台山水步铠泽新材料（广东）有限公司“4·7”一般其他伤害事故调查报告
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—1— 台山水步铠泽新材料（广东）有限公司“4·7” 一般其他伤害事故调查报告 台山市人民政府事故调查组 2025 年 6 月 —1— 目 录 一、事故相关情况 ...................................4 （一）事故发生单位基本情况................... 4 （二）企业安全生产管理情况................... 4 （三）事故死亡人员基本情况................... 5 二、事故发生经过及应急处置情况................... 5 （一）事故发生经过........................... 5 （二）事故应急处置及评估情况 ................. 5 （三）事故人员受伤及直接经济损失情况......... 7 三、事故直接原因 ................................. 7 （一）事故直接原因........................... 7 （二）其他可能因素排除 ....................... 8 四、企业存在的主要问题 ........................... 8 五、地方党委政府存在的主要问题................... 9 六、对有关责任人员及责任单位的处理建议 ........... 9 （一）建议免于追究责任人员................... 9 （二）建议给予行政处罚的个人 ................ 10 （三）建议给予行政处罚的单位 ................ 11 （四）其他处理建议.......................... 11 七、事故的主要教训.............................. 12 八、事故整改和防范措施建议 ...................... 12 （一）深学笃行重要指示，以痛定思痛的态度筑牢安全 —2— 发展理念 ........................................ 12 （二）靶向施策精准发力，以铁腕手段压实企业主体责 任 .............................................. 13 （三）落实安全生产主体责任，强化风险隐患排查治理 ................................................ 13 —3— 2025 年 4 月7 日 9 时 30分许，水步镇铠泽新材料（广东） 有限公司（以下简称“铠泽公司”）发生一起其他伤害事故，造 成 1 人死亡，直接经济损失约 147.1 万元。 事故发生后，台山市委、市政府高度重视，市委书记郑劲龙 第一时间作出批示，要求迅速调查情况，妥善做好后续处置，举 一反三加强风险隐患排查，落实防范整治工作措施。 根据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席 令 第八十八号，以下简称《安全生产法》）《生产安全事故报 告和调查处理条例》（国务院令第 493 号，以下简称《条例》） 等有关法律法规规定，2025 年 4 月 9 日，市人民政府同意成立 由市应急管理局局长任组长，水步镇政府、市公安局、市应急管 理局、市总工会等部门单位参加的台山水步铠泽新材料（广东） 有限公司“4·7”一般其他伤害事故调查组（以下简称“事故调 查组”）。邀请台山市纪委监委、检察院派员参与事故调查，并 聘请相关行业领域专家协助开展技术调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、查看视频监控、人员问 询及专家论证等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和 直接经济损失等情况，认定事故性质和责任，提出对有关责任人 员和责任单位的处理建议，认真总结事故教训，形成整改和防范 措施建议。 经调查认定，台山水步铠泽新材料（广东）有限公司“4·7” —4— 一般其他伤害事故是一起企业违规安排未经岗位培训员工跨岗 作业，未制定搬运方案，未落实安全措施，员工安全意识淡薄， 违规操作造成的一般生产安全责任事故。 