台山川岛“1·5”一般机械伤害事故调查报告
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台山川岛“1·5”一般机械伤害事故调查报告 台山市人民政府事故调查组 2026 年 4 月 —1— 目 录 一、事故相关情况 ...................................4 （一）事故发生单位和相关单位基本情况......... 4 （二）事故发生设备基本情况................... 5 （三）事故发生单位生产工艺流程............... 5 （四）事故发生单位行政审批和安全管理情况 ..... 6 二、事故发生经过及应急处置情况................... 7 （一）事故发生经过........................... 7 （二）事故应急处置及评估情况 ................. 9 （三）事故人员受伤及直接经济损失情况........ 10 三、事故原因.................................... 10 （一）事故直接原因.......................... 10 （二）其他可能因素排除 ...................... 11 四、企业存在的主要问题 .......................... 11 （一）安全教育培训严重缺失。 ................ 11 （二）安全管理制度、操作规程缺失。 .......... 11 （三）违规开展维护作业。.................... 12 五、属地政府和有关部门履职情况.................. 12 六、对有关责任人员及责任单位的处理建议 .......... 12 （一）建议免于追究责任人员（1 人） ...........12 （二）建议移送司法机关处理人员（1 人） .......13 —2— （三）建议给予行政处罚的单位（1 个） .........14 （四）其他处理建议.......................... 14 七、事故的主要教训.............................. 15 八、事故整改和防范措施建议 ...................... 15 （一）压实企业主体责任，全面整改安全隐患。.. 15 （二）强化属地监管履职，堵塞安全监管漏洞。.. 16 （三）结合实际创新管理模式，规范离岛项目工程建设 所用混凝土的生产和销售流程。 .................... 16 —3— 2026 年 1 月 5 日 14 时 45 分许，台山市鸿达混凝土有限公 司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约144.3 万元。 事故发生后，台山市委、市政府高度重视，市委副书记、市 长吴楷钊第一时间作出批示，要求迅速调查事故原因，强调要敲 响警钟，安全意识时刻不能放松。 根据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席 令 第八十八号，以下简称《安全生产法》）《生产安全事故报 告和调查处理条例》（国务院令第 493 号，以下简称《条例》） 等有关法律法规规定，2026 年 1 月 8 日，市人民政府同意成立 由市人民政府办公室协调应急管理工作的负责同志任组长，川岛 镇政府、市公安局、市住房和城乡建设局、市应急管理局、市总 工会等部门单位参加的台山川岛“1·5”一般机械伤害事故调查 组（以下简称“事故调查组”）。邀请台山市纪委监委、检察院 派员参与事故调查，并聘请相关行业领域专家协助开展技术调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、人员问询及专家论证等 方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等 情况，认定事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的 处理建议，认真总结事故教训，形成整改和防范措施建议。 经调查认定，台山川岛“1·5”一般机械伤害事故是一起因 企业安全主体责任严重不落实，安全教育培训严重缺失，安全管 —4— 理制度、操作规程缺失，员工违规开展维护作业造成的一般生产 安全责任事故。 一、事故相关情况 （一）事故发生单位和相关单位基本情况 1.事故发生单位。 台山市鸿达混凝土有限公司（以下简称“鸿达公司”），统 一社会信用代码：91440781MABPRW24X5，注册时间：2022 年 5 月 31 日，法定代表人、实际控制人：陈某英，注册资本：100 万元，企业类型：有限责任公司(自然人独资)，注册地址：台山 市川岛镇上川三洲社区石门冲*号，经营范围：水泥制品销售； 水泥制品制造；轻质建筑材料制造；轻质建筑材料销售（除依法 须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动），实际 主要生产 C30标号混凝土，日产能约 20 立方。 