府谷佳民特种合金有限公司“1·5”较大轰燃事故调查报告
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府谷佳民特种合金有限公司 “1·5”较大轰燃事故调查报告 2023年1月5日10时45分许，府谷县佳民特种合金有限公司 硅钙加工车间发生一起较大轰然事故，造成4人死亡、7 人受伤。 行管理责任和刑事责任的前期认定。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、视频分 析、查阅资料、调查询问、复原试验、技术分析、专家 论证等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡 和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了 对有关责任单位、责任人的处理意见和事故防范、问题 整改措施建议。 经调查认定，府谷县佳民特种合金有限公司“1·5”轰 燃事故为一起由硅钙灰阴燃引发的较大生产安全火灾责 任事故。 一、基本情况 （一）事故单位基本情况 N§^ ÿu§Nå]z‚:Nÿwíp5u‰p金属冶炼；2020年12月进入试生 产阶段；2021年8月取得《危险化学品安全生产许可证》 ，证号为（陕）WH安许证〔2021〕0022号，许可范围为硅 钙合金15000吨/年，是一家取得危险化学品安全生产许可 证的工贸企业。 （二）事故发生和应急处置经过 T \ŒTíp Oü[„v\O(u T×S伤人员送往医院救治。其中，魏某红送至保德县医 院治疗，后经抢救无效死亡；魏某孝、魏某子和马某送 至神木市医院救治（后转至榆林市第一人民医院治疗） ；王某、张某、张某柱和郭某小送至府谷县人民医院救 治（后转至太原救治）。 （三）应急救援情况 ÿ TøSvQL€ ÿhQ›R开展救援处置工作。 市政府接到事故报告后，榆林市市长和常务副市长带领 市应急局等有关部门赶赴现场，指导开展救援和善后处 置工作。省委省政府、省应急厅和市委市政府主要领导 均作出重要批示，明确要求全力搜救失联人员，全力救 治伤员，妥善做好家属安抚、现场处置和事故调查等工 作。同时要求举一反三、引以为鉴，扎实做好安全生产 各项工作。省应急厅派员带领专家传达了省上领导指示 批示精神，并勘查了现场，指导了现场处置和事故调查 工作。 （四）技术鉴定和实验情况 调查组委托南京理工大学和国家化学品协会对本次轰燃 事故涉及的硅钙粉燃爆特性、设施设备及事故原因等进 行了技术鉴定和分析，分别出具了《硅钙粉燃爆特性试 验及事故复原试验报告》和《府谷县佳民特种合金有限 公司“1·5”事故技术分析报告》。 南京理工大学试验得出如下结论： 1.本次涉及硅钙粉具有爆炸性能，属于可爆粉尘。 2．硅钙矿粉属于难燃物质，大颗粒的硅钙粉尘属于难 燃难爆类粉尘。 3．粉尘燃烧表面最高温度达到783.2℃，并可在堆积的粉 尘表面蔓延，热量会在堆积的粉尘内部聚集并产生阴燃 。 4．当外部堆积的硅钙粉表面温度达到655.1℃以上时，会 引起金属隔板盘内的硅钙粉阴燃，产生热辐射致燃，导 致闪燃事故发生。 5．除尘器出口下方的粉尘收集槽气割引起的粉尘阴燃 以辐射烤燃方式引起除尘器内粉尘云点火燃烧。 6．除尘器内事故粉尘发生粉尘云闪燃，形成冲击波火 焰。 7．从除尘器下部出料口喷出的脉冲火焰，卷扬起下方 堆积的大量阴燃硅钙粉尘，在作业场所发生二次剧烈的 粉尘燃烧现象。 8．长时间的使用除尘器不使用反吹系统，管道中囤积 的粉尘会明显增多。 9．除尘器内管道受堆积粉尘影响，管道变窄，除尘效 率下降。在除尘器内部细小的粉尘悬浮明显增多，增加 了发生粉尘爆炸的危险性。 10．管道内硅钙粉粒径分布在10—120µm之间，属于较细 颗粒的粉尘。粉尘越细，爆炸下限越低，爆炸危险性就 越大。 11．