烟台市莱州市锦和城小区“8·30”较大中毒窒息事故调查报告
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— 1 — 《烟台市莱州市锦和城小区“8•30”较大中毒窒息事故调查 报告》已于 2019 年 1 月 18 日经烟台市人民政府批复（烟政字 〔2019〕2 号）文件，依据有关规定，现予以公开。 2019 年 1 月 21 日 2018 年 8 月 30 日 14 时 52 分左右， 烟台市莱州市文昌路街 道锦和城小区内作业人员在进入窨井实施自来水停水过程中， 发 生中毒窒息事故，造成2 人死亡、3 人受伤。8 月30 日，莱州市 政府依法组织事故调查组对本次一般生产安全事故进行调查。9 月 7 日，受伤人员中 1 人经抢救无效死亡，事故升级为较大事 故。事故最终造成 3 人死亡、2 人受伤，直接经济损失约 380.9 万元。 9 月 7 日,接到莱州市事故续报后，根据《中华人民共和国 安全生产法》 《生产安全事故报告和调查处理条例》 （国务院令第 493 号） 和 《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》 （山东省 政府令第 236 号） 等法律、 法规和规章规定，烟台市政府组织由 市安监局、市公安局、市住建局、市总工会和莱州市政府有关人 员组成的烟台市莱州市锦和城小区“8·30”较大中毒事故调查 — 2 — 组（以下简称事故调查组） ，开展事故调查。同时，邀请市监察 委和吉林省延边朝鲜族自治州政府派员参加， 并聘请有关专家参 加事故调查工作。9 月 7 日，山东省安委会办公室将该起事故列 入挂牌督办。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、视频分 析、调查取证、 检测鉴定和专家分析论证， 查明了事故发生的原 因、 经过、 人员伤亡和直接经济损失等情况， 认定了事故性质和 责任， 提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议， 并针对事 故原因及暴露出的问题， 提出了事故防范措施。现将有关情况报 告如下： 一、基本情况 （一）事故单位概况。 莱州市邦泽物业管理有限公司 （以下简称邦泽物业公司） ， 成立于2012 年9 月12 日，位于山东烟台莱州市教育路小区 508- 606 号段商业房北起 23 号，注册资本 50 万元，法定代表人金哲 龙，副经理鲍军璋主持公司生产经营管理全面工作， 统一社会信 用代码为 91370683059012735D，经营范围为物业管理， 二手房经 纪服务（依法须批准的项目， 经相关部门批准后方可开展经营活 动）。营业期限为 2012 年 9 月 12 日至 2032 年 9 月 13 日。2015 年 4 月 29 日，取得了烟台市住房和城乡建设局颁发的三级物业 服务企业资质证书（证书编号：烟物 3614）。 — 3 — （二）关联单位概况。 莱州市锦和房地产开发有限公司。 莱州市锦和房地产开发有限公司（以下简称锦和房地产公 司） ，成立于 2011 年 7 月 13 日，位于山东烟台莱州市教育路小 区 508-606 号段商业房北起 23 号， 注册资本1000 万元， 法定代 表人李红哲， 总经理尹锡奎主持公司生产经营管理全面工作， 统 一社会信用代码为 913706835793558626，经营范围为房地产开 发经营（依法须批准的项目， 经相关部门批准后方可开展经营活 动）。批准从事房地产开发经营业务时间为 2013 年 10 月，2018 年 7 月 2 日取得了烟台市住房和城乡建设局颁发的四级房地产 开发企业资质证书，有效期至 2021 年 7 月 30 日（证书编号： 054937）。 