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2025年2月12日15时48分，云南省文山州＊＊有限公司文山市马塘镇＊＊砖厂发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失为人民币壹佰零陆万元整（¥1060000．00）。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的有关规定，文山市人民政府于2025年2月21日成立了由市应急管理局、市工信商务局、市人力资源和社会保障局、市总工会、马塘镇人民政府为成员的事故调查组（文山市人民政府办公室文件文市政办发〔2025〕20号）。 调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检验鉴定和综合分析，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，并针对暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下： 经调查组认定：文山马塘＊＊有限公司“2·12”一般生产安全机械伤害事故是一起因安全生产主体责任落实不到位而造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故单位情况 云南省文山州＊＊有限公司：《营业执照》统一社会信用代码：91532600709829＊＊ 类 型：有限责任公司（自然人投资或控股） 住 所：云南省文山壮族苗族自治州文山市马塘镇＊＊自然村 法定代表人：米＊祥 成立日期：2005年04月12日 营业期限：2005年04月12日至2035年04月11日 经营范围：水泥砌块、页岩空心砖制造；矿产品、金属材料、建筑材料、五金、日用杂品、土产品销售；汽车货运；矿山土层剥离及搬运；煤矿探矿（指文山县么作煤矿普查）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。登记机关：文山壮族苗族自治州市场监督管理局，登记时间：2021年09月26日 其他证照情况：持有《投资项目备案证》，项目名称：年产8000万块烧结自保温页岩标砖新型环形旋转窑自动化生产线项目；建设性质：技改搬迁；主要建设内容及生产能力：项目占地面积57857．6㎡，建设1座新型旋转式隧道窑，购置安装1条破碎、制砖生产线，建设相应的厂区道路、生活用房、停车场、绿化带、排水设施等附属设施；项目总投资：1980．5万元；备案项目编号：1553262130311502；备案单位：文山市工信商务局；发证日期：2015年10月20日。 （二）事故涉及人员情况 1．米＊祥：男，汉族，出生于1957年8月5日， 公民身份号码 ：53262119570805＊＊，住址：云南省文山壮族苗族自治州文山县开化镇建禾西路＊＊，系云南省文山州＊＊有限公司法定代表人。 2．米＊清：男，汉族，出生于1985年2月18日， 公民身份号码 ：53262119850218＊＊，住址：云南省文山壮族苗族自治州文山县开化镇建禾西路＊＊，系云南省文山州＊＊有限公司负责人、安全生产领导小组组长兼安全生产管理员。 3．桂＊金：男，汉族，出生于1952年3月25日， 公民身份号码 ：53262119520325＊＊，住址：云南省文山壮族苗族自治州文山县马塘镇＊＊，系云南省文山州＊＊有限公司验煤工、安全生产领导小组成员。 4．何＊泳：男，壮族，出生于1993年3月15日， 公民身份号码 ：53262119930315＊＊，住址：云南省文山壮族苗族自治州文山市马塘镇新开田村民委＊＊。持有机动车驾驶证证号：532621190315＊＊，档案编号：53260039＊＊，准驾车型：“C1D”，系云南省文山州＊＊有限公司挖掘机驾驶员。 5．高＊文：男，壮族，出生于1963年2月4日， 公民身份号码 ：53262119630204＊＊，住址：云南省文山壮族苗族自治州文山县马塘镇卡莫村委会＊＊，系云南省文山州＊＊有限公司机修工，在此事故中死亡。 二、事故单位安全管理情况 （一）事故发生单位安全机构设置 云南省文山州＊＊有限公司成立有应急管理机构。云文永发〔2025〕1号，米＊清任安全生产领导小组组长，罗＊任副组长；成员为：莫＊春、＊顺、余＊斌、余＊能、李＊英、殷＊贤、杨＊文、王＊、桂＊金。 （二）事故发生单位制度建立情况 云南省文山州＊＊有限公司制定和建立有《2024年安全生产工作计划》《云南省文山州＊＊有限公司安全生产规章制度操作规程汇编》（内含安全生产责任制、规章制度、环保规章制度、操作规程）《安全生产责任制汇编》（内含负责人、安全员、班组长、窑车工、机修工、破碎工、制坯工、装车工、装载机、挖掘机、运输车司机、员工安全生产责任制）。 （三）事故发生单位事故防范措施和制度执行情况 云南省文山州＊＊有限公司虽与员工签订有《安全责任书》，建立有安全检查（隐患监控整改）记录，定期开展安全教育培训，但未能严格落实安全监管责任，安全教育培训不到位，未严格按照机修工、挖掘机工操作规程开展作业。公司未对何＊泳开展安全教育培训，未与何＊泳及高＊文签订劳动合同书。 三、事故发生经过 2025年2月12日15时25分，云南省文山州＊＊有限公司文山市马塘镇＊＊砖厂验煤工桂＊金在砖厂砖窑现场指挥挖掘机驾驶员何＊泳及另外3人（其中装车工张＊申、朱＊德两人负责挖掘机前方木材捆绑，焙烧工千＊元在砖窑内负责木材解绑）对窑口前的木材进行吊装，15时43分桂＊金离开作业现场去寻找吊带，机修工高＊文在现场人员未发现的情况下自行至挖掘机作业现场，15时48分桂＊金拿着吊带在返回作业现场的路上看见高＊文背对着挖掘机左边履带距离1米处站立打电话，桂＊金一边跑一边呼喊高＊文，高＊文没有任何反应，随后桂＊金又大声呼叫挖掘机驾驶员何＊泳停车，挖掘机在倒退过程中将高＊文碾压在左边的履带下，桂＊金立即跑到挖掘机右侧面挥手示意驾驶员何＊泳停车，何＊泳看到桂＊金示意的手势后将挖机朝前方移动后停下，立即下车与桂＊金一同查看事故情况，发现高＊文被碾压，面部向下趴着，口吐鲜血，当场死亡。 四、事故现场情况 事故地点位于云南省文山市马塘镇卡莫村委会＊＊村云南省文山州＊＊有限公司＊＊砖厂，＊＊砖厂位于一座山坳上，四面环山，＊＊砖厂西侧为砖厂入口，入口道路往西通至马海线（马塘—秉烈公路），中心现场位于＊＊砖厂窑炉旁场地，该场地东侧为窑炉，西侧为生坯砖堆放点，南侧为砖厂道路，北侧为生坯砖输送带，照明条件为白天，天气晴。 五、人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成1人死亡，直接经济损失为人民币壹佰零陆万元整（¥1060000．00）。 六、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2025年2月12日15时48分发生事故，15时52分云南省文山州＊＊有限公司砖厂验煤工桂＊金从事故现场跑到厂内职工宿舍当面向公司法定代表人米＊祥报告事故情况，15时58分公司负责人米＊清配偶李＊拨打电话向米＊清报告事故情况，16时52分米＊祥拨打高＊文配偶张＊芬电话告知事故情况，17时31分高＊（高＊文侄子）拨打110报警电话，19时16分市应急救援指挥中心值班室接到马塘镇人民政府上报情况。 （二）事故现场应急处置情况 2025年2月12日15时54分，公司法定代表人米＊祥赶到事故现场，用被子将高＊文遗体盖上，立即安排员工到＊＊村内通知高＊文家属，未找到其家属后，又通过员工询问到其配偶张＊芬电话号码。16时30分米＊清到达事故现场时高＊文家属还未赶到，米＊清又驾驶车辆到＊＊村村头耕地处找到张＊芬，将其接到事故现场。17时58分马塘派出所民警赶到事故现场开展勘验。18时03分医务人员到达事故现场确认高＊文无生命体征。19时50分文山市公安局刑侦大队到达事故现场开展勘验。20时28分文山市应急管理局工作人员到达事故现场了解情况。21时55分殡仪馆车辆到达事故现场，22时05分死者遗体被送往殡仪馆。 （三）医疗救治和善后处理情况 事故发生以后，2025年2月18日云南省文山州＊＊有限公司在文山市马塘镇人民调解委员会的协助下与死者家属（高＊文妻子张＊芬、高＊文长女高＊梅、高＊文长子高＊康）达成《人民调解协议书》，公司对死者家属总赔偿金额为人民币106万元，于2月13日，公司向死者家属支付10万元，剩余96万元约定在2026年2月13日前付清。死者遗体于2025年2月14日火化，2月22日安葬。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，应急管理局、马塘镇人民政府、派出所民警、医疗机构等部门接到事故报告，立刻赶往事故现场相互配合，开展现场处置。公司响应速度较为及时，现场能及时对遗体进行遮盖，并积极寻找家属安抚情绪，应急处置过程基本得当。善后处理工作较为顺利，能积极化解家属情绪，避免矛盾激化。 经评估，事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当，事故应急处置到位，处置过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。 七、事故原因分析 （一）直接原因分析 挖掘机驾驶员何＊泳在作业过程中，未对周围环境进行有效观察，盲目倒退操作，未发现后方站立的高＊文。