台山四九欧唯思厨卫科技有限公司“3·15”一般物体打击事故调查报告
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—1— 台山四九欧唯思厨卫科技有限公司“3·15” 一般物体打击事故调查报告 台山市人民政府事故调查组 2026 年 6 月 —1— 目 录 一、事故相关情况 ...................................4 （一）事故发生单位基本情况................... 4 （二）事故发生单位安全生产管理情况 ........... 4 （三）涉事设备情况........................... 5 （四）事故现场情况........................... 6 二、事故发生经过及应急处置情况................... 6 （一）事故发生经过........................... 6 （二）事故应急处置总体情况................... 7 （三）应急处置评估结论 ....................... 7 （四）事故善后处置情况 ....................... 8 （五）事故人员受伤及直接经济损失情况......... 8 三、事故原因..................................... 8 （一）事故直接原因........................... 8 （二）事故间接原因.......................... 10 （三）其他可能因素排除 ...................... 10 四、企业存在的主要问题 .......................... 10 五、属地政府和有关部门履职情况.................. 11 六、对有关责任人员及责任单位的处理建议 .......... 12 （一）建议免于追究责任人员（1 人） ...........12 （二）建议给予行政处罚的个人（2 人） .........12 （三）建议给予行政处罚的单位（1 个） .........13 —2— （四）其他处理建议.......................... 14 七、事故的主要教训.............................. 15 八、事故整改和防范措施建议 ...................... 15 —3— 2026 年 3 月 15 日 11 时许，台山市欧唯思厨卫科技有限公 司（以下简称“欧唯思公司”）发生一起物体打击事故，造成 1 名员工头部受伤，后经全力抢救无效死亡，直接经济损失约 126.35 万元。 事故发生后，台山市委、市政府高度重视，市委副书记、市 长吴楷钊第一时间作出批示，要求全力抢救伤员，做好事故调查 工作。 根据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席 令 第八十八号，以下简称《安全生产法》）《生产安全事故报 告和调查处理条例》（国务院令第 493 号，以下简称《条例》） 等有关法律法规规定，2026 年 3 月17 日，市人民政府同意成立 由市人民政府办公室协调应急管理工作的负责同志任组长，四九 镇政府、市公安局、市应急管理局、市总工会等部门单位参加的 台山四九欧唯思厨卫科技有限公司“3·15”一般物体打击事故 调查组（以下简称“事故调查组”）。邀请台山市纪委监委、检 察院派员参与事故调查，并聘请相关行业领域专家协助开展技术 调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、查看视频监控、人员问 询及专家论证等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和 直接经济损失等情况，认定事故性质和责任，提出对有关责任人 员和责任单位的处理建议，认真总结事故教训，形成整改和防范 —4— 措施建议。 经调查认定，台山四九欧唯思厨卫科技有限公司“3·15” 一般物体打击事故是一起因员工违规操作，企业安全管理不到位 引发的一般生产安全责任事故。 一、事故相关情况 （一）事故发生单位基本情况 事故发生单位为：台山市欧唯思厨卫科技有限公司，成立于 2019 年 8 月 5 日，统一社会信用代码：91440781MA53KD0B3W， 法定代表人：何某朋，注册地址：台山市四九镇新竹路3 号之一， 生产经营地址与注册地址一致，企业类型：有限责任公司(自然 人投资或控股)，经营范围包含一般项目：厨具卫具及日用杂品 研发；厨具卫具及日用杂品批发；厨具卫具及日用杂品零售；卫 生洁具制造；卫生洁具销售；卫生洁具研发；金属制日用品制造； 五金产品制造；五金产品零售；金属制品销售。