鹤山共和广东鼎业联接技术有限公司“4·20”一般物体打击事故调查报告
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鹤山共和广东鼎业联接技术有限公司“4·20” 一般物体打击事故调查报告 鹤山市政府事故调查组 2026 年8 月 目 录 一、事故基本情况...............................................................................................................2 （一）事故发生单位情况............................................................................................2 （二）事故人员情况....................................................................................................2 （三）涉事设备情况....................................................................................................2 （四）事故发生经过....................................................................................................4 （五）事故现场勘查情况............................................................................................5 （六）事故人员伤亡和直接经济损失情况................................................................7 二、事故应急处置及评估情况...........................................................................................8 （一）医疗救治和善后情况........................................................................................8 （二）事故信息接报及响应情况................................................................................8 三、事故原因分析...............................................................................................................9 （一）事故直接原因....................................................................................................9 （二）事故间接原因..................................................................................................10 四、有关责任单位和个人存在的主要问题.....................................................................11 （一）广东鼎业联接技术有限公司（事故发生单位）..........................................11 （二）金*裕（事故发生单位主要负责人）............................................................12 五、监管部门和属地镇（街）履职情况.........................................................................12 （一）鹤山市应急管理局..........................................................................................12 （二）共和镇人民政府..............................................................................................13 六、对有关责任人员及相关单位的处理建议.................................................................14 （一）免于追究责任人员..........................................................................................14 （二）建议给予行政处罚的单位和个人..................................................................15 （三）其他建议.........................................................................................................16 七、事故主要教训.............................................................................................................16 （一）一线操作工人安全意识淡薄..........................................................................16 （二）企业安全生产主体责任落实不到位..............................................................16 八、整改和防范措施建议.................................................................................................17 （一）全面落实企业主体责任，杜绝违章作业和迟报行为..................................17 （二）织密基层安全监管网格，压实属地监管责任..............................................17 （三）深化“三管三必须”监管，压实企业主体责任落地......................................18 （四）构建安全宣教矩阵，推动安全意识入心......................................................18 1 2026 年4 月20 日10 时许，位于鹤山市共和镇的广东鼎业 联接技术有限公司模具机加工车间内发生一起物体打击事故，致 1 人受伤1，直接经济损失1552509.21 元。 根据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产 法》）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第493 号，以下简称《条例》）等有关法律法规规定，经鹤山市人民政 府同意，成立了由鹤山市应急管理局、鹤山市公安局、鹤山市总 工会及共和镇人民政府组成的鹤山共和广东鼎业联接技术有限 公司“4·20”一般物体打击事故调查组（以下简称“事故调查组”）。 同时，邀请鹤山市纪委监委、鹤山市人民检察院派员参加，并聘 请机械方面的专家参与事故调查工作。4 月29 日，江门市安委 办对该起事故查处实行挂牌督办。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、人员问询等方式，查明 了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定 事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议， 认真总结事故教训，形成整改和防范措施建议。 经调查认定，鹤山市共和镇广东鼎业联接技术有限公司 “4·20”一般物体打击事故是一起因工人违规操作、企业风险辨 识和事故隐患排查不到位、设备管控缺失造成的一般生产安全责 任事故。 1 伤者江*志于 2026 年 6 月 3 日经治疗无效死亡。根据《生产安全事故统计调查制度》的有关规定，伤者江*志死 亡情况不纳入事故统计。 2 一、事故基本情况 （一）事故发生单位情况 广 东 鼎 业 联 接 技 术 有 限 公 司 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91440784MA544CTT6U，法定代表人：曹*忠，企业类型：有限 责任公司（自然人独资），成立日期：2019 年11 月28 日，注 册时间：2023 年3 月28 日，注册资本：6551.324 万元，注册地 址：鹤山市鹤山工业城和顺路605 号（一址多照），经营范围： 一般项目：紧固件制造；紧固件销售；汽车零部件及配件制造； 汽车零配件批发；汽车零配件零售。 （二）事故人员情况 姓名：江*志，男，汉族，公民身份证号码：441······6，户 籍地址：广东省广宁县······。2025 年7 月9 日与广东鼎业联接 技术有限公司签订《劳动合同》入职，系该公司模具机加工车间 工人。在事故中受伤，于2026 年6 月3 日经治疗无效死亡。 （三）涉事设备情况 1.设备基本情况 涉事的设备位于广东鼎业联接技术有限公司模具机加工车 间内，用于打磨扩大模具的内孔，名称：精密内孔研磨机，制造 商：台湾侨佳工业有限公司（JAGULARINDUSTRYCO.,LTD.）