2012 年 12 月 11 日，锦和房地产公司与邦泽物业公司订立 了《物业服务合同》 ，将锦和城一期（锦和城·碧水嘉园）和二 期项目（锦和城·名槐嘉园）交由邦泽物业公司实行物业管理。 2017 年 5 月 26 日，吉林省华兴工程建设集团有限公司（以下简 称吉林华兴建设公司）承包了锦和房地产公司开发的莱州市锦和 城三期（6#、7#楼） 、四期项目（5#楼）建设工程，2018 年 4 月 26 日，吉林华兴建设公司任命徐营担任莱州锦和城项目现场负 责人，负责工程现场各项工作。 （三）车库改造项目情况。 2018 年 8 月 1 日，锦和房地产公司与邦泽物业公司签订了 — 4 — 《车库、 储藏室租赁协议》 ， 将锦和城小区二期 25#楼三单元 7#、 8#车库及 24-28#储藏室 （以下简称车库） 出租给邦泽物业公司。 邦泽物业公司拟将车库内的自来水管道改为埋地敷设、 拆除其中 部分填充墙 （以下简称车库改造项目）改造为员工宿舍使用。邦 泽物业公司通过尹锡奎联系徐营，徐营从锦和城工地通过崔超、 蔡东丽（零工工头）召集时强强、王继银、叶德习、李福庆、李 国强等零工（改造作业人员不固定），断续对车库进行改造，崔 超担任车库改造项目现场作业负责人， 费用由邦泽物业公司承担。 邦泽物业公司未与改造作业人员签订书面合同， 零工人工费月结， 每人每天 120 元。 （四）事故窨井情况。 事故窨井位于莱州市锦和城小区二期 25#楼西北角13m 处草 坪内。该井为上下两层结构，上部为圆柱形，下部为立方体，井 口有铰接铸铁井盖覆盖。井口直径 0.7m，总深 3.5m，自井口往 下 1.48m 处有一环形平台（平台孔径0.5m） ，环形平台下方为一 立方体空间,长 3.0m，宽2.0m，深2.0m,符合有限空间定义。环 形平台下北侧井壁设有 U 形简易钢爬梯， 南侧井壁有自来水管道 阀门，井底部有深约 15cm 的积水。井底水中有建筑废弃模板、 圆木以及电缆线头等杂物。 （五）事故窨井日常维护情况。 据查邦泽物业公司有关资料， 该窨井从2017 年 2 月 28 日至 事故发生日前未打开过，本次下井关闭阀门属临时性操作。 — 5 — 二、事故发生经过、救援及检测鉴定情况 （一）事故发生经过和救援情况 车库改造项目自2018 年8 月17 日左右开工， 至8 月30 日， 自来水管道改造工作已基本完成， 当日工作安排是实施切断原自 来水管道与新改造好的自来水管道对接作业。 8 月 30 日 7 时 7 分左右，作业人员要求邦泽物业公司于当 日 13 时 30 分至 17 时对 25#楼三单元停水，以便实施自来水改 造新旧水管对接。 鲍军璋安排邦泽物业公司维修工张健落实停水 事宜，并在 25#楼张贴了停水告示。 13 时许，蔡东丽带领时强强和王继银开始自来水管道改造 作业，14 时 15 分左右， 时强强按照张健指定的位置， 关闭了25# 楼西北侧 1#窨井内自来水阀门， 在截断水管对接时， 发现原水管 仍然出水且压力较大， 就告知蔡东丽，蔡东丽和崔超一起到现场 处理。 14 时 25 分，鲍军璋也发现了水管漏水，即督促崔超组织停 水，又安排张健到现场处理，并开具了《物业维修服务单》 （如 维修发生费用作为支付依据） 。由于找不到阀门，崔超打电话告 知徐营。 14 时 46 分，徐营达到现场后，与崔超、张健、蔡东丽等人 围绕 25#、21#楼周边先后查找了 2#、3#、4#窨井，确认4#窨井 为阀门井。 14 时 49 分， 王继银将4#窨井井盖打开， 蔡东丽随后下井准 — 6 — 备关闭阀门， 约2 分钟左右在井下晕倒。 