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2024年11月22日17时31分,文山市北郊路中国石化加油站门前路段发生一起致2人死亡2人受伤,3车不同程度受损的事故,直接经济损失为人民币壹佰捌拾贰万贰仟伍佰贰拾贰元柒角伍分(¥1822522.75)。 依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)规定,文山市人民政府于2024年12月12日成立了由市应急管理局、市公安局交警大队、文山州交通运输综合行政执法支队文山大队、市总工会、市人力资源和社会保障局、卧龙街道办事处为成员的事故调查组(文山市人民政府办公室文件文市政办发〔2024〕155号)。 调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、检验鉴定和综合分析,查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质,并针对暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下: 经调查组认定:文山卧龙“11·22”事故属于一般道路交通事故。 一、事故基本情况 (一)事故单位情况 文山**汽车经贸有限公司:《营业执照》统一社会信用代码:91532621688558** 类 型:有限责任公司(非自然人投资或控股) 住 所:云南省文山壮族苗族自治州文山市新平街道红旗社区文砚路** 法定代表人:马*华 注册资本:贰仟万元整 成立日期:2009年05月06日 经营范围:许可项目:道路货物运输(不含危险货物)国际道路货物运输(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:汽车新车销售;汽车零配件零售;农业机械销售;建筑材料销售;农副产品销售;针纺织品销售;家用电器销售;五金产品零售;金属矿石销售;国内货物运输代理;机械零件、零部件销售(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。 登记机关:文山市市场监督管理局,登记时间:2022年12月16日 其他证照情况:持有《道路运输经营许可证》,证书编号:滇交运管许可文山市字53262100**号;有效期:2024年10月28日至2028年10月28日;经营范围:道路普通货物运输,货物专用运输(罐式容器),国际道路货物运输,大型物件运输,货物专用运输(集装箱),货物专用运输(冷藏保鲜设备) 发证机关:文山市交通运输局,签发日期:2018年09月18日 (二)涉事车辆情况 1.车牌号码:云H288** 车辆类型:重型半挂牵引车 所 有 人:文山**汽车经贸有限公司 车辆型号:豪沃牌ZZ4257V324HD1B 住 址:云南省文山壮族苗族自治州文山县开化镇开化北路** 使用性质:货运 道路运输证:滇交运管文山市字5326210** 注册日期:2015年11月11日 发证日期:2022年11月16日 检验日期:2024年10月11日 检验机构:文山州洪庆机动车检测有限公司 检验结论:合格,检验有效期至2025年11月30日 车辆识别代号/车架号:LZZICLXB4FA09** 发动机号:15061770** 驾驶室核定载人数:2人 总质量:25000kg,整备质量:8800kg,准牵引质量:40000kg 车辆外廓尺寸:长6985mm,宽2496mm,高3850mm,排量12419mL,功率400kW,轴数3,轴距3200+1400mm,轮胎数10条 保险情况:机动车交通事故责任强制保险及商业保险承保公司为中国人民财产保险股份有限公司文山州分公司,保险单号分别为PDZA20245326000019**、PDAA20245326000012** 车牌号码:云DA5**挂 车辆类型:重型低平板半挂车 所 有 人:李*能 住 址:云南省曲靖市麒麟区西城街道冯官桥社区白泥坡** 品牌型号:润翔骏业牌DR9402TDP 使用性质:货运 整备质量:6600kg 核定载质量:33400kg 检验记录:检验有效期至2025年12月31日 事故发生时,云H288**号重型半挂牵引车牵引云DA5**挂号重型低平板半挂车组成半挂汽车列车组,以下简称甲车。 