一、事故相关情况 （一）事故发生单位基本情况 铠泽公司于 2020 年 05 月 21 日注册成立，厂址位于台山市 水步镇******，取得了台山市市场监督管理局核发的《营业执照》， 注册资本为捌佰万港元，企业类型为有限责任公司（港澳台法人 投资），法定代表人是陈某名，经营范围为一般项目：塑料制品 销售；塑料制品制造；非居住房地产租赁（除依法须经批准的项 目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）（以上项目不涉及外 商投资准入特别管理措施）。该公司现有员工 40 人。 （二）企业安全生产管理情况 在制度建设与责任落实方面，铠泽公司有建立安全生产管理 架构，明确安全生产责任制，并与全体从业人员签订安全生产责 任书。同时，制定了涵盖安全生产管理多环节的规章制度和岗位 安全操作规程。不过，装卸货物作业操作规程内容不健全，其中 个人安全防护相关内容缺失。劳动防护用品管理方面，铠泽公司 已向员工发放耳塞、口罩、手套、防滑鞋等防护用品，但安全帽 配备缺失。此外，劳动防护用品发放管理存在漏洞，发放记录不 完整，缺少发放至员工个人的具体记录。安全生产教育培训工作 中，铠泽公司虽有组织开展教育培训，但培训记录不规范，未能 —5— 完整、准确记录培训时间、内容及参加人员等关键信息。培训考 核方式较为单一，对生产一线从业人员仅采用书面考核，未进行 实际操作技能考核，难以全面检验员工安全生产实操能力。在事 故隐患排查治理方面，铠泽公司虽已建立相关制度，但隐患排查 工作存在盲区，尚未将货车卸货作业区域纳入排查范围，存在潜 在安全风险。 （三）事故死亡人员基本情况 叶某生，男，1965 年 10 月出生，铠泽公司生产部普工，从 事打粉岗位。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2025 年 4 月7 日 8 时 30分，拖挂车皖 KW1031 到达铠泽公 司。9 时 05 分，员工寇某安排涉事车辆停放至 7-8 号仓库间通 道。同时通知生产部主管金永健安排叶某生（死者）、冯某湖、 李某活和叉车司机伍某洪（持 N1证）准备卸货作业。9 时 22 分， 叶某生、冯某湖、李某活开始在半挂车载货平台进行卸货作业。 叶某生负责将叠堆在高层的货物搬运至半挂车载货平台，冯某湖、 李某活两人在半挂车载货平台将搬运下来的货物进行码垛，叉车 司机伍某洪负责将码垛好的货物运进仓库堆放。9 时 35 分，叶 某生在搬卸货物过程中，因未注意脚下支撑点情况，不慎踩空失 稳，从半挂车货物上直接摔落至地面，头部着地受伤。 （二）事故应急处置及评估情况 —6— 1.事故信息接报情况。2025 年4 月 7 日 9 时35 分，叉车司 机伍某洪和员工寇某打电话报告生产部主管金某健和安全生产 管理人员梁某锋。9 时 39 分，安全生产管理人员梁某锋电话报 告主要负责人周某棠。9 时 40 分，生产部主管金某健赶至现场 并拨打 120 急救电话。9 时 56 分，水步雷登医院救护车到达现 场救治。10时 15 分，水步雷登医院医生初步了解叶某生伤势后， 初步诊断怀疑叶某生颅内出血，由于雷登医院没有 CT 设备，建 议转往台山市人民医院进行救治。11时 10 分，经台山市人民医 院医生查体和头颅+颈椎 CT检查后，立即对叶某生进行左额颞顶 开颅去骨瓣减压及硬膜下血肿清除术急救。13 时55 分，手术结 束并转入 ICU进一步抢救治疗。14 时 53分，梁某锋微信联系水 步镇应急办林某强，汇报事故情况。15 时许，林某强向水步镇 应急办主任林某华汇报事故情况，林某华接报后立即向镇分管领 导陈某灿汇报。15 时30 分，叶某生经台山市人民医院抢救无效 死亡。19 时许，水步镇政府有关人员到企业调取视频监控，了 解事故情况。19时 45 分，台山市应急管理局接 110 警情电话通 报，在台山市水步大道***号铠泽新材料有限公司有一位工人在 装货过程中摔倒，经抢救无效死亡。 2.应急处置评定结论。此次事故救援，铠泽公司安全生产管 理人员及生产部主管及时启动公司内部应急响应，现场指挥组织 协调开展救援、进行施救，未发生次生事故。水步镇政府在接报 后，主观以为是轻微伤的工伤小事故，没有及时到现场核实情况， —7— 也没有向市应急管理局报告。事发当天 19 时许才到事故现场， 通过查看监控、人员问询等方式了解事故情况。经评定，本次事 故应急救援处置和应急响应程序符合该公司内部应急响应程序 及要求，但铠泽公司事发后（包括伤者不治身亡后），均没有按 照相关法律法规要求依时将事故向台山市应急管理局报告。水步 镇政府接到事故报告后，没有及时安排人员现场核实并启动应急 响应流程，导致信息“倒灌”。 （三）事故人员受伤及直接经济损失情况 1.事故人员伤亡情况：事故造成 1 人死亡。 