徐营发现井里有电缆线 头， 安排张健实施断电后， 安排时强强下井救人， 时强强也在井 下晕倒。 随后， 徐营又让王继银下井救人， 王继银下到窨井二层 平台位置时感觉呼吸困难并呼救，徐营和崔超将他拉了上来。 14 时 53 分，徐营再次安排张健关闭小区总电源，又安排李 福庆、叶德习下井施救，2 人先后晕倒在井下。徐营又安排李国 强下井施救， 李国强下到二层台位置发现下面人全部晕倒， 要求 返回，随即被崔超等人拉回地面 。徐营安排崔超拨打报警电话， 告诉大家停止救援，等待消防和医疗急救人员处置。 14 时 57 分左右，莱州市医疗、消防救援力量先后到达现场 展开施救，分别将李福庆、叶德习、时强强、蔡东丽从事故窨井 中救出，并立即送往莱州市中医医院进行抢救。 时强强、 叶德习 分别于 19 时 5 分、19 时 10 分经抢救无效死亡，9 月 7 日 2 时 30 分李福庆经抢救无效死亡。 莱州市委、 市政府认真做好事故伤亡人员家属接待及安抚和 赔偿工作，及时回应社会关切，保持了社会舆论平稳。目前，事 故各项善后事宜已完成。受伤的 2 人中，1 人已出院，1 人进行 康复治疗，伤情稳定。 （二）检测鉴定分析情况。 1.窨井气体检测分析情况。 9 月 10 日，事故调查组委托山东金朋检测技术有限公司对 事故窨井进行了气体检测分析，9 月 18 日，又委托青岛新纪元 — 7 — 检测评价有限公司对事故窨井气体再次进行检测分析，综合以上 两次检测的结论，事故窨井内含有硫化氢、 一氧化碳、 二氧化碳、 氨、氮氧化物等混合有毒有害气体，并为严重低氧环境。 2.死亡原因鉴定分析情况。 根据10 月9 日山东省公安厅物证鉴定研究中心 《检验报告》、 10 月 22 日莱州市公安局刑事侦查大队刑事科学技术室 《法医学 尸体检验鉴定书》 ， 结合9 月 9 日莱州市中医医院 《居民死亡医 学证明（推断）书》结论综合判断，3 名死者系吸入硫化氢、甲 硫醇、甲硫醚等综合性有毒有害气体中毒窒息死亡。 三、事故原因 （一）直接原因。 实施停水作业过程中，在未对有限空间通风、 检测， 未按规 定佩戴劳动防护用品的情况下，作业人员蔡东丽违规进入事故窨 井内部作业， 吸入有毒有害气体中毒窒息， 导致事故发生。 现场 管理人员徐营判断失误违章指挥， 其他作业人员未按规定佩戴劳 动防护用品进入窨井内盲目违章施救， 造成事故伤亡进一步扩大。 （二）间接原因。 1.邦泽物业公司安全生产主体责任不落实 。 （1）安全生产管理制度不健全。未按照有关规定建立、健 全安全生产责任制度，未明确部门和岗位安全生产职责， 未建立 有限空间作业等安全制度。 — 8 — （2） 日常安全管理混乱。安全检查和隐患排查治理不彻底、 不深入，未按规定组织安全教育培训， 从业人员安全意识差，作 业人员专业技能不足；安全管理水平欠缺，日常安全生产检查流 于形式。安全生产风险分级管控责任不落实，未对物业服务范围 内的有限空间作业等进行风险辨识、评估并建立管理台账。 （3） 对外来施工作业管理不力。对车库改造项目以包代管， 未严格落实有限空间作业有关规定和操作规程，将应当由本公司 实施的关闭窨井自来水阀门作业事项， 交由不具备安全生产能力 的外来劳务作业人员实施；现场监护环节缺失， 未及时排查消除 作业安全隐患，放任外来劳务作业人员违章作业、违规施救。 （4）事故应急管理不到位。未按规定制定有限空间作业等 有针对性的应急救援预案， 未定期组织演练， 对从业人员应急救 援和应急处置教育培训不到位。 2.莱州市住房管理中心。 作为物业企业行业主管部门，履行物业企业行业安全生产监 督检查职责不力，对邦泽物业公司安全生产工作监督检查不深入、 不细致，未发现其存在的违法违规行为。 （三）事故性质 经调查认定，烟台市莱州市锦和城小区“8·30”中毒窒息 事故是一起因违章进行有限空间作业， 安全管理严重缺失导致的 较大生产安全责任事故。 四、对事故有关责任人员和单位的处理建议 — 9 — （一）建议不予责任追究的人员。 1.时强强， 车库改造项目作业人员。自我保安意识差， 在未 采取任何安全防护措施的情况下， 违章进入有限空间施救， 对事 故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。 2.叶德习， 车库改造项目作业人员。自我保安意识差， 在未 采取任何安全防护措施的情况下， 违章进入有限空间施救， 对事 故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。 3.李福庆， 车库改造项目作业人员。自我保安意识差， 在未 采取任何安全防护措施的情况下， 违章进入有限空间施救， 对事 故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。 （二）建议移交司法机关追究刑事责任的人员。 4.崔超，车库改造项目作业现场负责人。2018 年9 月 9 日， 因涉嫌重大责任事故罪， 被莱州市公安局依法刑事拘留，9 月 21 日，变更为取保候审，建议依法追究刑事责任。 5.徐营，车库改造项目施工负责人。2018 年 9 月 9 日，因 涉嫌重大责任事故罪，被莱州市公安局依法刑事拘留，9 月21 日， 变更为取保候审，建议依法追究刑事责任。 对其他人员涉嫌犯罪的，由司法机关依法独立开展调查。 （三）建议给予党纪、政务和组织处理人员。 6.刘忠进，中共党员，莱州市住房管理中心物业科负责人。 主持物业科全面工作， 物业科负责莱州市物业企业行业管理。 在 工作中未严格履行监督管理职责，对邦泽物业公司安全生产工作 — 10 — 监督检查不深入、不细致，对事故发生负有监管责任。依据《中 国共产党纪律处分条例》第一百二十五条和相关规定， 建议给予 党内警告处分。 7.赵丰进， 中共党员， 莱州市住房管理中心副主任， 分管物 业科。疏于管理， 未认真督促检查指导物业科履行职责， 对物业 科存在的履行物业 企业行业安全生产监督管理职责不力问题失 察， 对上述问题负有主要领导责任。依据 《安全生产领域违法违 纪行为政纪处分暂行规定》 第八条和相关规定， 建议给予政务警 告处分。 8.彭东兴， 中共党员， 莱州市住房管理中心党总支书记、 主 任， 负责住房管理中心全面工作。疏于管理， 对本单位存在的履 行安全生产监督管理职责不力问题失察， 对上述问题负有重要领 导责任。依据《中国共产党问责条例》第六条、第七条和相关规 定，建议予以诫勉。 （四）建议给予行政处罚的人员。 9.张健， 邦泽物业公司水电工，此次停水作业现场协调管理 人员，将应当由本公司实施的关闭窨井自来水阀门作业事项， 交 由不具备安全生产能力的外来劳务作业人员实施；现场监护环节 缺失， 未及时排查消除作业安全隐患， 放任外来劳务作业人员违 章作业、违规施救，对事故发生负有责任。依据《山东省安全生 产条例》 第四十五条之规定， 建议由烟台市安监局对其处以 2 万 — 11 — 元的行政处罚， 责令邦泽物业公司按内部相关规定对张健予以处 理。 10.鲍军璋，邦泽物业公司副经理，全面主持公司的生产经 营管理工作，依法应当履行本单位安全生产主要负责人职责。未 严格落实企业安全生产主体责任， 对事故发生负有重要领导责任。 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项之规定， 建议由烟台市安监局对其处以 上一年年收入百分之四十 罚款的 行政处罚，责令邦泽物业公司按内部相关规定对鲍军璋予以处理。 11.