， 设备型号：JAG-3JAW-AAL，制造编号：1101216B2，额定电压： 380V，额定频率：50Hz，电机功率：1HP，极数:2P，出厂日期： 2021 年12 月16 日。 3 图 1 涉事精密内孔研磨机 2.设备生产工艺流程 广东鼎业联接技术有限公司制定的《设备安全保养和操作作 业书（精密内孔研磨机）》操作作业流程如下： （1）打开电源手动模式检查Z 向动作是否正常。 （2）盘动主轴，检查转动是否正常，有无异响卡顿。 （3）按下 HOME 键进行原点复位。 （4）装夹工件，校正同心度至0.02mm。 （5）更换适合磨头(比加工孔径小1-2mm)，检查磨头同心 度(0.005)。 （6）手动模式将磨头移入加工工件内孔处，旋转手轮使磨 棒在无摩擦状态下进入需研磨孔内。将磨棒左移至左限位位置。 （7）启动两端主轴(磨头主轴转速控制在≤15Hz),旋转手轮 使棒轻微接触工件。 4 （8）调整行程接近开关，设定磨棒行程。调整XS1/XS2 电 位器(刻度≤10)在MAN 手动模式下将磨棒行程试走一遍以确认 设定是否正确。 （9）点动磨头Z 向回零。 （10）面板设定需要研磨总加工量(单位0.001mm)。 （11）将模式转换为 AUTO 自动模式，按 HOME 归零。 （12）自动模式低速磨削试磨加工。 （13）试模正常后将转速及移速调整至合适值(XS1/XS2 电 位器刻度20-30，轴转速在≤30Hz 左右)。 （14）磨具和工件夹装必须牢靠，严禁试磨时、对磨头时大 进给切削，以免工件、磨具飞出或碎片伤人。 （四）事故发生经过 2026 年4 月20 日上午，鹤山市共和镇广东鼎业联接技术有 限公司模具机加工车间工人江*志根据冷镦车间主管沈*超的加 工需求，对工件“主模模芯”（以下简称模具）进行内孔扩大打 磨，将内孔直径14.1mm 扩大到14.38mm。 10 时50 分许，江*志操作精密内孔研磨机对模具内孔进行 打磨扩大时，磨棒在高速旋转的过程中发生断裂，断裂的磨棒飞 出，打击到江*志头部左侧，造成江*志头部受伤倒地。模具机加 工车间工人卢*强听到异响，发现江*志受伤的情况后，呼叫同车 间工人徐*山共同上前查看。 10 时51 分许，卢*强拨打120 呼叫救护车。由工人徐*山向 5 公司管理人员进行报告，公司主要负责人金*裕、公司实际控制 人司机吴*明和车间主管雷*林先后赶到车间现场处置。公司主要 负责人金*裕安排车间主管雷*林跟随救护车处置江*志的伤情。 救护车先后前往共和镇卫生院和鹤山市人民医院，于当天下午 15 时许抵达鹤山市人民医院，在鹤山市人民医院完成手术后， 于次日凌晨转至中山大学孙逸仙纪念医院继续开展治疗。 当天15 时15 分许，该公司人事行政主管陈*致电鹤山市人 力资源和社会保障局，咨询、报备江*志工伤事宜，4 月24 日填 写申请工伤有关资料。因江*志转院治疗、主治医生繁忙等因素 影响，集齐工伤申请所有资料后，于4 月28 日提交鹤山市人力 资源和社会保障局。 （五）事故现场勘查情况 1.涉事设备有关情况 根据现场勘察与调查询问情况，事发时涉事设备显示参数： 主轴运行频率（事发时仪器面板设定值）：61.9Hz，涉事设备显 示状态：EM-STOP（紧急停止），操作规程规定频率上限：≤30Hz （对应转速约15,000RPM），实际频率/规程上限：61.9Hz/30Hz = 约2.06 倍，严重超出操作规程上限。 2.涉事磨棒有关情况 根据现场勘察与测量，涉事磨棒有关情况：总长：152.34mm， 棒身直径：8mm，磨头长度：21.13mm，磨头直径：12mm，现 场残余棒身（断裂后剩余部分）长度：46.3mm。磨棒材质：钢 6 合金，磨头材质：金刚石。购入时间：2024 年4 月6 日，采购 入库、材料出库时间：2024 年4 月6 日，供应商：东莞市明云 五金模具材料有限公司。 3.涉事模具情况 经现场勘查，涉事模具（见图2）内孔存在明显的撞击痕迹， 模具端面螺纹孔及内孔区域（红圈标注处）呈现出异常磨损及撞 击痕迹，表明磨棒在高速旋转过程中曾与模具发生撞击。磨棒撞 击模具时会产生巨大的瞬间外力，该撞击外力叠加超速运转产生 的离心力，是导致磨棒发生断裂的重要因素。 图 2 涉事模具撞击痕迹照片 4.涉事人员安全防护情况 涉事人员江*志事发时，未佩戴任何劳动防护用品。 5.事故发生单位安全管理状况 广东鼎业联接技术有限公司已制定安全生产操作规程，并建 立以下安全生产规章制度：安全生产管理总则、安全生产责任制 7 度、生产现场安全管理制度、设备设施安全管理制度、消防与用 电安全管理制度、仓储安全管理制度、职业健康安全管理制度、 安全教育培训制度、安全隐患排查与整改制度、应急管理与事故 报告制度、外协与外包安全管理、安全管理台账和档案及附则。 广东鼎业联接技术有限公司安全生产规章制度落实情况： （1）部分实施生产现场管理制度，部分设备已张贴安全生 产警示标志，操作规程已制定，但未在设备上张贴； （2）部分实施仓储安全管理制度，已提供物料采购出入库 以及领用记录； （3）部分实施安全培训教育制度，对部分员工实施了三级 教育培训并考核，有部分员工记录佐证，未包含涉事员工的三级 教育培训记录； （4）部分实施应急管理和事故报告制度，已制定应急预案 但预案未包含物体打击情形。已制定2025 年交通事故演练、消 防演练、机械伤害演练和触电演练方案，未见有效演练记录。