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2023 年 4 月 09 日 15 时 05 许，丘北县某标准厂房项目施工现场发生 1 起亡人事故，造成 1 人死亡。 4 月 11 日，丘北县人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第 393 号）和《云南省安全生产条例》等有关法律法规，成立了由县委常委、常务副县长为组长，县应急局局长为常务副组长、县司法局副局长为副组长，县公安局、县总工会、县人社局、县住建局、县发改局、县工信商务局、县财政局、县产业园区管委会等有关单位人员组成的丘北县某标准厂房项目施工现场“ 4 · 09 ”亡人事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作，同时，邀请县人民检察院派人参加。 事故调查组按照 “四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、询问有关当事人和分析论证，认定了事故性质。现将调查情况报告如下： 一、事故发生经过 2023 年 4 月 09 日 14 时许，陆××及其工友张×在 C 公司管理员苏××的安排到丘北某标准厂房建设项目（一期） A 地块大型标准厂房 1 主体进行钢结构安装，张×先从钢架上的固定挂梯爬到钢架顶层处安装楞条螺丝，陆××在后从固定挂梯处攀爬至二层主大梁处并从主大梁处平行往作业点行走，走到距离出发点第 4 颗立柱时，在准备解开身上安全绳上的挂钩时失足坠落到主立柱的基坑中。 14 时 02 分， D 公司派遣人员胡××拨打 120 急救电话， 14 时 24 分许，丘北县人民医院救护人员到达现场开展救护，经现场确认坠落人员（陆××）已无生命体征。 二、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失 死者：陆 ××，男，汉族， 1982 年 09 月 10 日生，身份证号： 532627 …… 0358 ，户籍地：云南省文山壮族苗族自治州广南县莲城镇××村民委××小组××号，系 D 公司劳务派遣人员，农工劳动合同签订时间： 2023 年 3 月 8 日至 2025 年 3 月 7 日止，签订工作岗位为普工。事故造成的直接经济损失为 110 余万元。 三、事故原因记性质 （一）直接原因。 陆 ××安全意识不足，在进入丘北某标准厂房建设项目（一期） A 地块大型标准厂房 1 主体二层安装钢结构时，行走在无安全防护措施的钢梁上时，失足从 2 层处坠落至基坑内死亡。 （二）间接原因 1.A 公司。 违法将丘北某标准厂房建设项目（一期） EPC 总包项目中的钢结构件加工制作及安装分包给 B 公司承担；安全主体责任落实不到位；对分包单位安全管理不到位；安全生产教育和培训不到位；未对特种作业人员的资质进行审核；未建立安全风险分级管控制度；未建立隐患排查治理制度。 2.B 公司。 违法将承包范围内的丘北某标准厂房建设项目（一期）钢结构现场制作及安装分包给不具备资质的 C 公司承担；落实本单位安全生产主体责任不到位；对承包的 A 地块大型标准厂房 1 主体钢结构安装项目，未建立生产安全事故隐患排查治理制度；未对被派遣人员开展岗位安全操作规程和安全操作技能培训和教育；未对特种作业人员的资质进行审核；未建立隐患排查治理制度；使用实习人员对现场安全进行管理。 3.C 公司。 违法将承包范围内的丘北某标准厂房建设项目（一期）钢结构现场制作安装项目的岗位为（钢结构加工，钢结构安装）的工作岗位外包给 D 公司承担；安全生产教育和培训不到位；未对特种作业人员的资质进行审核；未建立安全风险分级管控制度；未建立隐患排查治理制度；在 A 地块大型标准厂房 1 主体钢结构安装施工中，未在高度超过 2 米的施工层搭设水平安全通道、防护栏杆、安全防护网；未在一侧钢梁上设置连续的钢丝安全绳；使用无资质特种作业人员从事高空作业。 4.D 公司。 未对派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训；派遣无特种资质的从业人员从事特种作业（高空作业）。 5.E 公司。 监理不到位，监理人员履行职责不到位，在监理过程中未能发现施工单位违法层层分包行为；开展安全检查时未全覆盖检查、审核特种作业人员持证情况。 （三）事故性质。 经事故调查组调查认定：丘北县某标准厂房项目施工现场 “ 4 · 09 ”亡人事故是一起一般生产安全责任事故。 四、对有关责任单位和人员的责任认定及处理建议 （一）事故责任单位的责任认定及处理建议 1.A 公司。 建议由丘北县应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。 2.B 公司。 建议由丘北县应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。 3.C 公司。 建议由丘北县应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。 