除尘器使用过程中定时开启空气脉冲反吹系统，则 管道内不会积累大量的粉尘，除尘器内粉尘浓度较低。 但是如果除尘器的反吹系统长时间不使用，则在管道内 会积聚大量的硅钙粉，同时，布袋表面会积聚大量的细 小粉尘，除尘器发生震动或布袋高温变形，布袋表面的 粉尘会迅速脱落并快速弥漫在除尘器内部，除尘器内部 空间粉尘浓度较高，形成可爆粉尘云，增大发生粉尘爆 炸的危险性。 中国化学品安全协会会同上海海樊科技有限公司共同得 出如下结论： 1．本次事故由两次粉尘爆燃事件组成，一次是由于除 尘机出料口内沉积的粉尘燃烧，另一次是由于除尘器内 部粉尘云脉冲闪燃，激起了作业场所外部堆积粉尘的快 速燃烧。 2．第一次除尘器内事故粉尘发生粉尘云闪燃，在损坏 口处形成火焰，模拟计算显示火焰理论上最大长度接近 19 米。 3．第一次爆燃时，除尘机喷出的脉冲火焰，卷扬起大 量阴燃的硅钙粉粉尘，与外部空气混合后发生二次粉尘 闪燃，理论计算显示，在离开出口的 4.93 米处，达到最大的峰压值 37.4kpag。 4．二次闪燃产生的火焰和超压，造成了设备和相关建 筑内不同程度的破坏（厂房的顶部的轻质顶被破坏）。 （五）伤亡人员基本信息 死亡人员情况 魏某红：身份证号6228221980XXXXXXXX，加工工人，甘肃环县 洪德乡厂阳渠子村人，经抢救无效死亡。 石某某：身份证号6127231997XXXXXXXX，维修工（持焊工证） ，府谷县府谷镇高石崖村人，当场死亡。 赵某某：身份证号6228221987XXXXXXXX，加工工人，甘肃环县 洪德乡厂阳渠子村人，当场死亡。 刘某某：身份证号6127231996XXXXXXXX，维修工，府谷县海则 庙乡天桥则村人，当场死亡。 受伤人员情况 1．王 某：身份证号6127231990XXXXXXXX，维修工（持焊工证），府 谷县府谷镇西山村人，烧伤（后在事故统计期外死亡） 。 2．张 某：身份证号6127231967XXXXXXXX，销售员，府谷县府谷镇西 山寨村人，烧伤。 3．张某柱：身份证号6127231988XXXXXXXX，机修负责人（持 焊工证），府谷县府谷镇高石崖村人，烧伤。 4．郭某某：身份证号6127231983XXXXXXXX，电工，府谷县府 谷镇人，烧伤。 5．魏某孝：身份证号6228221970XXXXXXXX，破碎制粉负责人 ，甘肃环县洪德乡厂阳渠子村人，烧伤。 6．魏某子：身份证号6228221975XXXXXXXX，加工工人，甘肃 环县洪德乡厂阳渠子村人，烧伤。 7．马 某：身份证号6127231988XXXXXXXX，电工，府谷镇高石崖村人 ，烧伤。 二、事故原因 （一）直接原因 1．起火的原因：违章对除尘器灰斗进行切割作业是起 火的直接原因。 2．闪爆的原因：除尘器中的悬浮尘达到爆炸极限，在 灰斗和集尘器中阴燃硅钙灰产生的热辐射和热传导的持 续加温下，发生闪爆。 3．轰燃的原因：除尘系统中的积尘被闪爆产生的气流 吹起，形成扬尘，但由于扬尘浓度未达到爆炸极限，最 后在空气中发生轰燃。 （二）间接原因 1．安全生产管理混乱。府谷县佳民特种合金有限公司 以包代管破碎车间，导致安全生产责任悬空，企业主体 责任未落实；企业《岗位安全操作规程》中没有破碎车 间的岗位安全操作规程，操作流程不明确、不规范；除 尘设施使用不规范、电器设施 ÿ‰[hQΘi–Ye²€¡l gˆ”ù['` ÿ”^%` oÃ~ Ynªc½e t r‰[hQĉš[ ÿ(W”^ù[安全和防尘检查、申请安全许可过程中使用的 本单位安全运行文件资料与实际运作中不一致，弄虚作 假骗取安全许可；安全管理没有内控程序，许多重要事 项不经过流程章程办事，随意安排安全工作，安全管理 混乱是事故发生的重要原因之一。 2．风险认识存在盲区。