未 见2026 年事故应急演练相关资料记录。 （5）根据劳动防护用品领用记录，模具机加工车间提供防 护眼镜（规格型号为3C）、防尘口罩（规格型号为KN95）和纱 手套（规格型号为700G）三种劳动防护用品。 （六）事故人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成1 人受伤2。根据《企业职工伤亡事故经济损失统 2 伤者江*志于 2026 年 6 月 3 日经治疗无效死亡。 8 计 标 准 》 （GB/T6721 ） 等 规 定 核 定 事 故 直 接 经 济 损 失 为 1552509.21 元3。 二、事故应急处置及评估情况 （一）医疗救治和善后情况 2026 年4 月20 日10 时50 分许，发生事故。10 时51 分许， 模具机加工车间工人卢*强拨打120 呼叫救护车。11 时17 分， 救护车到达现场。医护人员现场初步处理后将江*志送至鹤山共 和镇卫生院进行治疗，后转院至鹤山市人民医院。 4 月20 日15 时14 分许，江*志送至鹤山市人民医院进行手 术，手术于当天20 时许完成。 4 月20 日22 时59 分许，鹤山市人民医院开始将江*志转院 至中山大学孙逸仙纪念医院，于21 日凌晨转至中山大学孙逸仙 纪念医院。 6 月3 日，江*志在中山大学孙逸仙纪念医院救治无效死亡。 接报事故信息后，共和镇人民政府等部门积极跟进善后处置 事宜，为伤者家属提供一对一服务，解决家属合理诉求，并做好 社会面管控、舆情监测等工作。未形成社会舆情、未造成不良影 响。 （二）事故信息接报及响应情况 2026 年4 月26 日上午11 时许，鹤山市共和镇人民政府接 110 报告称：2026 年4 月20 日上午10 时左右，位于共和镇的广 3 一次性工亡补助金：1130040 元；丧葬补助金：68736 元；根据广东鼎业联接技术有限公司提供的江*志入院治 疗资料，江*志的治疗费用为 215733.21 元；根据广东鼎业联接技术有限公司与江*志家属签订的协议书，广东鼎 业联接技术有限公司提供的人道主义关怀帮助款为 138000 元。 9 东鼎业联接技术有限公司模具机加工车间内发生一起物体打击 致一名员工头部受伤事故。 4 月27 日，广东鼎业联接技术有限公司金*裕等有关负责人 向共和镇人民政府如实报告了事故相关情况，并接受属地共和镇 人民政府有关人员的调查。 4 月27 日19 时，鹤山市应急管理局值班室接到共和镇人民 政府报告该起人员受伤事故信息。 4 月27 日19 时17 分，鹤山市应急管理局电话报告江门市 应急管理局应急指挥科该起事故概况；20 时05 分，鹤山市应急 管理局值班室将该起事故信息书面上报至江门市应急管理局值 班室。 三、事故原因分析 （一）事故直接原因 工人违章操作。广东鼎业联接技术有限公司模具机加工车间 工人江*志违反操作设备操作规程4，未按照精密内孔研磨机操作 规程开展作业，将磨棒端主轴转速设置到远超规程规定的数值， 导致事发时磨棒端主轴运行频率高达 61.9Hz，换算为转速约 30950RPM，远超操作规程规定的30Hz（约15000RPM）上限。 在超出设计安全转速约2 倍的极端工况下，磨棒高速旋转过程中 与模具发生撞击形成巨大外力，撞击产生的瞬间冲击载荷叠加超 速离心力，导致磨棒发生断裂并高速飞出，造成操作人员江*志 4 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单 位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品 10 头部受伤。 （二）事故间接原因 1.事故隐患排查治理不到位。广东鼎业联接技术有限公司未 按规定对模具机加工车间开展事故隐患排查和风险辨识5，未能 发现模具机加工车间内的精密内孔研磨机存在的物体打击风险， 未采取相应的风险管控措施，安全管理存在漏洞。 2.员工安全防护不到位。广东鼎业联接技术有限公司未能提 供符合要求的劳动防护用品6，未按规定7为模具机加工车间员工 职业眼面部防护具8和安全帽9，且公司内未对员工防护用品佩戴 情况进行监管，无班组长日常检查记录，安全管理存在漏洞。 3.安全教育培训工作不到位。广东鼎业联接技术有限公司三 级教育培训记录中未包含涉事工人江*志的三级教育培训记录， 涉事工人江*志未按规定开展岗前教育培训，未开展岗位安全生 产规章制度和设备安全操作规程学习10。 5 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款第二款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按 照安全风险分级采取相应的管控措施。 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除 事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业 人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工 代表大会报告。 