现有从业人员 135 人，共有 5 个车间，分别为：拉伸车间、手工盆车间、包装 车间、纳米车间、打磨车间，事故发生地点为：拉伸车间。 （二）事故发生单位安全生产管理情况 欧唯思公司虽已建立部分安全生产管理制度，包括安全生产 责任制、拉伸工序作业规范指导书、模具维修岗位安全操作规程 等，但制度执行流于形式，未有效落实到位。事故作业工位为拉 伸 B 车间 2 号液压机，该工位有张贴拉伸工序作业规范指导书， 但没有张贴模具维修岗位安全操作规程。企业安全生产管理不到 —5— 位，发生事故员工陈某兵主要负责全厂修模、装模、试模工作， 其在本次事故中使用铁棒作为支顶且未佩戴安全帽，但此违规操 作行为无人监管；企业未开展过物体打击事故相关应急演练，对 物体打击风险防范不够重视。 （三）涉事设备情况 事故涉及设备为 KLw/科力威液压机械，由佛山科力威机械 厂生产（已倒闭），生产日期为 2020 年 3 月，累计运行年限 6 年，额定压力为 250吨（2500kN），主要用于厨卫五金配件拉伸 加工等作业。该液压机不属于特种设备，无需办理使用登记，日 常由拉伸车间操作工负责操作及简单维护保养。 涉事液压机照片 —6— （四）事故现场情况 事故现场位于欧唯思公司拉伸 B 车间 2 号液压机工位，现场 拉了警戒线，事故相关的两段铁棒已由公安机关收走作为证物， 现场环境整洁，无影响事故调查的异常因素，滑块与工作台之间 无异物残留，控制按钮无物理损坏，按键反馈正常，工位安装有 安全光栅，有张贴拉伸工序作业规范指导书，但没有张贴模具维 修岗位安全操作规程。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2026 年 3 月15 日 10时 50 分许，欧唯思公司模具维修工陈 某兵（男，57岁，2020 年 5 月 14日入职），对拉伸B 车间 2 号 液压机下模进行拆卸维修。为方便作业，陈某兵违规采用两根铁 棒直立拼接替代木方，在机台左侧进行支顶，以防止主缸下滑。 11 时许，维修完毕的下模由叉车运回机台准备安装调试， 质量部长莫某林在现场协助。陈某兵将下模移入机台后驶离叉车， 莫某林启动液压机，随后陈某兵返回机台进行调试，在机台前对 准模具上下模导柱孔，并示意莫某林撤离，由其本人进行对模合 模操作。 11 时03 分，陈某兵在作业过程中，未先行撤走支顶铁棒， 即在机台前偏右侧连续两次按下主缸点降键：第一次点降时，主 缸受铁棒刚性支撑无法下降；第二次点降时，液压系统持续加压， 使铁棒所受轴向压力超过其压杆稳定临界值，铁棒发生刚性弯曲， —7— 内部应力状态由压应力迅速转变为弯曲与拉伸组合应力。弯曲过 程中铁棒弹性变形能急剧积累，当支撑结构失稳瞬间，储存的能 量突然释放，铁棒向右高速弹飞，击中陈某兵左侧头部。 事故发生后，现场人员莫某林立即开展救助，并第一时间向 公司安全科张某华、生产部李某报告。李某随即拨打120 急救电 话。 11 时23 分，120 急救人员抵达现场后对伤者实施紧急处置， 并送往台山市人民医院抢救。 11 时42 分，伤者送达台山市人民医院救治。 15 时45 分，手术结束，伤者转入 ICU后，院方告知伤情危 重。 3 月 16日 10 时20 分，陈某兵经全力抢救无效死亡。 （二）事故应急处置总体情况 事故发生后，企业现场人员莫某林第一时间抱着陈某兵将他 放在地面平躺，并打电话上报公司安全科张某华、生产部李某， 李某接到报告后，立即组织工作人员赶赴现场，协调 120 急救车 辆，协助急救人员将伤者送往医院抢救。 四九镇人民政府、公安等部门接报信息后，迅速派出工作组 赶赴现场，指导企业做好应急救援处置工作。 （三）应急处置评估结论 本次事故应急救援处置总体有序、有效，应急响应程序合法、 合理，现场从业人员能够第一时间报告事故，及时协调医疗救援 —8— 力量、配合相关部门开展工作，救援过程未发生次生灾害，未发 生衍生事故，没有因处置不力造成不良社会影响。 四九镇人民政府在事故发生后，能及时组织人员现场核实并 向上级相关部门报送信息，但在伤者抢救无效死亡后，信息续报 存在一定滞后，且报送主体不全面，导致上级部门未能及时掌握 事故最新进展情况。 （四）事故善后处置情况 事故发生后，欧唯思公司立即成立善后处置工作小组，安排 专人对接死者家属，做好家属安抚工作，积极与家属协商伤亡赔 偿事宜。死者丧葬事宜已妥善办理完毕，赔偿协议已正式签订， 赔偿款项已全部支付到位，善后处置各项工作已全部完成。 （五）事故人员受伤及直接经济损失情况 1.事故人员伤亡情况：事故造成 1 人死亡（死者陈某兵，男， 57 岁，系欧唯思公司模具维修工，主要负责全厂的修模、装模、 试模工作，事故中因头部被铁棒击中，造成重型颅脑损伤，经抢 救无效死亡）。 2.