2.根据《企业职工伤亡事件经济损失统计标准》 （GB6721-1986）及《国家安全监管总局印发关于生产安全事件 调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115 号） 等规定，该事件目前直接经济损失约为 147.1 万元。 三、事故直接原因 （一）事故直接原因 铠泽公司违规安排未经岗前安全教育培训 1 员工跨岗位作业， 未根据平板货车作业特点及货物规格制定科学搬运方案，未按规 定为作业人员配备劳动防护用品 2 。死者叶某生安全意识淡薄， 在半挂车平台卸货时违规操作，未佩戴劳动防护措施，利用货物 1 《生产经营单位安全培训规定》（国家安监总局令第 80 号第二次修正）第十七条第一款 从业人员在本生 产经营单位内调整工作岗位或离岗一年以上重新上岗时，应当重新接受车间（工段、区、队）和班组级的安全培 训。 2 《安全生产法》第四十五条 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品， 并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 —8— 作为驻足受力点开展卸货作业，未注意观察脚下，不慎踩空摔落 至地面。 （二）其他可能因素排除 1.2025 年 4 月 7 日，台山市多云转晴，铠泽公司所在的水 步镇雨量记录为零，全市最高气温27 度，水步镇最低气温 17 度， 东南风 3 级；另外，4 月份，台山市陆区及近海没有发生1.0级 以上地震。因此，排除因恶劣天气、地震等自然灾害因素引发事 故。 2.通过事故现场勘察、人员问询、医疗机构死亡医学证明和 事故现场监控视频等资料分析，排除刑事案件、人为故意破坏、 突发灾害、半挂车自身因素等影响。 四、企业存在的主要问题 事故发生单位铠泽公司安全生产主体责任落实不到位，具体 问题如下： 1.安全教育培训不到位。叶某生为生产部打粉岗位员工，事 发当日受仓务部临时借调协助货车卸货。铠泽公司未对跨岗位作 业人员开展针对性岗前安全教育培训，导致叶某生安全意识薄弱、 缺乏必要安全操作技能，埋下事故隐患。 2.安全风险管控不到位。 3 铠泽公司未能有效开展安全风险辨 识工作，对人工卸货作业中存在的坠落风险评估不足，未根据平 板货车作业特点及货物规格制定科学搬运方案。 3 《安全生产法》第四十一条第一款 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取 相应的管控措施。 —9— 3.劳动安全防护措施缺失。未按规定为作业人员配备安全帽 4 等基础劳动防护用品，直接导致事故发生时无法有效降低伤害 程度。 4.生产安全事故报告严重滞后。事故于当日上午 9 时 30 分 发生后，铠泽公司因对伤者意识清醒、及时送医等情况误判，忽 视潜在危险性，未严格履行事故报告义务。直至当日14 时 53分 才向水步镇政府应急办补报事故信息，违反《生产安全事故报告 和调查处理条例》相关规定，构成漏报生产安全事故行为 5 。 五、地方党委政府存在的主要问题 水步镇党委政府虽依据年度监督检查计划及上级部署，对铠 泽公司开展定期安全检查，但监督检查流于形式，安全检查内容 程式化、重复性强。相关负责人对《中华人民共和国安全生产法》 《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规学习不够深入， 对生产安全事故信息敏感度不高，在接到事故报告后，主观以为 是轻微伤的工伤小事故，相关负责人没有第一时间到现场核实事 故情况，也没有督促指导企业依法依规依时向台山市应急管理局 报告事故信息，导致信息“倒灌”。 六、对有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）建议免于追究责任人员 叶某生，铠泽公司生产部打粉岗位员工，安全生产意识淡薄， 在未做好个人劳动安全防护措施的情况下，利用货物作为驻足受 4 《个体防护装备配备规范 第 1 部分：总则》（GB 39800.1-2020）表一：头部防护 安全帽 5 《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第 14 号）第五条第二项：因过失对应当上报的事故或者事 故发生时间、地点、类别、伤亡人数、直接经济损失等内容遗漏未报的，属于漏报； —10— 力点开展卸货作业，对事故发生负有直接责任，因其在事故中死 亡，建议免予追究责任。 （二）建议给予行政处罚的个人 1.周某棠，铠泽公司厂长、主要负责人，负责铠泽公司全面 工作。