2.事故相关单位。 台山市鸿记建筑工程有限公司（以下简称“鸿记公司”）， 统一社会信用代码：91440781MA52KL960H，注册时间：2018-11-30， 注册资本：50 万(元)，企业类型：有限责任公司(自然人独资)， 法定代表人、实际控制人：伍某红，注册地址：台山市川岛镇上 川三洲街*号，经营范围包括许可项目：各类工程建设活动；一 般项目：园林绿化工程施工。 鸿达公司、鸿记公司均为自然人独资企业。鸿达公司法定代 表人、实际控制人陈某英与鸿记公司法定代表人、实际控制伍某 —5— 红为夫妻关系。鸿达公司所生产混凝土全部供应给鸿记公司，鸿 记公司将混凝土全部用于所承接的建设工程施工。 （二）事故发生设备基本情况 涉事设备为鸿达公司搅拌站内的一台由河南郑州五一重工 机械制造厂生产的混凝土搅拌机，装机容量 1 立方米。搅拌站现 场未在搅拌机旁张贴安全操作规程及警示标识，无设备维修安全 监护等相关制度上墙，场地及相关设备较为简陋。 （涉事搅拌机外景） （三）事故发生单位生产工艺流程 鸿达公司生产工艺流程为：砂石、水泥等原材料进场→人工 上料至搅拌机→搅拌机搅拌制作混凝土→混凝土运输车辆装运 →送至鸿记公司施工工地，无标准化生产流程管控，全程由现场 人员随意安排操作。 —6— （四）事故发生单位行政审批和安全管理情况 1.行政审批情况。 事故发生单位鸿达公司未办理建设行政主管部门核发的《预 拌混凝土专业承包资质》。根据《建筑工程施工许可管理办法》 （住房和城乡建设部令第 18 号，2021 年修正）和《广东省住房 和城乡建设厅关于调整房屋建筑和市政基础设施工程施工许可 证办理限额的通知》的有关规定，工程投资额在 100 万元以下（含 100 万元）或者建筑面积在500 平方米以下（含500 平方米）的 房屋建筑和市政基础设施工程（以下称限额以下小型工程）可以 不申请办理施工许可证。对于搅拌站所生产的混凝土如全部用于 企业自身所承揽的限额以下小型工程，没有以商品的方式对外销 售，自产自用则没有违反相关施工许可和预拌混凝土搅拌站资质 管理规定。如用于限额以上工程（须按规定办理施工许可的情况）， 则必须按《广东省建设工程项目使用袋装水泥和现场搅拌混凝土 行政许可规定》申请办理现场搅拌混凝土行政许可。 经核查，未发现相关证据证明鸿达公司搅拌站所生产混凝土 以商品的方式对外销售以及用于限额以上房屋市政工程。 2.安全管理情况。 鸿达公司：未设置安全生产管理机构；未建立公司安全生产 责任制并明确全员岗位安全职责，制定了事故应急预案但未定期 开展应急演练，未制定公司搅拌机操作、维护相关安全操作规程； 未对员工开展岗前、继续安全教育培训，无任何培训记录；未开 —7— 展日常安全检查，未建立隐患排查治理台账。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 1.2025年 12 月1 日，何某荣入职台山市鸿达公司，从事运 输车辆司机工作，未签订劳动合同，未接受任何安全生产教育培 训。 2.2026 年 1 月 5 日 13 时 40 分许，搅拌站日常管理人员陈 某明通知何某荣、朱某旋前往搅拌站维修搅拌机，三人骑电动车 到达现场后，陈某明安排何某荣与朱某旋协助其切割搅拌机外部 螺丝。 3.切割约 10 分钟后，朱某旋因接电话离开现场，仅剩陈某 明与何某荣二人； 4.外部螺丝切割完成后，陈某明未切断搅拌机电源、未落实 安全防护措施，独自钻入搅拌机内部使用风炮机凿搅拌片螺丝， 何某荣在搅拌机口处递工具； 5.陈某明爬出搅拌机后在操作台进行了一次操作，何某荣未 看清具体操作过程，随后陈某明再次钻入搅拌机内部作业； 6.作业期间，陈某明喊话让何某荣帮忙按之前压着的按钮， 何某荣完全不熟悉搅拌机按钮功能，且未与陈某明再次确认，仅 凭印象按下标有“搅拌”的按钮； 7.14 时 45分许，搅拌机启动，正在内部作业的陈某明被机 械伤害并发出惨叫。何某荣听到后立即联系伍某红及陈某英，伍 —8— 某红及陈某英收到消息后立即赶往现场。15 时许，陈某英到达 现场后拨打 110 报警和120急救电话。 （涉事搅拌机操作仪表） —9— （涉事搅拌机搅拌斗，事发前陈某明在此作业） （二）事故应急处置及评估情况 1.事故现场应急处置情况。15时许，上川派出所接到报警， 第一时间通知上川消防队、上川卫生院赶赴现场救援。川岛镇政 府接报后同时安排工作人员前往现场，相关部门人员到场后，维 护现场秩序，并协助医护人员进行救治。15 时 12分许，救援人 员成功将陈某明从搅拌机内救出，并紧急送往上川卫生院抢救， 陈某明因伤势过重，于 15 时40 分抢救无效死亡。 2.善后情况。