2.车牌号码:云HMQ9**(以下简称乙车) 车辆类型:小型普通客车 所有人:李*泽 住址:云南省西畴县蚌谷乡长箐村委会** 品牌型号:东风牌DXK6440AF2F 使用性质:非营运 核定载人数:7人 检验记录:检验有效期至2025年05月31日 保险情况:机动车交通事故责任强制保险及商业保险承保公司为中国平安财产保险股份有限公司云南省分公司,保险单号分别为1161521390248376**、1161521390248376**3.车牌号码:云HHH6**(以下简称丙车) 车辆类型:小型轿车 所有人:柏* 住 址:云南省文山壮族苗族自治州文山市开化街道办事处西山社区** 品牌型号:大众牌FV7187ZADBG 使用性质:非营运 核定载人数:5人 检验记录:检验有效期至2026年05月31日 保险情况:机动车交通事故责任强制保险及商业保险承保公司为中国平安财产保险股份有限公司云南分公司,保险单号分别为1161513390244795**、1161513390244795** (三)事故涉及人员情况 1.沐*,男,回族,生于1994年10月12日,公民身份号码:53262119941012**,住址为云南省文山市红甸回族乡平坝寨村民委**,持有道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格证明,人员类别:道路运输企业安全生产管理人员,证书编号:B0120235313**,有效期至:2026年09月15日,系文山**汽车经贸有限公司经理、安全负责人。 2.李*能,男,汉族,生于1987年05月08日,公民身份号码:53262719870508**,户籍登记地址为云南省广南县五珠乡五珠村民委**,现住址为云南省文山市卧龙街道桃源社区银杏壹号**,持有证号为53262719870508**、档案编号为53260018**、准驾车型为“A2”类的机动车驾驶证,系甲车驾驶员。 3.黄*芬,女,壮族,生于1963年10月16日,公民身份号码:45212619631016**,户籍登记地址为广西隆安县南圩镇连安村**,生前住址为云南省文山市馨民家园**,在此道路交通事故中死亡。 4.李*泽,男,汉族,生于 1978年08月12日,公民身份号码:53262319780812**,户籍登记地址为云南省西畴县蚌谷乡长箐村委会大地村**,生前住址为云南省文山市瑞民家园**,持有证号为53262319780812**、档案编号为53260045**、准驾车型为“C1D”类的机动车驾驶证,系乙车驾驶员(车辆所有人),在此道路交通事故中死亡。 5.柏*,女,汉族,生于 1978年01月17日,公民身份号码:53262319780117**,户籍登记地址为云南省文山市开化街道办事处西山社区西山路**,现住址为云南省文山市卧龙街道世外桃源小区**,持有证号为53262319780117**、档案编号为53260018**、准驾车型为“C1E”类的机动车驾驶证,系丙车驾驶员(车辆所有人)。 6.高*芳,女,彝族,生于 1982年12月29日,公民身份号码:53262319821229**,户籍登记地址为云南省文山市东风路七花南楼**,现住址为云南省文山市馨民家园小区**,在此道路交通事故中受伤(重伤二级)。 7.龙*权,男,彝族,生于 2019年06月15日,公民身份号码:53262220190615**,住址为云南省砚山县盘龙彝族乡明德村委会大冲子组**,在此道路交通事故中受伤(轻伤二级)。 二、事故单位安全管理情况 (一)事故发生单位安全机构设置 文山**汽车经贸有限公司成立有安全生产管理机构,下发文天经安〔2024〕05号、〔2024〕06号文件建立安全生产责任制,任命公司总经理马*华为安全生产第一负责人,任命沐*、郭*恋、张*梨、田*旭、罗*为公司专职安全员,并明确各岗位安全管理职责。 (二)事故发生单位制度建立情况 文山**汽车经贸有限公司建立有《安全生产机构》《安全生产标准化管理制度汇编》(内含安全生产方针及目标管理制度、安全生产组织机构和设置、安全生产责任体系、安全生产事故应急处置制度、风险分级管控与隐患排查治理等制度,共有16章)《安全操作规程汇编》《生产安全事故综合应急预案》《营运车辆安全承诺书》《驾驶员交通安全责任书》《营运车辆非法改型改装超限超载承诺书》《安全操作考核表》《三级安全教育记录表》《驾驶员安全教育记录表》《车辆技术档案》。 (三)事故发生单位事故防范措施和制度执行情况 文山**汽车经贸有限公司与驾驶员签订交通安全责任书,安全承诺书,非法改装超限超载承诺书。该公司按要求开展三级安全教育、按照计划每月对驾驶员进行一次线上安全教育培训(培训内容为:道路交通安全法、安全生产法、安全警示教育片、道路运输车辆故障识别及处理方法,道路运输驾驶员应急驾驶操作指南,危险源辨识的基本知识等),并对教育培训资料归档,公司的日常安全检查有计划,有落实,有台账。 三、事故发生经过 2024年11月22日14时许,李*能驾驶着未装载货物的甲车【经鉴定,甲车一桥左、右轮不能产生有效制动效能(一桥左、右制动气管开关处于关闭状态,一桥左、右轮制动装置未使用),行车制动装置的作用不能在各轴之间合理分配,制动系不合格】,从马塘行驶至文山姑娘寨岔平坝路口环北老四铜漆工修车处,对车辆水箱背带进行焊接。17时许,焊接工作结束,李*能随即驾驶甲车,向大石洞雄邦物流有限公司停车场方向行驶。17时31分许李*能驾驶甲车以约32km/h的速度沿文山市北郊路自北向南方向半幅路面最左侧车行道行驶至北郊路中国石化加油站门前路段处时,遇行人黄*芬自西向东横过道路,李*能发现黄*芬后采取紧急制动措施时甲车失控侧滑,其间重型低平板半挂车(云DA5**挂)向西侧滑过程中右侧车身碰撞黄*芬致黄*芬倒地,重型半挂牵引车(云H288**)越过道路中心双实线进入对向车道后,车辆前部与对向由李*泽驾驶的乙车(乙车车内载高*芳、龙*权,事发时以约53km/h的速度沿北郊路自南向北方向行驶)左前部相撞,两车相撞后,重型半挂牵引车(云H288**)车头转向北,车尾朝南后受到重型低平板半挂车(云DA5**挂)的惯性推力,重型半挂牵引车(云H288**)在向南移动时,尾部又撞上了对向由柏*驾驶的丙车前部(事发前丙车沿路以约20km/h的速度自南向北方向行驶,驾驶人柏*发现失控的甲车后已采取制动措施停车避让),造成乙车驾驶员李*泽当场死亡、行人黄*芬受伤后被紧急送往文山市人民医院抢救,乙车乘客高*芬、龙*权受伤,甲、乙、丙三车不同程度受损的道路交通事故。 四、事故现场情况 事故地点位于文山市北郊路中国石化加油站门前路段处;地形为丘陵;道路类型为一般城市道路;路口、路段类型为路段进出处(道路西侧有通往中国石化加油站的开口);道路为南北走向,南至文山市七花南路,北至蒙铁线;道路线形为一般坡(事故路段北至南方向为直线下坡,坡度为4.3%);道路物理隔离为无隔离;路侧防护设施类型为绿化带、行道树;路面结构为沥青;路表情况为潮湿;路面状况为路面完好;照明条件为白天。 五、人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成2人死亡2人受伤,3车不同程度受损,直接经济损失为人民币壹佰捌拾贰万贰仟伍佰贰拾贰元柒角伍分(¥1822522.75)。 六、事故应急处置及评估情况 (一)事故信息接报及响应情况 2024年11月22日17时31分发生事故,李*能17时32分拨打交通事故报警电话122,随即叫路人帮忙拨打120急救电话,17时35分拨打119救援电话,18时15分文山**汽车经贸有限公司接到运管部门事故情况通报,18时50分文山**汽车经贸有限公司形成事故快报上报文山州交通运输综合行政执法支队文山大队。 (二)事故现场应急处置情况 2024年11月22日17时40分,交通警察与医护人员相继抵达事故现场,迅速开展急救与现场勘验工作。