未有效履行安全生产职责 6 ，对临时转岗人员安全生产教 育和培训实施不到位，对安全生产工作督促、检查不力，未保证 本单位安全生产投入的有效实施（未配备安全帽），对事故发生 负有责任。建议由台山市应急管理局依据《安全生产法》第九十 五条第一项 7 规定实施行政处罚。事故发生后，积极抢救，第一 时间将伤者送医救治，未贻误事故抢救或者造成事故扩大，但存 在漏报生产安全事故的情形，建议由台山市应急管理局依据《生 产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第 14 号）第十一条 第二款 8 规定实施行政处罚。此外，建议给予撤职处分，五年内 不得担任任何生产经营单位的主要负责人 9 。 6 《安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责: （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设； （二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程； （三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； （四）保证本单位安全生产投入的有效实施； （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产 工作，及时消除生产安全事故隐患； （六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案； （七）及时、如实报告生产安全事故。 7 《安全生产法》第九十五条第一项 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致 发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚 款； 8 《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第 14 号）第十一条第二款 事故发生单位主要负责人有《中 华人民共和国安全生产法》第一百一十条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条、第三十六条规定 的下列行为之一的，依照下列规定处以罚款：事故发生单位主要负责人漏报事故的，处上一年年收入 40%至 60％ 的罚款；贻误事故抢救或者造成事故扩大或者影响事故调查或者造成重大社会影响的，处上一年年收入60%至 80％ 的罚款； 9 《安全生产法》 第九十四条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期 改正，处二万元以上五万元以下的罚款；逾期未改正的，处五万元以上十万元以下的罚款，责令生产经营单位停 产停业整顿。 —11— 2.李某亮，铠泽公司仓务部主管，负责仓务部全面工作。未 协助公司主要负责人做好安全生产工作 10 ，未对临时转岗到仓务 部进行卸货的人员开展岗前教育培训，未检查仓务部卸货作业区 域的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负 有责任，建议由台山市应急管理局依据《安全生产法》第九十六 条 11 规定实施行政处罚。 （三）建议给予行政处罚的单位 铠泽公司，对临时转岗从业人员安全教育培训不到位；对货 车卸货作业区域安全风险管控不到位；未按规定为作业人员配备 必要的劳动防护用品（安全帽）。对事故发生负有责任，建议由 台山市应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第 一项 12 规定实施行政处罚。 （四）其他处理建议 1.伍某洪，铠泽公司仓务部班长，负责开叉车装卸货，以及 仓务部搬运工的管理。不落实岗位安全责任，违规安排未经培训 人员跨岗作业，未落实风险管控措施，对事故发生负有责任。建 生产经营单位的主要负责人有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，给予撤职处分；构成犯罪的，依照 刑法有关规定追究刑事责任。 生产经营单位的主要负责人依照前款规定受刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起， 五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；对重大、特别重大生产安全事故负有责任的，终身不得担任本 行业生产经营单位的主要负责人。 