鸿达公司此前已为陈某明购买了社保和意外险， 事故发生后，鸿达公司为陈某明办理有关理赔手续，并与死者家 —10— 属就赔偿事宜达成共识，家属情绪稳定。 3.事故应急处置评估。经评估，在该事故中，川岛镇政府和 公安、卫健、消防等部门的应急救援处置工作无不当之处。在事 故应急救援处置中无次生灾害、衍生事故发生。 （三）事故人员受伤及直接经济损失情况 1.事故人员伤亡情况：事故造成 1 人死亡（死者陈某明，男， 台山市上川高笋村人，系台山市鸿达公司搅拌站日常管理人员， 负责原料采购、人员管理、设备维修等工作）。 2.根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721-1986）及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查 处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115 号）等 规定，该事件目前直接经济损失约为 144.3 万元。 三、事故原因 （一）事故直接原因 陈某明作为搅拌站设备维修负责人，违反安全操作规范，进 入搅拌机内部作业时未切断电源、未落实“断电挂牌”措施，还 违规指挥无维修经验的运输司机何某荣操作搅拌机，未告知按钮 功能也未设现场监护，埋下重大风险隐患 1 。何某荣未接受相关 培训，未核实按钮用途，仅凭印象误按“搅拌”按钮，导致搅拌 机意外启动，造成陈某明被机械伤害 2 的结果。 1 根据 JC/T 2533-2019《预拌混凝土企业安全生产规范》7.1.4 维护保养因突然启动易造成人员伤害的螺旋 输送机、带式输送机、搅拌机等设备时，应在维护保养前切断动力源、泄压，并严格执行锁闭程序，同时设立警 示标志、设专人监护，电器柜上锁，确认无误后方可进行维护保养作业。 2 根据 JC/T 2533-2019《预拌混凝土企业安全生产规范》4.8 作业人员要求 4.8.1 企业一般作业人员应遵守 本企业的安全生产规章制度、安全操作规程。4.8.2 特种作业及特种设备作业人员应持证上岗。 —11— （二）其他可能因素排除 2026 年 1 月 5 日，台山市川岛镇天气为晴朗干燥，气温 14 –19℃，偏北风 4 级，无降雨、无雷电、无大雾等影响作业的天 气现象；根据中国地震台网与广东省地震局监测数据，事发当日 江门地区未发生过 1 级以上地震。因此，排除因恶劣天气、地震 等自然灾害因素引发事故。 四、企业存在的主要问题 事故发生单位鸿达公司安全生产主体责任严重落实不到位， 具体问题如下： （一）安全教育培训严重缺失。未对从业人员开展岗前教育 培训和考核 3 ，致使从业人员安全意识淡薄，不具备相应的岗位 安全操作技能。事发当天，陈某明安排司机何某荣跨岗参与搅拌 机维护作业，上岗前未对何某荣进行任何形式的教育培训或安全 技术交底，致使何某荣盲目操作。 （二）安全管理制度、操作规程缺失。未建立健全全员安全 生产责任制和安全生产规章制度 4 ，未制定搅拌机安全操作规程 5 、 3 《预拌混凝土企业安全生产规范》（JC∕T 2533-2019 ）4.6.2 每年应对公司全员进行安全教育培训，培训 内容应按国家相关规定进行，并应符合下列规定： a) 企业主要负责人和安全生产管理人员定期接受外部安全生产教育与培训； b) 对新招聘人员、新作业人员进行厂级、车间(部门)级、班组级三级安全教育培训，考核合格后方可上岗； c) 在新材料、新技术、新工艺、新设备设施投入使用前，对有关操作岗位人员进行专门的安全教育和培训； d) 对特种作业人员培训符合国家相关规定； 4 《预拌混凝土企业安全生产规范》（JC∕T 2533-2019 ）4.4.2 安全生产规章制度至少应包含下列内容：安 全生产目标与责任制管理、安全生产投入、文件和档案管理、隐患排查与治理、安全教育培训、特种作业人员管 理、安全设施设备管理制度、设备设施安全管理(包括建设、施工、验收)、建设项目安全设施和职业卫生、环境 保护、消防“三同时”管理、生产设备设施报废管理、施工和检修维护安全管理、生产设备设施巡检制度、危险 物品及重大危险源管理、作业安全管理、交通运输安全管理、电气线路安全管理、相关方及外用工管理、职业健 康管理、防护用品管理、应急管理、事故管理、员工工伤保险或安全生产责任保险的管理、消防管理。 5 《预拌混凝土企业安全生产规范》（JC∕T 2533-2019 ）4.4.4 企业应按照厂内设备建立健全设备安全操 作规程，包括但不限于：a）搅拌机安全操作规程； —12— 搅拌机维修工岗位安全操作规程 6 。 （三）违规开展维护作业。陈某明未持电工证违规开展搅拌 机维护作业 7 ，且维护前未切断动力源，在维护作业期间未设专 人监护 8 。 五、属地政府和有关部门履职情况 1.川岛镇政府：2025 年检查（含专项检查）辖区 6 家搅拌 站（均为临时站点）53次，排查整改各类安全隐患 70 项。在非 法站点管控上，每季度开展专项排查行动，下达整改通知书 35 份，建立长效巡查机制严防反弹。