高＊文安全意识淡薄，随意站在作业场所拨打电话，未注意自身所处位置的危险性，对挖掘机作业可能带来的风险预估不足。公司在现场未放置明显的安全警示标志，桂＊金擅自离开作业现场，导致现场指挥人员缺失。以上因素是事故发生的直接原因。 （二）间接原因分析 云南省文山州＊＊有限公司虽然制订了相关制度及操作规程，但未认真组织从业人员包括何＊泳在内的人员开展教育培训，未认真落实督促检查及隐患排查治理，公司有制度、有规章，但落实不到位，未认真落实企业安全生产主体责任，是造成本起事故的间接原因。 八、事故责任认定以及处理建议 （一）对事故责任者的责任认定及处理建议 1．米＊祥，云南省文山州＊＊有限公司法定代表人，对公司安全生产工作全面负责。公司虽然制定了安全生产业务操作规章制度，签订有安全生产责任书，但其对安全生产管理履职不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现并消除隐患，工作失责。以上行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第五项之规定。米＊祥对该起事故的发生负有主要领导责任，建议由文山市应急管理局调查处理。 2．米＊清，云南省文山州＊＊有限公司负责人、安全生产领导小组组长兼安全管理员，未认真履行安全管理职责，现场管理不力，安全教育培训工作落实不到位，以上行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项之规定。米＊清对该起事故的发生负有主要管理责任，建议由文山市应急管理局调查处理。 3．桂＊金，云南省文山州＊＊有限公司砖厂验煤工，作为安全生产领导小组成员，对分管范围内的安全生产工作管理不力，对该起事故发生负有管理责任。建议由公司按照内部规定进行处理，将处理情况报文山市应急管理局。 4．何＊泳，云南省文山州＊＊有限公司挖掘机驾驶员，安全意识淡薄，在作业过程中未能履行安全注意义务，对事故发生负有直接责任，建议由公司按照内部规定进行处理，将处理情况报文山市应急管理局。 5．高＊文，云南省文山州＊＊有限公司机修工，自身安全意识淡薄，对事故发生负有一定责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。 （二）事故单位的认定及处理建议 云南省文山州＊＊有限公司：未认真履行安全生产主体责任，安全生产管理履职不到位，未严格落实安全生产教育和培训，未对施工现场进行安全生产检查，未及时发现并消除事故隐患。该公司对事故的发生负有主要责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款之规定。建议由文山市应急管理局调查处理。 九、行业及属地监管部门履职情况调查 根据事故调查组调查，文山市工信商务局、文山市应急管理局、文山市马塘镇人民政府对云南省文山州＊＊有限公司进行了定期检查和指导，要求企业落实安全主体责任，建立健全安全管理制度等，能认真贯彻落实国家和省州市安全生产工作会议、文件精神和决策部署，扎实开展重要节假日和重点时段等安全生产大检查活动，对安全生产工作作了安排部署和检查落实，事故发生前对安全生产工作履职到位，未发现失职、渎职等问题。 十、事故防范措施 针对文山马塘＊＊有限公司“2·12”一般生产安全机械伤害事故暴露出的问题，教训是深刻的，为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和减少类似事故再次发生，调查组特提出以下防范措施和建议： （一）云南省文山州＊＊有限公司要深刻吸取此次事故教训，一是要强化安全教育培训。加大对员工的安全教育培训力度，注重培训效果，细化培训内容，切实提高员工的安全意识和操作技能，确保员工熟悉并严格遵守安全操作规程。二是要深入开展安全隐患排查治理。建立健全安全隐患排查治理长效机制，定期开展全面的安全隐患排查工作，对排查出的安全隐患要制定切实可行的整改措施，明确整改责任人、整改期限，确保安全隐患得到及时、彻底的整改。三是要进一步健全和完善安全管理制度，强化现场安全监管，明确各岗位安全职责，杜绝类似事故再次发生。 （二）文山市工信商务局、市应急管理局及马塘镇人民政府要进一步加强对企业的安全生产监管力度，增加检查频次，深入排查安全隐患。强化对企业安全教育培训工作的指导和监督，确保培训工作落实到位，严厉打击各类安全生产违法行为，督促企业落实安全生产主体责任。 十一、附件 1．文山市人民政府办公室关于成立“2·12”事故调查组的通知（文市政办发〔2025〕20号） 2．“2·12”事故调查组人员名单 3．“2·12”事故直接经济损失 4．“2·12”事故死亡人员基本情况