10 《安全生产法》第五条 生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工 作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。 11 《安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管 理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全 生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追 究刑事责任。 12《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依 法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一 百万元以下的罚款； —12— 议由铠泽公司依据《安全生产法》第一百零七条 13 规定，给予批 评教育，依照有关规章制度给予处分。 2.建议责成水步镇党委政府针对此次事故中暴露出的安全 生产监管不实、事故漏报、事故处置不及时等存在问题，向市委 市政府作书面检查，深入剖析原因，总结教训，并提出切实可行 的整改措施和预防方案，以杜绝类似事故的再次发生。 七、事故的主要教训 该事故警示企业需全面压实安全生产主体责任：严格落实跨 岗位人员专项安全教育培训，杜绝因安全意识与技能缺失导致事 故；强化风险辨识，针对作业场景制定科学方案并配齐防护用品， 降低事故伤害；严格遵守事故报告规定，杜绝因主观误判迟报漏 报，确保信息及时传递。 八、事故整改和防范措施建议 （一）深学笃行重要指示，以痛定思痛的态度筑牢安全发展 理念 各镇（街）及相关部门应深入学习贯彻习近平总书记关于安 全生产的重要指示批示精神，始终秉持人民至上、生命至上的理 念。深刻汲取此次事故的教训，切实增强抓好安全生产工作的责 任感、紧迫感和使命感，将 “安全第一、预防为主” 的方针贯 13 《安全生产法》第一百零七条 生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产 规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法 有关规定追究刑事责任。 —13— 穿于工作的全流程。水步镇尤其要深刻反思本次事故，从强化学 习、提升思想认识、狠抓责任落实、严格制度执行、改进工作作 风等层面深入剖析根源。系统梳理在安全教育培训督导、安全风 险管控指导、劳动防护措施检查以及应急响应、信息报送机制落 实等环节存在的漏洞。同时，结合基层应急管理能力建设的要求， 优化日常监督检查内容与应急信息报送流程，完善隐患排查治理 的闭环管理，加强对企业安全生产的指导服务，并制定整改方案。 建立健全安全生产风险防控的长效机制，切实提升安全生产监管 效能，坚决杜绝类似事故再次发生。 （二）靶向施策精准发力，以铁腕手段压实企业主体责任 各镇（街）和有关部门要坚持问题导向，立即开展相关安全 生产专项整治行动，切实消除各类事故隐患。针对事故暴露出来 的问题，严格压实企业的安全生产主体责任，确保安全责任、安 全投入、安全培训、安全管理均落实到位。聚焦工贸企业装卸货 作业、教育培训、劳保用品管理等薄弱环节，展开拉网式排查。 对重大事故隐患实行“清单式”管理，采取停产整顿、挂牌督办 等有力措施。秉持“零容忍”的执法态度，加大监督检查力度， 依法查处违法违规行为，确保风险隐患动态清零，坚决防范类似 事故再次发生。 （三）落实安全生产主体责任，强化风险隐患排查治理 铠泽公司必须严格落实安全生产主体责任，进一步强化全员 安全生产责任制。制定科学的安全风险辨识程序与方法，全方位 —14— 辨识生产工艺、设备设施、作业环境、人员行为和管理体系等方 面存在的安全风险，建立完善安全风险告知与岗位安全风险确认 机制，制定并落实安全风险管控措施。进一步强化事故隐患排查 治理，完善安全检查制度，建立重点部位和关键环节的安全生产 巡检制度。定期开展全方位、全覆盖、全流程的安全检查，及时 发现并消除事故隐患。进一步加强安全教育培训，深入开展安全 生产教育与培训工作，提升员工的安全意识与业务技能。持续完 善事故应急救援预案，结合企业生产实际开展应急演练，提高事 故救援的应急处置能力。认真贯彻执行《生产安全事故报告和调 查处理条例》，在遇到紧急情况时，在做好应急救援工作的同时， 按照相关法律法规要求及时向有关单位报告。