6 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的 劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 7 《国家安全监管总局办公厅关于修改用人单位劳动防护用品管理规范的通知》（安监总厅安健〔2018〕3 号）第 十一条第四项:从事存在物体坠落、碎屑飞溅、转动机械和锋利器具等作业的劳动者，用人单位还可参照《个体防 护装备选用规范》（GB/T11651）、《头部防护安全帽选用规范》（GB/T30041）和《坠落防护装备安全使用规范》 （GB/T23468）等标准，为劳动者配备适用的劳动防护用品。 8 个体防护装备配备规范(GB+39800.1-2020)表 1 个体防护装备的类别:职业眼面部防护具.防护装备说明。 9 头部防护 安全帽选用规范（GB/T 30041-2013）4.2.1 在可能存在物体坠落、碎屑飞溅、磕碰、撞击、穿刺、挤 压、摔倒及跌落等伤害头部的场所时,应佩戴至少具有基本技术性能的安全帽。 10 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 11 4.设备维护管理缺失。广东鼎业联接技术有限公司未依据精 密内孔研磨机原厂操作手册对涉事设备精密内孔研磨机进行每 日保养、每月保养和定期检测，缺乏相应的维护保养和检测检修 记录。 四、有关责任单位和个人存在的主要问题 （一）广东鼎业联接技术有限公司（事故发生单位） 安全生产主体责任落实不到位，未建立健全全员安全生产责 任制和安全生产规章制度11；未有效落实生产安全事故风险隐患 排查治理制度，未能辨识出模具机加工车间的精密内孔研磨机存 在的物体打击风险，未采取相应的风险管控措施；安全生产教育 培训制度落实不到位，未按照规定对新员工开展岗前三级教育培 训；未落实劳动防护用品使用和配备制度，未根据模具机加工车 间的风险隐患为员工提供符合国家标准或者行业标准的眼面部 防护具和安全帽，未对员工劳动用品配备和使用情况进行监督检 查；设备管控不到位，未按照精密内孔研磨机操作手册中的保养 要求，对设备进行每日和每月保养，定期进行检测，并做好相应 的维护保养和检测检修记录。 （二）金*裕（事故发生单位主要负责人） 未有效落实主要负责人安全管理职责12，未建立健全并落实 11 《中华人民共和国安全生产法》第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强 安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的 投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理 双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 12 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设； （二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程； （三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； 12 全员安全生产责任制，未有效组织并实施公司的安全生产规章制 度和操作规程；未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双 重预防工作机制，督促、检查安全生产工作不到位，未能及时发 现模具机加工车间的精密内孔研磨机存在的物体打击风险，未及 时消除事故隐患；组织并实施安全生产教育培训制度不到位，落 实新员工三级教育培训制度不到位，未按规定对员工江*志开展 岗前教育培训和考核；未有效组织实施生产安全事故应急救援预 案，未按时开展事故应急救援演练；在发生事故后未按规定时限 13向相关部门报告事故情况，存在迟报事故的问题。 五、监管部门和属地镇（街）履职情况 （一）鹤山市应急管理局 一是科学制定年度监督检查计划。将非煤矿山、涉爆粉尘等 重点企业共92 家，烟花爆竹零售点、加油站、涉有限空间等一 般企业155 家，列入年度监督检查计划，企业数同比增加181%。 二是规范涉企执法检查。2026 年1-4 月，检查企业47 家、75 次， 发现事故隐患83 条，立案处罚7 宗，采取行政强制措施1 次， 作出行政处罚11 次，行政处罚金额195 万余元。三是持续加强 工矿商贸企业监管。通过组织召开非煤矿山企业主要负责人安全 生产述职述安座谈交流会、组织工贸企业参与江门市2026 年工 （四）保证本单位安全生产投入的有效实施； （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产 工作，及时消除生产安全事故隐患； （六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案； （七）及时、如实报告生产安全事故。 