府谷县佳民特种合金有限公司 对硅钙粉末安全风险认识不全，虽然对硅钙安全风险进 行了鉴定，但由于送样与除尘器内细微悬浮尘存在粒径 差异，两者燃爆特性也存在差异，导致企业对除尘器内 悬浮尘和可能在极端条件下产生的扬尘防爆认识不到位 ，是事故发生的重要原因。 \û|ß~¾‹ Y¡l gckĉ¾‹¡‹ ÿ‰[ňO(u ^‹ˆÍS9Tû|ß~ \hVúQpp口与灰斗之间空间交叉很大，灰斗很高又没有出 灰口，导致灰斗内硅钙粉末清理困难，存在制造缺陷和 破坏本质安全条件的问题，是造成悬浮尘细微、管道积 尘较多、违规动火割挡板和硅钙粉末阴燃火源清理困难 的重要原因。 4．检维修作业管理混乱。企业对粉尘爆炸危险场所设 备设施或除尘系统的检修作业，未实行专项作业审批， 作业前也未制定专项方案。作业前未清理灰斗及周围的 硅钙粉尘，也未停止破碎车间各设备设施，导致硅钙粉 末被引燃，违反了《工贸企业粉尘防爆安全规定》，同 时也是事故发生的重要原因。 r‰[hQΘi– n„vÅ`µQ Yn Tœgib'Y„v主要原因。 三、事故单位、属地政府及监管部门履职履责情况 （一）企业主体责任落实情况 ûN6R=„ž[ Æ‹ Lˆ lQøS‰[hQ运行资料骗取安全许可等安全管理混乱的问题 。 2．安全生产相关责任单位。府谷县特种合金集团有限 公司，由府谷县永丰特种合金有限公司、府谷县佳民特 种合金有限公司等6个子公司组成，虽然两个公司分别 为独立法人，在项目上互为依据，但府谷县特种合金集 团有限公司因为股东结构等原因，存在空壳化的现象。 （二）属地政府履职履责情况 aÁ‰ Nš[ š[MO ÿ监管单位安全生产专业技术人员缺乏，专业培训缺少 硬性指标，导致存在安全监管效能不高，监管效果需要 进一步提高的问题。 2．原清水川工业园区管委会。府谷县高新技术产业开 发区管理委员会的整合改革对象之一，在园区机构改革 完成之前，临时负责园区所属企业安全管理工作。机构 改革过程中，该园区与府谷县高新技术产业开发区管理 委员会在工作上，未及时交出安全管理职责，在面临机 构撤销，安全工作履行困难的情况下，履行了一定的安 全管理职能，但存在停留在文件上传下达多、深入一线 检查少的问题。 l?eœ^‰[hQu§N Ny˜te»l N年行动，其中对佳民特种合金有限公司安全检查10次。 但存在督促企业落实主体责任的办法不多、力度不够， 检查发现的问题简单化、没有针对性的问题。 （三）监管部门履职履责情况 y˜，整改2837项，其中对佳民特种合金有限公司安全检 查8次，发现安全隐患73项，整改65项。但是，该局在综 合监管中存在对行业监管部门工作指导不到位，对全县 应急演练统筹指导不力，安全生产隐患排查质量不高， 排查工作对提升全县本质安全水平促进不够的问题。 *N N N ‰Bl¤‹Æ‹ r‰[hQΘi–¤‹Æ‹ \系统日常监管不细致，安全应急演练指导不力；隐患 排查工作不全面。 *N \hVÍS9Tû|ß~ Lˆ0’c灰设施有缺陷等复杂隐蔽技术方面存在检查不认 真、不深入的问题。 四、有关单位和人员的处理意见 （一）事故单位、属地政府及监管单位 1．府谷县佳民特种合金有限公司。对事故发生负主体 责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十 四条第二款之规定，建议由榆林市应急管理局对其处以 二百万元罚款；同时，依据《中华人民共和国安全生产 法》有关规定，建议吊销安全生产许可证；依据《榆林 市生产经营单位安全生产不良记录“黑名单”管理暂行 规定》，将其纳入“黑名单”企业管理。 2.府谷县委、县政府。对事故发生负有领导不力的责任 ，责令府谷县委县政府向市委市政府作出书面检查；同 时由市安委会对府谷县政府进行约谈。 3．府谷县应急管理局、府谷县工业商贸局、榆林市生 态环境局府谷分局、府谷县高新技术产业开发区管理委 员会、府谷县黄甫镇人民政府对事故发生分别负有综合 监管、行业监管、专业监管和属地监管责任，责令上述 单位向府谷县委县政府作出书面检查，同时由府谷县安 委会进行约谈。 （二）事故单位有关人员处理建议 1.免予刑事责任追究人员（3人）。府谷县佳民特种合金 有限公司管理人员王某某，对事故的发生负有主要责任 ，鉴于其在事故发生前几个月已病逝，不予追究刑事责 任；府谷县佳民特种合金有限公司员工刘某伟，石某某 ，对事故的发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，不 予追究刑事责任。 2.刑事责任追究人员（2人）。府谷县佳民特种合金有限 公司管理人员张某斌，淡某某对事故的发生分别负有主 要责任、重要领导责任，建议依法追究刑事责任， 3.移交公安机关处理人员（3人）府谷县佳民特种合金有 限公司管理人员，张某、张某柱、魏某孝均负有直接责 任，建议移交公安机关依法处理。 4．行政责任追究人员（1人）。府谷县佳民特种合金有 限公司管理人员张某，对事故发生负有一定安全生产责 任，建议由市应急局给予其上年度收入40%的处罚，并吊 销其与安全生产有关的资格证件。 （三）属地政府及监管人员处理建议 1.府谷县委、县政府共问责2人，均为副处级领导，负有 领导责任，其中1人责令作出检查，1人给予政务警告处 分。 2.府谷县工业商贸局共问责3人，均为科级干部，分别负 有重要领导、直接领导责任，其中1人予以诫勉，1人给 予政务记过处分，1人给予政务警告处分。 3．府谷县应急管理局共问责4人，科级干部2人，负有重 要领导责任、主要领导责任，1人予以诫勉，1人给予政 务警告处分，普通干部2人，负有直接领导责任、直接 监管责任，分别给予政务记过处分。 4.榆林市生态环境局府谷分局共问责4人，科级干部3人 ，分别负有重要领导责任、主要领导责任、直接领导责 任、责令作出书面检查、诫勉、政务警告处分，普通干 部1人，负有直接责任，给予政务警告处分。 5．府谷县清水川工业园区管委会共问责普通干部2人， 分别负有重要领导责任、直接管理责任，其中1人给予 谈话提醒，1人予以诫勉。 6．府谷县黄甫镇人民政府共问责普通干部2人，分别负 有重要领导责任、直接管理责任，其中1人给予谈话提 醒，1人予以诫勉。 五、整改防范措施建议 Æ‹ ÿ¤‹真做好隐患自查与治理，不断完善“安全自 查、隐患自除、责任自负”的自我管理机制。 （二）强化企业本质安全建设。府谷县委、县政府要针 对老旧兰炭、金属镁和铁合金企业，认真组织开展一次 安全设施设计诊断，在诊断过程中，要严把资质关、能 力关，确保设计单位有资质、有能力、有水平，确保能 够发现隐蔽风险，确保企业本质安全水平的提高。针对 诊断发现的问题，企业要严格按照设计及时整改，并完 善相应的安稳风险应对措施。同时，结合诊断，要建立 全县企业安全设计档案库，确保重要环节相关图纸和其 他资料的完整性管理。 w°xlx ÿ¤‹真汲取事故教训，切实正规现场管理。整改 完成后向市安委会报送整改报告。 ûN ÿâe\gÝ~Í‘ O ÿFOàV:g„g9e革缓慢使园区管理挂了空挡，府谷县委、 县政府务必认真吸取教训，深化改革，尽快理顺园区安 全管理职能，定人、定岗、定责，确保园区内企业生产 安全监管有力有效。 （五）加强新的安全风险防范。随着生产工艺的升级改 造，兰炭、金属镁、冶金等领域出现了一些新的安全风 险，特别是环保设施和粉尘防火防爆等方面严重凸显， 府谷县委、县政府一定要树立安全第一的理念，针对这 类风险，按照谁主张、谁落实的原则，进一步夯实安全 风险防范责任，确保针对新风险的安全警示教育、安全 预案修订和安全防范措施全面到岗到位。 N¡R4ls^„vYe²€ùW‹ ÿ gcwü[0åe’cåg6R¦^ ÿcwÃO cü[‰[hQu产各项部署落地落实。企业要坚决落实全员培 训要求，自上而下增强全员安全生产意识、安全生产技 能和安全防范水平。 — PAGE 2 — — PAGE 1 —