台山市四九镇自建房“11·13”一般坍塌事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
台山市四九镇自建房“11·13”一般坍塌 事故调查报告 台山市人民政府事故调查组 2024 年 12 月 — 1 — 目录 一、事故基本情况.........................................4 （一）事故发生单位概况.............................. 4 （二）事故有关人员情况.............................. 5 （三）事故现场情况.................................. 6 二、事故发生经过及应急处置情况...........................8 （一）事故发生经过.................................. 8 （二）事故应急处置及评估情况....................... 10 （三）事故人员受伤及直接经济损失情况............... 11 三、事故原因............................................11 （一）事故直接原因................................. 11 （二）原因分析..................................... 11 （三）其他可能因素排除............................. 12 四、施工方存在的问题....................................12 （一）安全主体责任落实不到位....................... 12 （二）项目现场安全管理不到位....................... 13 （三）作业人员安全意识淡薄......................... 13 五、属地党委政府及其有关内设机构、属地村委会履职情况.... 13 六、对有关责任人员及责任单位的处理建议.................. 13 （一）免予追究责任人员（1 人）..................... 13 （二）建议给予行政处罚的人员（1 人）............... 14 （三）其他处理建议................................. 14 七、事故的主要教训......................................14 八、事故整改和防范措施建议..............................14 — 2 — （一）牢固树立安全发展理念......................... 14 （二）强化对基层业务培训指导....................... 15 （三）强化自建房安全监管........................... 15 （四）强化安全宣传警示教育......................... 15 — 3 — 2024 年 11 月 13 日 11 时 20 分许，台山市四九镇东冠花瓶 村**号**一闲置老旧的农民自建房进行房屋拆除重建施工，发生 坍塌伤害事故，造成1 人死亡，直接经济损失约 60 万元。 事故发生后，台山市委、市政府高度重视，市委书记、时任 市长郑劲龙，市委常委、副市长邝世铭第一时间作出指示批示， 要求迅速查清情况，妥善做好后续处置工作。 根据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席 令 第八十八号）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务 院令第 493 号）等有关法律法规规定，2024 年 11 月 15 日，市 人民政府同意成立由市人民政府办公室协调应急管理工作的负 责同志任组长，四九镇政府、市应急管理局、市住房和城乡建设 局、市公安局、市总工会等部门单位参加的台山市四九镇自建房 “11·13”一般坍塌事故调查组（以下简称“事故调查组”）。 邀请市纪委监委、市检察院派员参与事故调查，并聘请相关行业 领域专家协助开展技术调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，迅速开展各项调查工作。通过现场 勘查、调查取证、人员问询、综合分析，查明了事故发生的经过 和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任 单位的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事 故防范和整改措施。 