根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721-1986）及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查 处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115 号）等 规定，该事故目前直接经济损失约为 126.35万元。 三、事故原因 （一）事故直接原因 —9— 陈某兵安装调试模具时违反模具维修岗位安全操作规程，为 方便作业，用两根铁棒直立拼接代替木方作为支顶 1 ，顶着主缸 防下滑，在装好下模定好位后，没有及时撤走支顶 2 ，直接操作 对模合模，连按两次主缸点降键，主缸下行加压导致铁棒支顶弯 曲向右飞出，击中陈某兵左侧头部，造成重型颅脑损伤，经送医 抢救无效死亡。 1、铁棒支顶弹飞成因。作业人员陈某兵连按两次主缸点降 键，液压系统持续加压，使铁棒所受轴向压力超过其压杆稳定临 界值，铁棒发生刚性弯曲，内部应力状态由压应力迅速转变为弯 曲与拉伸组合应力。弯曲过程中铁棒弹性变形能急剧积累，当支 撑结构失稳瞬间，储存的能量突然释放，导致铁棒向右高速弹飞。 2、违反操作规程作业。作业人员陈某兵安全操作观念缺失， 无视公司模具维修岗位安全管理规定，擅自以两根铁棒直立拼接 替代专用木方进行支顶，从源头埋下重大安全隐患。 3、安全意识淡薄，麻痹大意。作业人员陈某兵在连续完成 取模、修模、装模等多道工序后，思想麻痹、疏忽大意，未确认 现场安全、未撤除违规支顶便贸然合模；首次点降受阻、设备出 现异常卡顿的情况下，未停机排查隐患、研判风险，反而二次强 行操作，最终诱发物体打击事故。 4、个体防护缺失。依据公司安全操作规程要求，模具维修 1、欧唯思公司《模具维修岗位安全操作规程》作业前准备第五条：主缸滑块防下滑安全措施，使用 100mm*100mm 以上完好木方支顶，严禁使用铁棒等其他物件。 2、欧唯思公司《模具维修岗位安全操作规程》装模核心流程第二条：垂直吊运上模，检查工作台清理安全木 方等物件，人员离开工作台，点动下行轻合对中，锁紧上模固定件。 —10— 作业前（含装模、调模）必须规范佩戴安全帽、防砸鞋等劳动防 护用品。陈某兵全程未按规定佩戴安全帽 3 ，头部无任何安全防 护，事故发生时无法有效抵御高速飞出物件的冲击，大幅加重受 伤程度，是造成人员死亡的重要诱因。 （二）事故间接原因 事故的间接原因是欧唯思公司安全生产主体责任落实不到 位，具体表现为两方面：一是安全教育培训不到位，导致员工安 全意识与操作技能不足；二是现场安全监管形同虚设，现场人员 无人制止陈某兵违规操作和未佩戴防护用品等行为，也未在关键 环节确认安全条件，最终致使隐患放任、事故发生。 （三）其他可能因素排除 事发当日，气象条件良好，现场照明良好，无影响作业安全 的环境因素。根据中国地震台网与广东省地震局监测数据，事发 当日江门地区未发生过 1 级以上地震。 通过事故现场勘查、询问和事故现场资料分析，排除了人为 故意破坏、气象、突发灾害、不可抗力等因素。 四、企业存在的主要问题 事故发生单位欧唯思公司安全生产主体责任落实不到位，具 体问题如下： （一）安全教育培训不到位。陈某兵于 2020 年 5 月13 日入 职，欧唯思公司未对其开展岗前教育培训 4 。陈某兵的《员工三 3、欧唯思公司《模具维修岗位安全操作规程》作业前准备第三条：穿戴安全帽、防砸鞋、紧身工作服、袖口 扣紧，严禁戴手套。 4 《生产经营单位安全培训规定》（国家安监总局令第 80 号第二次修正）第十二条第一款 加工、制造业等 —11— 级安全教育记录卡》显示的培训时间为 2024 年 5 月 14 日，且 24 学时集中在同一天完成。这种“集中补训”不符合安全教育 应循序渐进、结合岗位实践的基本逻辑，反映出企业对员工安全 教育培训不到位，致使陈某兵安全意识不足、缺乏必要的安全操 作技能，形成事故隐患。 （二）现场安全监管形同虚设。事故发生时，质量部长莫某 林作为现场协助人员，全程未对陈某兵以下违规行为进行制止或 纠正：一是违规采用两根铁棒接替代木方支顶主缸；二是在模具 维修、安装、调试过程中未按《模具维修岗位安全操作规程》要 求佩戴安全帽、防砸鞋等劳动防护用品。莫某林在陈某兵示意撤 离后，亦未对现场安全条件进行最后确认。上述事实表明，该企 业现场安全监管形同虚设，安全操作规程未得到执行，基本的安 全管理与劳动防护职责缺失，直接导致事故隐患被放任存在，最 终造成人员死亡。 五、属地政府和有关部门履职情况 四九镇政府：制定并落实年度安全生产检查计划；组织并联 合企业开展了针对性的应急演练活动，提升了政企协同处置突发 事件的能力；将安全生产法规政策宣传纳入常态化工作，通过案 例警示、专题培训等多种方式不断强化企业主体责任意识；开展 《安全生产法》及《51 个行业领域重大事故隐患判定标准和重 点检查事项》等重点法规的宣贯工作。