4.D 公司。 建议由丘北县应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。 5.E 公司。 建议由丘北县住房和城乡建设局依据相关法律法规依法给予行政处罚。 （二）对事故责任人的责任认定和处理建议 1. 苏××。 C 公司实际控制人，未建立健全本项目全员安全生产责任制；组织制定并实施本项目安全生产教育和培训计划不到位；未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制及督促、检查本项目的安全生产工作；未对特种作业人员资质进行审核，未按照住房城乡建设部 2016 年 8 月 1 日发布的行业标准《建筑施工高处作业安全技术规范》 JGJ80-2016 规范要求，在 A 地块大型标准厂房 1 主体钢结构安装施工中设置安全防护措施。建议移交公安机关审查立案处理。 2. 李× 。 A 公司丘北县某标准厂房项目经理。建立健全并落实本项目全员安全生产责任制不到位；组织制定并实施本项目安全生产教育和培训计划不到位；落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制及督促、检查本项目的安全生产工作不到位；未对特种作业人员资质进行审核。建议由丘北县应急管理局依据相关法律法规进行处理。 3. 彭×× 。 A 公司丘北县某标准厂房项目安全生产管理人员。组织本项目安全生产教育和培训不到位；对施工区域内的危险源辨识和评估不到位；排查本项目生产安全事故隐患不到位；未对特种作业人员资质进行审核。建议由丘北县应急管理局依据相关法律法规进行处理。 4. 王×× 。 B 公司丘北县某标准厂房钢结构件加工制作及安装项目经理。组织制定并实施本项目安全生产教育和培训计划不到位；落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制及督促、检查本项目的安全生产工作不到位；排查本项目生产安全事故隐患不到位。建议由丘北县应急管理局依据相关法律法规进行处理。 5. 杨×× 。 E 公司丘北产业园区标准化厂房建设项目（一期）工程监理项目，项目总监。履行职责不到位、监管不到位。建议由丘北县住房和城乡建设局依据相关法律法规依法给予行政处罚。 五、事故防范和整改措施 （一）事故防范 1. 履行安全法定责任。 全县生产单位要严格执行建筑施工安全方面的有关法律法规，切实履行法律法规规定的安全责任，依法实施分包转包，确保在建工程项目的安全、受控。 2. 完善施工安全管理体系和制度。 全县施工单位要严格按照有关法律法规和管理制度的要求，建立并完善施工现场安全生产管理体系；要加强对项目管理班子的人员配备和重大危险源施工过程的监管，在进行重大危险源关键节点施工时，要切实执行关键岗位人员到岗制度，项目负责人、技术负责人、安全质量专职管理人员必须到岗履职。 3. 强化施工安全管理。 全县监理单位要严格按照有关法律法规和监理制度的要求，认真履行职责，对现场施工安全生产管理体系的建立和落实情况加强监理。尤其要加强对重大危险源施工的监理，在进行重大危险源关键节点施工时，要切实执行关键岗位人员到位制度，总监理工程师、专业监理工程师、安全质量监理工程师必须实施重大危险源旁站监理。 4. 落实安全生产“党政同责、一岗双责”。 各乡（镇）、各部门要深刻汲取该起事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，切实贯彻落实中央、省、州、县、主要领导关于 “一岗双责”和“党政同责”的安全职责和“管行业必须管安全”的要求，县级各相关单位要引起高度重视，要以该起事故作为一次反面教材，在建筑施工领域进行一次全覆盖安全检查，督促企业严格落实企业安全生产主体责任，坚定不移抓好各项安全生产政策措施的落实，全面提高安全管理水平，切实加强安全管理工作。 （二）整改措施 1. 加大执法力度。 各乡（镇）、各部门要深刻认识到违法违规生产行为的危害性，坚决打击在生产过程中的违法违规行为，进一步深化 “打非治违”专项行动，加大执法力度，对检查中发现的违法违规行为要严厉打击治理，一律依法依规按上限处罚；对违法违规行为屡教不改的施工单位要重点整治，纳入“黑名单”管理吊销相关证照；对屡禁不止、情节恶劣，触犯法律的有关人员，一律依法严格追究法律责任。 2. 加强在建工程的监督管理。 各有关部门要加强组织领导，强化安全管理，督促建筑施工企业严格执行国家有关法律法规，认真排查治理各类建筑施工中存在的问题和隐患，确保安全生产监管指令落实到位，坚决打击和治理违法、违规行为，积极防范各类事故的发生。 3. 加强安全宣传教育。 此事故再次暴露出我县建筑施工企业落实安全主体责任不到位、员工安全教育培训不到位、施工现场隐患排查治理不到位、违法层层分包、特种作业人员资质审核不严格、违规使用无资质人员从事特种作业等问题，各乡（镇）、各部门要吸取教训严格监督管理，特别是建筑施工企业要加大对建筑施工场地的隐患排查治理、从业人员的安全教育培训力度，杜绝此类事故的再次发生，减少因发生生产安全事故给人民群众生命财产安全造成的损失。