金哲龙， 邦泽物业公司法定代表人， 未严格落实企业安全 生产主体责任， 按照 《中华人民共和国安全生产法》 第九十二条 第二项之规定，应当对其处以上一年年收入百分之四十 的罚款。 经查其不实际参与公司的生产经营和管理，不在公司领取报酬， 且邦泽物业公司也任命了副经理负责公司的全面工作。 建议不再 对其实施行政处罚。 （五）对事故责任单位的处罚建议。 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项、 《生产安全事故罚款处罚规定 （试行） 》 第十五条第一款第一项 规定，建议由烟台市安监局对邦泽物业公司处以人民币 50 万元 整的罚款。 （六）其他建议。 1.建议责成莱州市住房管理中心向莱州市委、市政府作出深 刻检查。 — 12 — 2.建议责成莱州市委、 市政府向烟台市委、市政府作出深刻 检查。 上述建议落实情况， 有关政府、 部门和单位及时抄报市监察 委、市政府安委会办公室。 六、事故防范措施建议 （一） 认真落实企业安全生产主体责任。邦泽物业公司、 各 生产经营单位要认真落实安全生产主体责任， 采取有效措施， 规 范有限空间作业行为，减少和杜绝“三违”现象。要组织制定有 限空间作业管理制度、 操作规程、 应急预案等规章制度。 要严格 执行安全操作规程，严格“先通风、 再检测、后作业”的原则， 未经通风和检测， 严禁作业人员进入有限空间作业。 要为作业人 员配备符合国家标准的通风、检测、照明、通讯、应急救援等设 备和个人防护用品， 并监督作业人员正确佩戴和使用。 要明确有 限空间作业现场的负责人、 监护人员和作业人员， 严禁在没有监 护人的情况下进行有限空间作业。 要严格规范有限空间作业承包 管理， 不得将工程发包、 转包、 分包给不具备安全生产条件的单 位和个人。 （二） 突出抓好有限空间作业隐患整治。莱州市政府及其相 关部门以及全市各级各有关部门要结合安全生产大排查快整治 严执法集中行动， 督促各类生产经营单位全面开展一次有限空间 安全生产专项检查， 重点检查企业有限空间作业的安全管理制度、 操作规程的制定和落实情况， 主要生产工艺、 技术、 设备设施情 — 13 — 况， 通风、 检测设备和防护用品的配备使用情况， 以及作业人员 的安全生产教育培训情况等。 对排查发现的问题和隐患， 要责成 有关单位及时整改，并跟踪落实到位。 （三） 举一反三强化安全生产各项工作。莱州市政府及其相 关部门以及全市各级各有关部门要进一步增强安全生产意识， 牢 固树立安全发展理念，引以为戒、举一反三，切实落实责任、强 化措施， 深入扎实做好安全生产工作。 要督促指导各生产经营单 位加快推进安全风险分级 管控和隐患排查治理双重预防体系建 设， 从源头上消除隐患、 控制风险； 全面加强安全宣传教育培训 和应急演练工作，使广大从业人员了解每个岗位存在的危险因素， 掌握相关的操作规程和紧急情况下的处置方法， 正确使用安全设 施和劳动防护用品， 切实提高安全防范意识， 杜绝违章指挥、 冒 险作业和盲目施救等行为发生； 加大有限空间等危险作业安全管 理力度， 严格执行危险作业审批和现场监护管理制度， 确保各项 规定得到不折不扣执行， 坚决杜绝类似事故发生。此外，各级各 有关部门要进一步建立和维护公平竞争、 规范有序的建筑市场秩 序， 严格市场准入条件， 强化零工市场管理， 提升从业人员综合 素质，杜绝违法违规行为发生。 附件：1.烟台市莱州市锦和城小区“8·30”较大中毒窒息事 故调查组成员签字表 2.烟台市莱州市锦和城小区“8•30”较大中毒窒息事 故伤亡人员名单 3.相关法律法规依据及证据清单 — 14 — 烟台市人民政府 烟台市莱州市锦和城小区 “8·30”较大中毒窒息事故调查组