（原渝水区公安消防大队）、袁河消
防救援大队
未认真履行消防监督检查职责。未组织指导摸清辖区“九小
[36] 江西省住房城乡建设厅印发《关于加强公共经营场所房屋建筑装饰装修工程施工安全管理的通知》（赣建字
〔2021〕7 号）明确：工程投资额在 100 万元以下（含 100 万元）或者建筑面积在 500 平方米以下（含 500 平方
米）的公共经营场所房屋建筑装饰装修工程（以下简称限额以下工程），可以不申请办理施工许可证……
25
场所”底数
[37]
，未按要求纳入“双随机、一公开”检查对象名
录库
[38]
；监督检查不规范，未按规定开展“双随机、一公开”消
防监督检查，监督检查中存在漏项
[39]
，未发现并查处地下一层与
地上共用的疏散楼梯首层防火分隔缺失等问题
[40]
，未发现聚馨源
宾馆未经投入使用前消防安全检查、摆放燃煤热水炉和蜂窝煤影
响逃生通道畅通等问题，未督促佳乐苑综合楼内消火栓多年无水
的安全隐患整改到位；拆除防盗窗（网）等专项整治工作不力，
未发现并查处博弈教育存在的消防安全隐患问题，未按要求履行
牵头职责，未组织指导摸清辖区防盗窗（网）的底数及消防安全
状况，汇总上报的防盗窗（网）拆除数据失实；对派出所消防工
作指导不到位。
2.新余市消防救援支队（原新余市公安消防支队）
2005 年违规对佳乐苑综合楼进行消防验收并出具合格证明；
对渝水区、袁河消防救援大队未组织指导摸清辖区“九小场所”
底数、“双随机、一公开”检查对象名录库管理不规范、消防监
督检查中存在漏项等问题失察失管；专项整治重部署、轻落实，
[37] 江西