但在日常监管中发现鸿达公司 存在安全隐患却未严格督促整改到位，也未及时上报上级行业主 管部门进行处理，履职存在疏漏。 2.台山市住房和城乡建设局：聚焦预拌混凝土搅拌站这一关 键源头环节，全面压实监管责任，强化风险隐患排查治理，全力 规范行业生产秩序。2025 年，对全市11 个预拌混凝土搅拌站（均 具备预拌混凝土专业承包资质）开展检查 44 次，排查出安全隐 患 17 项，对于排查出来的安全隐患，均建立台账，实行“清单 化管理、闭环式整改”，已全部完成整改。 六、对有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）建议免于追究责任人员（1 人） 6 《预拌混凝土企业安全生产规范》（JC∕T 2533-2019 ）4.4.3 企业应按照厂内工种制定相应的岗位安全 操作规程，包括但不限于：c）搅拌机维修工岗位安全操作规程； 7 《预拌混凝土企业安全生产规范》（JC∕T 2533-2019 ）7.1.6 电气设备的维护保养应由持证电工完成。 8 《预拌混凝土企业安全生产规范》（JC∕T 2533-2019 ）7.1.4 维护保养因突然启动易造成人员伤害的螺 旋输送机、带式输送机、搅拌机等设备时，应在维护保养前切断动力源、泄压，并严格执行锁闭程序，同时设立 警示标志、设专人监护，电器柜上锁，确认无误后方可进行维护保养作业。 —13— 陈某明，鸿达公司搅拌站日常管理负责人。陈某明与鸿达公 司法定代表人陈某英是姐弟关系，受陈某英委托，全权负责搅拌 站日常生产经营管理。其作为搅拌站的管理者和涉事维护作业的 实施者，未持电工证上岗、未切断动力源即开展搅拌机维护作业； 违规指挥司机何某荣临时跨岗参与维护作业，且上岗前未对何某 荣进行教育培训或技术交底。对事故发生负有重要直接的责任， 因其在事故中死亡，建议免于追究责任。 （二）建议移送司法机关处理人员（1 人） 陈某英：鸿达公司法定代表人、实际控制人、主要负责人 9 。 虽委托陈某明对公司搅拌站进行日常生产经营管理 10 ，但作为企 业安全生产第一责任人 11 ，未有效履行安全生产职责 12 ，未组织制 定并实施搅拌机安全操作规程、搅拌机维修工岗位安全操作规程； 未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查 本单位的安全生产工作不力，对违规开展搅拌机维护作业行为失 9 《广东省安全生产条例》（2023 年修正）第六十七条第一款 本条例规定的生产经营单位的主要负责人， 是指在生产经营单位中承担全面领导责任的法定代表人、实际控制人等主要决策人。 10 《广东省安全生产条例》（2023 年修正）第四条第二款 生产经营单位的主要负责人和其他责任人不得以 任何形式转移安全生产责任。 11 《中共中央 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》（2016 年 12 月 9 日）（六）严格落实企业主 体责任。企业对本单位安全生产和职业健康工作负全面责任，要严格履行安全生产法定责任，建立健全自我约束、 持续改进的内生机制。企业实行全员安全生产责任制度，法定代表人和实际控制人同为安全生产第一责任人，主 要技术负责人负有安全生产技术决策和指挥权，强化部门安全生产职责，落实一岗双责。完善落实混合所有制企 业以及跨地区、多层级和境外中资企业投资主体的安全生产责任。建立企业全过程安全生产和职业健康管理制度， 做到安全责任、管理、投入、培训和应急救援“五到位”。国有企业要发挥安全生产工作示范带头作用，自觉接 受属地监管。 12 《安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责: （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设； （二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程； （三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； （四）保证本单位安全生产投入的有效实施； （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产 工作，及时消除生产安全事故隐患； （六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案； （七）及时、如实报告生产安全事故。 —14— 察；对事故发生负有重要责任。因涉嫌重大责任事故罪 13 ，建议 由司法机关依法追究刑事责任。若经司法机关调查（侦查），未 能认定刑事犯罪的，建议由台山市应急管理局依据《安全生产法》 第九十五条第一项 14 规定实施行政处罚。 （三）建议给予行政处罚的单位（1 个） 鸿达公司：未建立健全搅拌机安全操作规程、搅拌机维修工 岗位安全操作规程 15 ；未对从业人员进行安全生产教育和培训 16 ； 特种作业人员未持电工证开展搅拌机维护作业 17 ；对事故发生负 有责任。