13 《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）第九条第一款：事故发生后，事故现场有关人员 应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于 1 小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生 产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。 13 贸企业使用危险化学品安全管理专题培训班、印发落实《鹤山市 深化工贸行业粉尘涉爆安全生产专项整治工作方案》、组织召开 专项整治碰头会部署、局领导带队组成工作组服务检查、约谈有 关企业等措施，压细压实企业主体责任，督促企业主要负责人履 职尽责，加强工贸企业危化品使用安全管理，提升本质安全水平。 经调查，暂未发现鹤山市应急管理局履职方面存在问题。 （二）共和镇人民政府 共和镇人民政府根据上级党委政府、业务部门部署和指导， 扎实开展安全生产监管工作，筑牢安全防线。一是强化专题宣贯， 推动安全生产见行见效。通过召开季度安全生产风险防范会议、 节后复工复产暨“两会”期间安全防范会议等，对辖区企业各阶 段时期和涉特种作业、粉尘涉爆、人机安全等风险领域的安全风 险防范工作及紧急突发事件报送要求再强调再部署，要求坚决杜 绝突发事件迟报、漏报、谎报、瞒报等情况发生。二是聚焦风险 隐患，加大力度推进安全生产巡查指导。按照监督检查计划，2026 年1-4 月，工贸企业方面，巡查企业108 家次，责令整改85 家 次，排查各类事故隐患393 条，已完成整改352 条（含涉喷涂作 业方面，巡查企业32 家，共排查事故隐患144 条，已整改138 条；粉尘涉爆专项方面，巡查企业26 家次，排查事故隐患125 条，已整改隐患102 条）。 该起事故于4 月20 日上午10 时许发生，共和镇人民政府于 14 4 月26 日上午11 时许接到事故报告后，迅速派工作人员赴收治 伤者医院（中山大学孙逸仙纪念医院）和事故现场同步开展核查。 因接报当日为周日，涉事企业车间停工，其主要负责人及安全管 理人员均不上班不在本地，工作人员通过电话联系企业询问情 况，并要求相关人员尽快返岗配合调查。初步调查取证工作于次 日才全部完成。因涉事企业广东鼎业联接技术有限公司在事故发 生后未按规定时限向相关部门报告事故情况，同时事故核实客观 上需要一定时间，因此存在报告事故不及时的问题。 六、对有关责任人员及相关单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》等有关规定，结合事故调查情况，建议对事故有 关责任单位及人员作出如下处理。 （一）免予追究责任人员 江*志，广东鼎业联接技术有限公司模具机加工车间工人， 事发时江*志违反精密内孔研磨机操作规程，使用超出操作规程 范围的转速进行打磨作业，导致磨棒断裂飞出，造成物体打击事 故，对事故发生负有责任，因其已在事故中受伤并送院治疗无效 死亡，建议免予追究责任。 （二）建议给予行政处罚的单位和个人 1.广东鼎业联接技术有限公司。作为事故发生单位，安全生 产主体责任不落实，未落实隐患排查治理制度，未能及时辨识出 15 涉事设备存在的物体打击风险并采取相应的措施，未给员工配发 符合要求的劳动防护用品；未落实安全生产教育培训制度，部分 员工未开展岗前教育即上岗作业；未落实设备维护保养制度，未 按要求对设备开展维护保养，未见涉事设备的维护检测保养记 录，对事故发生负有责任。建议由鹤山市应急管理局依据《中华 人民共和国安全生产法》第一百一十四条等法律法规14对其实施 行政处罚。 2.金*裕，广东鼎业联接技术有限公司主要负责人。未有效 落实主要负责人安全生产管理职责，对事故发生负有责任；事故 发生后，未按规定时限向相关部门报告事故情况，迟报事故。建 议由鹤山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九 十五条15和第一百一十条16等法律法规对其实施行政处罚。 （三）其他建议 14《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依 法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款； （二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款； （三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款； （四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。 发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下 对负有责任的生产经营单位处以罚款。 15《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款； （二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款； （三）发生重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款； （四）发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之一百的罚款。 