【事故警示】山东世运专用汽车有限公司“5·7”一般机械伤害事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
- 1 - 巨野县人民政府 关于山东世运专用汽车有限公司“5·7” 一般机械伤害事故调查报告的批复 巨野县安委会办公室： 山东世运专用汽车有限公司机械伤害事故调查组（以下简称 “事故调查组”）提交的《山东世运专用汽车有限公司“5·7” 一般机械伤害事故调查报告》（以下简称《调查报告》）已经县政 府审议，现批复如下： 一、事故调查组的组成和工作程序符合《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《山东省生产安全事 故报告和调查处理办法》（省政府令第 342 号）等有关规定。事 故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原 则和“四不放过”要求，查明了事故发生的经过、原因、人员伤 亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有 关责任单位、责任人员的处理建议，总结了事故教训，提出了事 故防范和整改措施。事故调查工作客观、公正、实事求是。 二、同意事故调查组对事故的原因分析和责任认定。山东世 - 2 - 运专用汽车有限公司“5·7”机械伤害事故是一起由于企业违规 作业引发的一般生产安全责任事故。 三、同意事故调查组对事故相关责任单位及其责任人的行政 处罚建议。由巨野县应急管理局按照相关法律法规规定,对山东 世运专用汽车有限公司及其相关人员杨长稳违法违规行为作出 行政处罚。 四、同意事故调查组对事故相关责任人谷家超、杨保银由山 东世运专用汽车有限公司依照公司安全生产规章制度处理的建 议。 六、同意事故调查组提出的事故防范和整改措施。有关部门 要认真吸取事故教训，严格落实《调查报告》中提出的各项防范 和整改措施，举一反三，全面排查各类风险隐患，有效预防事故 发生，确保安全生产形势稳定。 七、凤凰街道办事处，县公安局、县工信局、县应急局等单 位要依照法律法规规定和权限及程序，抓好对有关责任人和责任 单位处理意见的落实，事故处理落实情况要及时向县纪委监委、 县安委会办公室报告。 巨野县人民政府 2022 年 8 月 19 日 - 1 - 山东世运专用汽车有限公司“5·7”一般 机械伤害事故调查报告 2020 年 5 月 7 日，山东世运专用汽车有限公司发生一起机 械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 87.93 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告 和调查处理条例》《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》 等有关规定，成立了由县应急局党委书记任组长，县应急局、工 信局、公安局、总工会等单位参加的山东世运专用汽车有限公司 机械伤害事故调查组，开展事故调查处理工作，并特邀了县纪委 监委、县检察院派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验，调查取证，查明了 事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定 了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议及 事故防范整改措施。现将有关情况报告如下： 一、事故单位、事故工区及相关设备基本情况 （一）事故单位情况 1.山东世运专用汽车有限公司（以下简称世运汽车），位于 山东省菏泽市巨野县凤凰办彭泽路东段路北工业园区内，企业类 型为有限责任公司，成立于 2004 年 10 月 20 日，统一社会信用 代码：91371724767786416T，法定代表人杨克超 ，注册资本 2000 - 2 - 万元整，经营范围： 改装和销售重型专用汽车(已有产品公告： MT9313TDP.MT9261TDP.MT9320TDP 低 平 板 半 挂 车 ， MT9362.MT9380 半挂车，MT9341CLXY.MT9380CLXY 仓栅式 运 输 半 挂 车 ， MT9351TJZ.MT9370TJZ 集 装 箱 运 输 半 挂 车 ， MT9360TDP 伸缩式低平板半挂车，MT5310GSN 散装水泥运输 车 ， MT9391 栏 板 式 半 挂 车 ， MT5310XXY 厢 式 运 输 车 ， MT9310TZX 自卸半挂车)制造和销售(有效期限以许可证为准) 与专用汽车相关的零部件；汽车(小轿车除外)销售；建材销售(依 法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。 （二）事故车间情况 山东世运专用汽车有限公司现有 4 个生产车间，分别为 1 号、 2 号、3 号、5 号生产车间。事故现场为山东世运专用汽车有限 公司 5 号车间，该公司 5 号车间于 2019 年底投入生产使用，主 要负责平板挂车的车架大梁组装焊接铆焊工作，有纵梁组装、车 架组装、埋弧焊接三个工序进行作业活动。发生事故的为当时的 车架组装工序，负责对车架大梁进行校正组装。 涉事设备为公司生产的平板挂车的单侧车架大梁。 - 3 - 涉事设备示意图 二、事情经过、应急处置及善后处理情况 （一）事情经过情况 2020 年 5 月 7 日下午 13 时 30 分许，5 号车间车架组装岗位 职工高留根开始校正车架大梁水平度和垂直度。13 时 35 分左右， 高留根在切割车架大梁上的固定连接板时车架大梁重心失衡往 南倾倒，导致车架大梁砸至高留根身体下半部。 （二）应急处置、救援及报告情况 事故发生后，5 号车间车架 2 班同事王存中、谷加永以及其 他同事听到高留根呼叫，迅速跑向高留根工位施救。谷加永启动 东侧行车，将倾倒在高留根身上的车架梁移开。王存中、田祥刚 将高留根扶拉至南侧两米处。谷加永拨打急救电话 120。后经巨 野县人民医院抢救，高留根于 5 月 8 日 7 时 40 分因抢救无效死 亡。 - 4 - 事故发生当日 13 时 40 分许，该公司总经理杨长稳在该企业 办公，接到该企业车间主任谷加超电话，说有员工被大梁砸到。 该公司总经理杨长稳接到电话后立即到达了现场，此时 120 救护 车已经到达现场并已将高留根抬至救护车上。