建议由台山市应急管理局依据《安全生产法》第一百一 十四条第一款第一项 18 规定实施行政处罚。 （四）其他处理建议 1.何某荣：鸿达公司司机，负责混凝土运输送货。安全意识 淡泊，盲目违章操作搅拌机，对事故发生负有责任。建议由鸿达 公司依据《安全生产法》第一百零七条 19 规定，给予批评教育， 13 《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款【重大责任事故罪】规定如下： "在生产、作业中违反有 关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别 恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。" 14 《安全生产法》第九十五条第一项 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致 发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚 款； 15 《安全生产法》第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管 理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度..... 16 《安全生产法》第二十八条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人 员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解 事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上 岗作业。 17 《安全生产法》第三十条 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训， 取得相应资格，方可上岗作业。 特种作业人员的范围由国务院应急管理部门会同国务院有关部门确定 18《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依 法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一 百万元以下的罚款； 19 《安全生产法》第一百零七条 生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产 规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法 —15— 依照有关规章制度给予处分。 2.川岛镇政府：建议责成川岛镇政府就此次事故所暴露出监 管存在疏漏的问题向台山市政府作书面检查，深入剖析原因，总 结教训，并提出切实可行的整改措施和预防方案，以杜绝类似事 故的再次发生。 七、事故的主要教训 （一）鸿达公司安全生产主体责任严重不落实，未建立健全 安全生产规章制度和操作规程，未组织从业人员参加安全教育培 训，对违规维护作业放任不管。企业管理人员思想麻痹，对生产 安全不重视，企业主要负责人严重失职缺位，完全没有履行安全 管理职责。 （二）属地镇政府监管力度不足，致使鸿达公司违规生产经 营行为长期得不到纠正，监管人员专业水平不高，发现隐患能力 不强，未能督促企业及时消除事故隐患。 八、事故整改和防范措施建议 （一）压实企业主体责任，全面整改安全隐患。鸿达公司要 深刻汲取事故教训，全面自查自纠、彻底整改问题。健全从业人 员安全教育培训体系，严格落实岗前培训、考核及安全技术交底 制度，严禁无证上岗、跨岗违规作业；完善安全管理制度，建立 健全全员安全生产责任制，补齐搅拌机操作、维护等岗位安全操 作规程；规范设备维护作业流程，维护前切断动力源，特殊作业 有关规定追究刑事责任。 —16— 落实专人监护，坚决杜绝违规检修行为。 （二）强化属地监管履职，堵塞安全监管漏洞。川岛镇党委 政府要深刻反思监管疏漏，切实履行属地安全生产监管责任。加 大日常巡查排查力度，实现辖区企业全覆盖监管，及时制止违法 违规生产经营行为；健全隐患闭环管理机制，对排查出的隐患建 立台账、跟踪督办，确保整改到位，整改不力的及时上报处置； 细化监管职责，强化责任落实，提升监管效能，坚决杜绝履职缺 位，严守安全生产底线。 （三）结合实际创新管理模式，规范离岛项目工程建设所用 混凝土的生产和销售流程。由属地镇府牵头，全面取缔当前岛内 所有无证无照预拌混凝土搅拌站点，会同住建部门，参照《建筑 业企业资质管理规定》关于对预拌混凝土专业承包资质的标准， 引入本市具有预拌混凝土专业承包资质的企业参与岛内预拌混 凝土搅拌站点生产经营，安全生产和质量管控参照规范要求执行。