16 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条：生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时，不 立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、撤职的处分，并由应急管理部门处上一 年年收入百分之六十至百分之一百的罚款；对逃匿的处十五日以下拘留；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑 事责任。 生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚。 16 针对共和镇人民政府存在上报事故不及时的问题，建议由鹤 山市应急管理局向共和镇人民政府发送提醒函，并对相关责任人 进行约谈。 七、事故主要教训 该起事故暴露出部分企业安全生产主体责任不落实、安全管 理混乱、无视安全生产法律法规、相关企业管理人员和从业人员 安全意识淡薄、事故信息报送工作不到位、事故防范意识和能力 严重不足等问题。 （一）一线操作工人安全意识淡薄。涉事工人未按照设备操 作规程进行操作，生产作业时未佩戴使用劳动防护用品，未经岗 前培训即上岗作业，最终导致事故发生。 （二）企业安全生产主体责任落实不到位。涉事企业安全生 产主体责任落实不到位，安全生产规章制度不健全，安全生产规 章制度落实不到位，事故风险隐患排查治理不到位，劳动防护用 品使用和配备制度落实不到位，安全生产教育培训制度落实不到 位；设备管控缺失。企业主要负责人安全生产工作职责落实不到 位，隐患排查治理、安全培训教育等基础工作缺失，未及时排查 发现并消除事故隐患，未及时报告生产安全事故。 八、整改和防范措施建议 （一）全面落实企业主体责任，杜绝违章作业和迟报行为。 广东鼎业联接技术有限公司必须深刻反思，立即从组织机 构、制度执行和责任追究层面落实安全生产主体责任。一是刚性 17 落实全员安全生产责任制，主要负责人要依法履行“第一责任人” 职责，根据《中华人民共和国安全生产法》，迅速建立健全并落 实安全生产规章制度，严禁未经岗前培训的人员上岗作业。二是 全面开展风险辨识和隐患排查治理，对设备管控、作业流程、人 员资质等进行全覆盖检查，明确生产设备事故风险，建立风险隐 患台账并限期销号闭环。三是完善事故信息报送机制，在应急预 案和应急演练中进一步明确事故报告责任人和报告流程，坚决杜 绝迟报、谎报、瞒报行为。四是对现有从业人员重新进行安全教 育培训和操作规程实操考核，考核不合格者一律不得继续从事原 岗位作业，同时根据设备风险辨识情况配齐配全符合标准的劳动 防护用品并监督员工正确佩戴使用，从源头上杜绝违章操作。 （二）织密基层安全监管网格，压实属地监管责任。 属地政府要举一反三，切实承担起“促一方发展、保一方平 安”的政治责任。一是将事故通报至辖区内所有同类型企业，组 织开展针对性警示教育，督促企业对照事故教训开展自查自改， 并限期报送整改情况。二是健全基层安全生产网格化监管体系， 明确镇（街）、村（居）对辖区内生产经营单位的日常巡查职责， 加强对新进企业的巡查检查，重点检查企业安全培训、劳动防护 用品配备、设备安全防护装置等基础管理情况，防止监管盲区。 三是完善事故信息报送机制，对辖区内企业负责人进行事故报告 法规专项培训，公开事故举报渠道，鼓励企业内部职工和群众监 督，对迟报瞒报行为实行“零容忍”。 18 （三）深化“三管三必须”监管，压实企业主体责任落地。 行业监管部门要依法履行“管行业必须管安全”的法定职责， 从制度完善和执法效能两方面强化监管。一是针对本次事故暴露 出的设备管控缺失、岗前培训缺位、劳动防护用品管理混乱等突 出问题，进一步明确企业设备管控、从业人员培训考核等具体检 查内容。二是加大“双随机、一公开”执法检查力度，对发生过 事故或存在重大隐患的企业实施重点监管，提高检查频次和精准 度，重点核查企业安全培训档案、劳动防护用品发放记录、事故 隐患排查台账及事故报告制度执行等情况。三是落实事故信息通 报和联合惩戒机制，将行政处罚信息推送至信用平台，对符合条 件的企业依法实施联合惩戒。四是对执法人员开展业务培训和事 故调查能力提升，确保一线执法人员能够准确识别企业安全管理 漏洞，提高执法震慑力。 （四）构建安全宣教矩阵，推动安全意识入心。 监管部门、属地镇（街）要面向企业、从业人员和社会公众 开展全方位、分众化的安全宣传教育，从根本上扭转安全意识淡 薄的问题。一是针对企业主要负责人和管理人员，组织“以案释 法”宣讲，重点解读安全生产法律法规、事故报告时限要求以及 违法后果，强化其法律意识和责任意识。二是面向一线操作工人， 制作事故还原动画、违章操作危害警示片等通俗易懂的宣传材 料，通过微信公众号、短视频等方式开展岗前培训和日常安全提 醒，让“按规程操作、戴防护用品”成为行动自觉。三是利用各 19 种媒介对迟报瞒报典型事故进行曝光，引导社会公众参与监督， 形成“不敢瞒、不能瞒、不想瞒”的舆论氛围。四是推动安全宣 传进企业、进车间、进班组，定期组织“五进”活动，将事故防 范意识内化为企业文化和员工习惯，切实提升全行业的事故防范 和应急处置能力。