医护人员当即将伤者黄*芬、高*芳、龙*权送往文山市人民医院救治,交通警察则同步进行现场勘验与交通疏导等相关事宜。随后,119救援人员赶到现场对云HMQ9**车辆的驾驶员李*泽展开救援。施救结束后,经现场医护人员确认,李*泽已无生命体征,随后医护人员撤离事故现场。19时51分在文山市人民医院救治的黄*芬,经医治(抢救)无效死亡。 (三)医疗救治和善后处理情况 事故发生后,文山**汽车经贸有限公司积极与死者黄*芬、李*泽家属、伤者高*芳协商沟通。经协商,达成以下垫付协议:由中国人民财产保险股份有限公司文山分公司分别垫付死者黄*芬、李*泽的丧葬费各玖万元整(¥90000.00),垫付伤者高*芳、龙*权医药费壹万捌仟元整(¥18000)。此外,驾驶员李*能个人垫付伤者高*芳、龙*权医药费人民币贰万元整(¥20000.00),2024年11月25日对死者黄*芬遗体火化后于12月8日进行安葬,2024年11月27日对死者李*泽遗体进行火化。至本事故调查结束,赔偿事宜未能处理终结。 (四)事故应急处置评估 事故发生后,医疗机构、交通警察、消防等部门接到事故报告,立刻赶往事故现场相互配合,开展现场处置。 经评估,事故发生后,事故救援先期响应迅速、现场处置得当,事故应急处置到位,处置过程中未发生次生事故,符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。 七、事故原因分析 李*能驾驶机件不符合技术标准的机动车上道路行驶,行车途中未注意观察了解道路交通情况,未及时发现横过道路的行人,是造成此道路交通事故的直接原因。 事故性质:根据《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》(安监总政法〔2013〕155 号)第二条,《生产安全事故报告和调查处理条例》第二条所提及的生产经营活动,是指在工作时间与工作场所内,为达成某种生产、建设或者经营目标而开展的活动,其中涵盖与工作相关的预备性或收尾性活动。 文山**汽车经贸有限公司已建立健全安全生产管理制度,全面落实了安全生产主体责任,监管部门的安全监管责任履行也到位。本起事故是由于李*能驾驶机件不符合技术标准的机动车上路,且未按操作规范安全驾驶所致,事故发生时并不属于从事生产经营活动。 因此,该起事故属于驾驶员违反道路交通法规的个人驾驶行为,不属于生产安全责任事故。 八、事故防范措施 针对文山市开化“11·22”道路交通事故暴露出的问题,教训是深刻的,为深刻汲取事故教训,举一反三,有效防范和减少类似事故再次发生,调查组特提出以下防范措施和建议: (一)文山**汽车经贸有限公司要深刻吸取本起事故的惨痛教训,总结经验,认真落实驾驶员安全生产责任制,对驾驶员安全责任落实情况进行监督考核,进一步加强对驾驶员道路交通安全法律法规和公司安全生产管理制度、操作规程的教育培训,提升运输车辆安全技术水平,加强对运输车辆的运行动态监管,防止类似事故发生。 (二)市公安局交警大队要深刻吸取本起事故的惨痛教训,针对事故暴露出的问题,复盘反思,对货运车辆驾驶人员加强安全教育培训,加强交通安全宣传,严肃查处道路交通安全违法行为,对不规范行为要坚决地打击,从重处理。 (三)文山州交通运输综合行政执法支队文山大队要深刻吸取事故教训,进一步强化执法检查和“打非治违”力度,落实安全生产“三管三必须”的原则,进一步加强路面监管力度,提醒驾驶员减速慢行,确保道路运输车辆安全行驶。 (四)卧龙街道要强化安全知识宣传,加强对辖区内道路交通安全生产宣传教育和安全知识培训,加强巡查、劝导,及时发现、报告、跟踪安全隐患及违法行为,坚决防范类似事故的再次发生。 九、附件 1.文山市人民政府办公室关于成立“11·22”事故调查组的通知(文市政办发〔2024〕155号) 2.“11·22”事故调查组人员名单 3.“11·22”事故直接经济损失 4.“11·22”事故死亡人员基本情况 5.文山市公安局交通警察大队道路交通事故认定书 第532621120240000167号