随后，该公司主要 负责人杨长稳安排公司员工郑亚茹拨打报警电话，向公安机关报 告了事故情况。 该公司主要负责人因疏忽未按规定向负有安全生产监管职 责的部门报告，造成事故漏报。2022 年 2 月初，巨野县安委会 办公室通过工伤保险核查发现该起事故。 三、事故原因和性质认定 （一）直接原因 高留根违反该公司《焊接、切割岗位安全操作规程》第 18 条规定1,在未采取使用行车将车架大梁进行固定防倾措施情况下， 切割车架大梁上的固定连接板，导致车架大梁重心失衡倾倒。 （二）间接原因 山东世运专用汽车有限公司企业主体责任落实不到位： 1.企业制定的岗位安全操作规程不完善，未针对“组装车架” 岗位制定操作规程2。公司制定的《电动单梁起重机安全操作规 程》和《焊接、切割岗位安全操作规程》，不足以对车架大梁工 装板切割作业中存在的安全风险实施有效控制。 1 山东世运专用汽车有限公司《焊接、切割岗位安全操作规程》第 18 条：d、焊割前，操作人员应检查所割物件 是否牢固，是否已做好固定或做好防倾倒防护措施，待确保安全保护措施无误后，方可作业。 2 《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》第七条：生产经营单位应当依据法律、法规、规章和国家、行 业或者地方标准，制定涵盖本单位生产经营全过程和全体从业人员的安全生产管理制度和安全操作规程。 - 5 - 2.企业安全生产风险管控工作落实不到位3。企业未辨识出 “组装车架”作业过程中存在的“车架倾倒伤人”危险有害因素， 未制定“车架倾倒伤人”相应管控措施。 3.企业安全管理人员管理不到位。履行安全生产管理职责不 到位4，未及时发现并制止从业人员违反操作规程的行为。 （三）事故性质 经调查认定，该事故是一起一般机械伤害生产安全责任事故。 四、事故整改和责任单位处理建议 （一）因在事故中死亡，免于追究责任人员 高留根，山东世运专用汽车有限公司工人，违反企业操作规 程作业，对此起事故的发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡， 免予追究其相关责任。 （二）对有关单位和个人的行政处罚建议 1.山东世运专用汽车有限公司，未切实落实企业安全生产主 体责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一） 项5的规定，建议由巨野县应急管理局对其处以三十五万元罚款 的行政处罚。 2.杨长稳，群众，山东世运专用汽车有限公司总经理，未认 3 《山东省安全生产风险管控办法》第九条：生产经营单位应当组织对生产经营全过程进行风险点排查，并重点 排查下列设备设施、部位、场所、区域以及相关作业活动：（一）生产工艺技术及流程；…… 4 《中华人民共和国安全生产法》（2014 年修改）第二十二条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管 理人员履行下列职责：……（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。 5《中华人民共和国安全生产法》（2014 年修改）第一百零九条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位 除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款: （一）发生一般事故 的，处二十万元以上五十万元以下罚款。 - 6 - 真履行安全生产管理职责，漏报生产安全事故。按照《中华人民 共和国安全生产法》第九十二条第（一）项6的规定和《生产安 全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项7的规定， 建议由巨野县应急管理局对其分别处以 2019 年年收入百分之三 十和百分之四十的罚款，合并处以 2019 年年收入百分之七十的 罚款。 （三）建议企业处理人员 1.谷家超，群众，山东世运专用汽车有限公司车间主任。落 实岗位安全管理职责不到位，对本车间员工违规作业行为失察， 对事故发生负有管理责任。建议由山东世运专用汽车有限公司按 该公司规章制度追究责任。 2.杨保银，群众，山东世运专用汽车有限公司安全生产管理 人员。履行安全生产管理职责不到位，风险分级管控工作落实不 到位，未及时发现并制止从业人员违反操作规程的行为，对事故 发生负有管理责任。建议由山东世运专用汽车有限公司按公司规 章制度追究责任。 五、事故教训和整改防范措施 （一）进一步落实企业安全生产主体责任。山东世运专用汽 车有限公司要进一步健全完善岗位操作规程，强化作业现场的安 6《中华人民共和国安全生产法》（2014 年修改）第九十二条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全 生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故 的，处上一年年收入百分之三十的罚款。 7《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条：事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收 入 40%至 80%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：……（二）迟 报或者漏报事故的。 - 7 - 全管理,加大对一线岗位员工的安全教育培训力度，提高员工安 全意识；进一步健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防 工作机制，加强安全风险辨识，完善风险分级管控措施。 （二）进一步完善部门间事故信息通报机制。公安、人力资 源和社会保障、应急管理等部门要建立事故信息的互通、共享机 制，堵住生产安全事故迟报、漏报、瞒报漏洞。 （三）进一步落实安全生产管理责任。各级各有关部门要深 刻吸取本次事故教训，切实提高安全生产监管水平，深入开展安 全生产大排查大整治行动，督促企业逐环节、逐部位开展拉网式、 地毯式排查，补齐事故隐患监管能力较弱的短板，提高企业本质 安全生产水平。 山东世运专用汽车有限公司机械伤害事故调查组 2022 年 8 月 16 日