经调查认定，台山市四九镇自建房“11·13”一般坍塌伤害 事故是一起施工管理人员和施工工人安全生产意识淡薄，对工作 场所不安全因素未能正确识别造成的一般生产安全责任事故。 — 4 — 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 事故发生单位及相关单位均为自然人，相关情况如下： 1.事故单位基本情况。 事故房屋位于台山市四九镇东冠花瓶村**号**，是内巷屋， 屋主甄某坤，有集体土地使用证，无房产证，该房屋是局部二层 平房，高约 5 米，占地约 44 平方，泥砖房，砖木结构，始建于 上世纪 60、70 年代，入户门口有一长 4.5 米、宽 1.4 米的悬挑 雨蓬。长期无人居住，年久失修，较为破烂。2024 年11 月初， 屋主甄某坤在美国纽约联系其居住台山的侄子李某森商讨并委 托其负责拆除重建其旧房屋，计划在旧址拆除原旧屋后新建 1 栋 2 层房屋。李某森作为屋主的代理人，负责统筹重建房屋事宜。 李某森遂找到施工方甄某桥进行旧屋拆除、新屋重建工作，甄某 桥就拆、建房事宜与李某森达成口头协议：李某森以包工包料包 设计的方式由甄某桥总承包建房，重建 1 栋 2 层房屋，总造价 257690 元，另旧房屋拆除费用 1 万元。工程施工期间若发生安 全事故，由甄某桥负责，但直至事故发生时双方合同协议书尚未 正式签订。甄某桥联系李某阳安排有关拆除旧房屋事宜，李某阳 于 11月 10 日找来工人青某全、唐某均连同甄某桥雇佣的工人阮 某娴 3 人进场施工，工人工资由甄某桥发放。11月 10 日当天完 成了屋面及大部分墙体拆除工作，其后因故暂停作业 2 天，于 11 月13 日再度进行拆除作业。 2.当天施工作业过程 11月 13 日早上7 时许至事发时，青某全、唐某均、阮某娴 — 5 — 等 3 名工人按计划对剩余的房屋墙体等进行拆除，其中由青某全、 唐某均分别从不同位置，使用铁撬、铁锤及电钻镐等工具对房屋 进行人工拆除，阮某娴则负责将拆除掉落的石块、砖块等清运至 场外。事故发生时，李某森、甄某桥均不在施工现场。 3.事故单位安全管理情况 业主代理人李某森与施工承包人甄某桥共同起草了一份《自 建房建设工程协议书》，但未正式签名确定，口头拟定自建房安 全生产管理协议由施工方全面负责。承包人甄某桥作为项目负责 人兼项目安全管理人员，在事发当时未在现场履职，没有按现行 房屋拆除规定制定相应拆除方案，没有建立完善安全生产管理架 构和安全生产责任及管理制度；未编制相关岗位安全操作规程； 未按要求开展安全教育培训或交底工作；施工现场未设置安全警 示标志和安全宣传标语等。 （二）事故有关人员情况 （1）唐某均，男，72岁，四九镇东冠花瓶村**号之一自建 房拆除工程工人，负责房屋拆除作业。 （2）李某森，男，56岁，台山市四九镇东冠花瓶村**号之 一自建房的屋主侄子，受屋主甄某坤委托，为工程发包代理人。 （3）甄某桥，男，62岁，受李某森委托为东冠花瓶村**号 之一自建房拆、建工程的承包人。 （4）李某阳，男，55岁，受甄某桥雇佣为东冠花瓶村**号 之一自建房拆除工程工人，负责安排唐某均、青某全到本工程作 业。 （5）青某全，男，59岁，台山市四九镇东冠花瓶村**号之 — 6 — 一自建房拆除工程工人，与唐某均、阮某娴搭档一同作业。 （6）阮某娴，女，58岁，台山市四九镇东冠花瓶村**号之 一自建房拆除工程工人，受甄某桥雇佣，主要工作负责清运物料。 （三）事故现场情况 事发前该旧房屋项目屋面及大部分墙体已拆除，入户大门口 部位悬挑雨蓬塌落，大量拆除的砖块、石块散落在施工现场地面 （见附图 1、2、3）。 图 1（房屋前西南角） — 7 — 图 2（房屋后东南角） 图 3（事发现场点位-入户门前横巷） — 8 — 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 11月 13 日7 时许，青某全、唐某均、阮某娴等 3 人对剩余 的房屋墙体等进行拆除，施工期间三人均未佩戴安全帽。青某全、 唐某均分别在房屋的不同位置，使用铁撬、铁锤及电钻镐等工具 对房屋进行人工拆除，阮某娴则负责将拆除掉落的石块、砖块等 清运至场外，至中午 11 时许，基本将房屋的屋面及上部墙体拆 除完成，还剩房屋入户门口位置悬挑雨蓬及其下部墙体未拆除， 此时已基本没有合适的施工作业面，唐某均见时间尚早，便爬上 门口位置悬挑雨蓬上面用铁锤进行砸碎雨蓬施工作业(见附图4、 5、6)，拆除作业前未对悬挑雨蓬的结构情况进行检查，也没有 采取相应安全防范措施，拆除过程中悬挑雨蓬突然发生坍塌，导 致唐某均随坍塌物从雨蓬上方跌落地面，头部撞到地面上破碎的 悬挑雨蓬坍塌构件材料（钢筋、混凝土块、碎石等）。 — 9 — 图4 图5 — 10 — 图6 （二）事故应急处置及评估情况 1.应急救援处置情况。2024 年 11 月 13 日 11 时 20 分许， 在场内与唐某均一同工作的青某全和阮某娴发现唐某均仰面倒 在地面砖堆上后，马上电话联系李某阳，告知事故情况，得知情 况后的李某阳因不熟悉房屋的具体地址，便立即致电施工负责人 甄某桥。11 时 35分许，施工负责人甄某桥拨打 110电话求助。 11 时40 分，施工负责人甄某桥拨打 120电话求助。11 时57 分， 四九镇派出所民警、四九镇卫生院医护人员等相继赶到事发现场 组织开展救治工作。12 时20 分，四九镇政府应急管理办、平安 法治办等部门单位相关工作人员赶到现场，各司其职，做好现场 保护、围闭等现场秩序稳控、情况调查及应急处置工作。 2.医疗救治和善后情况。2024 年 11 月 13 日 12 时 27 分， 经四九镇卫生院医生抢救无效后宣布唐某均死亡。 在四九镇党委政府和市有关部门的协调下，施工方积极与唐 — 11 — 某均家属沟通，认真配合做好善后处置工作。事发后因担心房屋 安全问题影响周边群众安全，已对房屋剩余墙体进行全面拆除， 并将现场泥砖和瓦渣废料清理外运至巷子外面的公共晒场。截至 11 月16 日，各项善后处置和理赔工作已经完成。 3.事故应急处置评估。经评估，在四九镇自建房“11·13” 一般坍塌伤害事故中，四九镇人民政府和市有关部门的应急救援 处置工作无不当之处。在事故应急救援处置中无次生灾害、衍生 事故发生。 （三）事故人员受伤及直接经济损失情况 1.事故人员伤亡情况：事故造成 1 人死亡。 2.参照《企业职工伤亡事件经济损失统计标准》 （GB6721-1986）及《国家安全监管总局印发关于生产安全事件 调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115 号） 等规定，该事件目前造成直接经济损失约为 60万元。 三、事故原因 （一）事故直接原因 唐某均安全意识薄弱，拆除方法不正确导致悬挑雨蓬坍塌及 其作业过程中未佩戴安全帽是造成此次事故的主要原因。 （二）原因分析 1.拆除方法不正确。门口雨蓬板为一悬挑飘板结构，其长度 约为 4.5米，外挑宽为1.4 米，结构的抗倾覆能力主要是依靠其 上部的砌体自重，另雨蓬宽度方向与相邻的房屋外墙相贴在一起， 容易误判为两端支承的简支结构，这要求在施工前须对拆除物现 状进行分析并制定相应的安全措施，但施工方并没有编制任何相 — 12 — 应施工方案及安全技术交底就进行施工，也未对拟拆除物的实际 状况、周边环境、防护措施进行检查。 2.安全防护措施不到位，拆除作业人员安全意识淡薄。唐 某均等工人安全生产意识淡薄，对工作场所不安全因素未能正确 识别，反映在施工作业时：一是未配备相应的劳动防护用品（安 全帽等）和正确使用 1 ；二是未对悬挑雨蓬采取加固措施的前提 下将雨蓬梁上部砖砌体的压重荷载拆除导致悬挑雨蓬倾覆；违反 国家规范标准“上部结构拆除过程中应保证剩余结构的稳定”的 规定；三是在拆除作业时作业人员站在雨蓬板面施工，违反国家 标准“拆除作业时作业人员应在稳定的结构或专用设备上操作” 的规定 2 。 （三）其他可能因素排除 2024 年11 月 13日 8 时至 14 日8 时，全市最高气温 29℃， 最低气温 21℃，轻度雾霾，南风一级。另外，11 月份，江门市 陆区及近海没有发生1.0 级以上地震。因此，排除因恶劣天气、 地震等自然灾害因素引发事故。 四、施工方存在的问题 （一）安全主体责任落实不到位 未明确作业人员的安全生产责任制，未按相关要求对作业人 员开展安全教育培训或安全技术交底工作，未向作业人员告知拆 除作业的危险性及该工作岗位存在的危险因素，未及时发现并制 1 根据住建部《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ 147-2016） 第 6.0.7 拆除工程施工作业人员应按现行行业 标准《建筑施工作业劳动防护用品配备及使用标准》 JGJ 184 的规定，配备相应的劳动防护用品，并应正确使用。 2 住建部强制性国家标准《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》（GB 55034-2022），第 3.5.14 拆除作业应符合下列规定：2.人工拆除作业时作业人员应在稳定的结构或专用设备上操作，水平构件上严禁人员 聚集或物料集中堆放；拆除建筑墙体时，严禁采用底部掏掘或推倒的方法。4.上部结构拆除过程中应保证剩余结 构的稳定。 — 13 — 止工人违章冒险作业，未能教育和督促工人严格执行正确的施工 顺序。 （二）项目现场安全管理不到位 作为项目负责人兼项目安全管理人员的甄某桥，在事发时未 在现场履职，作业过程中，作业工人均未佩戴安全帽，工地内未 设置安全警示标志和安全宣传标语等。 （三）作业人员安全意识淡薄 未能认识到作业岗位的安全风险，未经专门安全教育培训， 未佩戴安全帽、未采取安全防范措施擅自违规作业。 五、属地党委政府及其有关内设机构、属地村委会履职情况 四九镇委、镇政府定期召开安全生产防范工作会议，同时落 实建筑施工安全生产管理工作的安排和部署，全面落实安全生产 责任制，要求各农村宅基地建房施工方持证上岗，在工程建设工 程中不定期开展巡查，查处施工安全违法行为。2024 年以来， 镇建设办、执法办共同开展动态巡查 28 次，发出整改通知书 11 份，完成整改 11 处。开展相关的宣传活动 10 场，业务培训 2 场，切实提高广大群众对规划报建有关政策制度的知晓度和参与 度。另外，充分利用村（居）委会宣传栏，村民大会、LED 屏等 多渠道宣传，强化群众树立安全意识。 但是，四九镇建设办和东冠村委会的监督管理工作中存在不 足，日常巡查频次较少，存在盲区，未能及时发现村民的违规建 设行为，未能及时纠正和督促其按规定程序办理建房的相关手续。 六、对有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）免予追究责任人员（1 人） 唐某均，安全意识淡薄，未能认识到作业岗位的安全风险， — 14 — 未经专门安全教育培训，未规范佩戴安全帽、未采取安全防范措 施擅自违规作业，致使事故发生，对事故发生负有直接责任。但 鉴于唐某均已在事故中死亡，不再追究其责任。 （二）建议给予行政处罚的人员（1 人） 甄某桥，东冠花瓶村**号**房屋拆除重建项目承包人及主要 的安全生产管理人员，安全生产主体责任落实不到位，对工人教 育培训不到位，风险防控和事故隐患排查治理不到位，对事故发 生负有责任。建议台山市应急管理局依据《中华人民共和国安全 生产法》第九十五条第（一）项的规定对其进行行政处罚 3 。 （三）其他处理建议 建议责成四九镇委、镇政府分别对建设办负责人、东冠村委 会负责人进行提醒谈话，提高相关工作人员在日常监管中的敏锐 性，及时发现违规建设行为，及时制止，及时排除安全隐患。 七、事故的主要教训 本次事故的发生，充分暴露出村镇自建住宅工程施工安全仍 然存在参建各方安全生产主体责任落实不到位，项目管理人员和 一线施工作业人员安全意识淡薄，安全监管存在盲区的问题。 八、事故整改和防范措施建议 （一）牢固树立安全发展理念 认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示批示 精神，不断强化红线意识和底线思维，统筹好发展和安全，始终 把“人民至上、生命至上”的理念贯穿到经济建设发展各项工作 3 《中华人民共和国安全生产法》【第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管 理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年 年收入百分之四十的罚款；】 — 15 — 中。各镇（街）、各部门要进一步提高政治站位，严格按照安全 生产属地管理和“三管三必须”的要求，以强有力的监督管理和 执法检查，推动本辖区、本行业（领域）不断提高安全生产管理 水平。 （二）强化对基层业务培训指导 针对当前各镇（街）村镇自建房监管人员专业技术能力薄弱 的现状，市住房和城乡建设局应加强镇（街）相关人员的专业能 力培训和日常指导工作，重点是对安全风险常见隐患识别的培训， 出台相关技术指导手册。 （三）强化自建房安全监管 各镇（街）、市住房和城乡建设局等部门要认真吸取事故教 训，增强安全监管意识，摸清在建自建房的底数，建立完善的工 作台账，加强日常巡查监管，消除监管盲区。扎实开展建筑施工 行业领域安全专项整治，切实消除建筑施工行业领域安全风险隐 患，坚决防范遏制事故发生。 （四）强化安全宣传警示教育 各镇（街）、各有关部门要深入开展在建自建房的安全宣传 教育，通过线上线下多种方式，普及新建及改扩建农房的建设程 序和基本安全知识，确保村镇自建房建设行为依法依规进行。要 加强对自建房申请人的安全宣传警示教育，引导其选择有相应资 质的企业或从业资格的技术人员进行建设，并签订生产安全协议， 购买相关的安全生产责任保险等。做好安全警示教育工作，以案 释法，以身边事警示身边人，使安全生产真正深入人心，不断提 高建设单位和从业人员安全意识，自觉杜绝违章违规操作行为。