在 2025 年5 月 13 日印发 生产单位的其他从业人员，在上岗前必须经过厂（矿）、车间（工段、区、队）、班组三级安全培训教育。 —12— 了《四九镇突发事件和紧急重要信息报告工作制度》，但该制度 的内容不够规范、完善。导致本次事故发生后，虽然能够及时向 上级相关部门报送信息，但在伤者抢救无效死亡后，信息续报存 在一定滞后，且报送主体不够全面，上级部门因此未能第一时间 掌握事故的最新进展情况。 台山市应急管理局：聚焦工贸企业，全面压实监管责任，强 化风险隐患排查治理，全力规范行业生产秩序。2025 年，严格 按照年度监督检查计划对全市100家工贸企业开展检查231家次， 排查出安全隐患 525项，对于排查出来的安全隐患，均建立台账， 实行“清单化管理、闭环式整改”，已全部完成整改。事故发生 后，值班人员立即核实基本情况，并及时如实向上级应急管理部 门及台山市人民政府报告，未发现失职情况。 六、对有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）建议免于追究责任人员（1 人） 陈某兵：欧唯思公司模具维修岗位员工，安全生产意识淡泊， 违反操作规程作业，未按要求落实个人劳动防护，对事故发生负 有直接责任，因其在事故中死亡，建议免予追究责任。 （二）建议给予行政处罚的个人（2 人） 1.何某朋：作为欧唯思公司的法定代表人、实际控制人及主 要负责人，其在安全生产管理中未依法履行《安全生产法》第二 十一条规定的主要负责人职责，具体表现为：一是未组织制定并 实施本单位安全生产教育和培训计划；二是未有效落实模具维修 —13— 岗位安全操作规程；三是对已制定的安全生产管理制度监督执行 不力，安全管理流于形式。特别是在此前已发现从业人员陈某兵 存在使用铁棒作为支顶且未佩戴安全帽的违规操作行为时，仅作 口头警告，未采取严肃追责或处罚措施，未能及时消除生产安全 事故隐患。上述履职不到位行为，与事故发生之间存在直接的管 理责任关系，何某朋对事故发生负有主要领导责任。建议由台山 市应急管理局依据《安全生产法》第九十五条第一项 5 对其实施 行政处罚。 2.张某华：欧唯思公司安全生产管理员 6 ，未有效履行安全 生产职责,未如实记录安全生产教育和培训情况,未有效制止和 纠正违反操作规程的行为，对事故发生负有责任,建议由台山市 应急管理局依据《安全生产法》第九十六条 7 规定实施行政处罚。 （三）建议给予行政处罚的单位（1 个） 欧唯思公司：对从业人员安全教育培训不到位 8 ；未教育和 5 第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的， 由应急管理部门依照下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款； 6 《安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责: （一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案； （二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况； （三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施； （四）组织或者参与本单位应急救援演练； （五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议； （六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为； （七）督促落实本单位安全生产整改措施。 7 《安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产 管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安 全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定 追究刑事责任。 8 《安全生产法》第二十八条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人 员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解 事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上 岗作业。 —14— 督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作 规程 9 ；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴和使用劳动防 护用品 10 ，对事故发生负有责任，建议由台山市应急管理局依据 《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项 11 、《生产安全事 故罚款处罚规定》（应急管理部第14 号令）第十四条第二项 12 实 施行政处罚。 （四）其他处理建议 1.莫某林：欧唯思公司质管部长，不落实岗位安全职责，从 业人员安全教育培训不到位；张贴模具维修岗位安全操作规程不 到位，未落实风险管控措施。建议由欧唯思公司依据《安全生产 法》第一百零七条 13 规定，给予批评教育，依照有关规章制度给 予处分。 2.建议责成四九镇政府针对此次事故中暴露出的事故信息 迟报漏报问题，向市政府作书面检查。同时，完善细化《四九镇 突发事件和紧急重要信息报告工作制度》，优化应急信息报送流 程，切实提升安全生产监管效能，坚决防范类似事故再次发生。 9 《安全生产法》第四十四条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度 和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。 10 《安全生产法》第四十五条 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用 品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 11 《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其 依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上 一百万元以下的罚款； 12 《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部第 14 号令）第十四条第二项 事故发生单位对一般事故负有 责任的，依照下列规定处以罚款：（二）造成 1 人死亡，或者 3 人以上 6 人以下重伤，或者 300 万元以上 500 万 元以下直接经济损失的，处 50 万元以上70 万元以下的罚款； 13 《安全生产法》第一百零七条 生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产 规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法 有关规定追究刑事责任。 —15— 3.陈某恩：四九镇副镇长，分管党政和人大办公室，完善突 发事件和紧急重要信息报告有关制度工作不力，建议由四九镇党 委对其进行批评教育。 七、事故的主要教训 该事故警示生产经营单位必须认真履行安全生产主体责任， 督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程，严禁违规替代专 用防护工具，强化作业前安全确认与个体防护管理；同时要加强 员工安全警示教育，严防麻痹大意和违章操作，切实筑牢安全生 产防线。 八、事故整改和防范措施建议 各镇（街）、各有关部门要认真贯彻落实习近平总书记关于 安全生产的重要指示批示精神，不断强化红线意识和底线思维。 要举一反三，源头防范和系统治理，督促企业严格落实安全生产 主体责任，做好安全生产管理各项工作。要以工贸企业、机械加 工、设备检维修等为重点，开展拉网式隐患排查整治，严格落实 每日隐患排查机制，加强对本辖区、本行业的安全生产宣传，营 造浓厚的安全生产氛围，坚决防范同类事故再次发生。此外，四 九镇政府要坚持问题导向，从思想认识、责任落实、制度执行、 工作作风等层面深入剖析事故信息迟报漏报根源，完善细化有关 信息报送工作制度，优化信息报送流程。其他镇（街）要以此为 镜，迅速对本辖区突发事件和紧急重要信息报送工作进行自查， 完善健全有关制度机制。 欧唯思公司要深刻吸取教训，分析事故成因，总结经验教训。 —16— 为所有模具维修岗位统一配发专用支顶木方，严禁违规替代；全 面整治个体防护缺失问题，强制落实安全帽等防护用品佩戴要求， 从源头消除物的不安全状态。强化人员与现场管控，杜绝不安全 行为。立即开展全员事故警示教育与专项安全培训，提升作业人 员安全意识与风险研判能力并建立培训教育长效机制，严格落实 从业人员岗前安全培训工作；对模具维修、安装、调试等高风险 作业实行双人现场监护，强化作业过程监督；建立常态化隐患排 查治理机制，对违章作业、隐患问题实行闭环管理，严防同类事 故重复发生。要以此次事故为契机，开展一次事故隐患大排查大 整治，尤其针对厂区重点部位、重点岗位开展一次彻底排查，确 保全覆盖无死角，对于发现问题进行彻底整改。