榆林市人民政府办公室关于陕西双翼煤化科技实业有限公司“2·22” 爆炸事故调查报告的批复
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
— 1 — — 2 — — 3 — 陕西双翼煤化科技实业有限公司 “2·22”较大爆炸事故调查报告 2022 年 2 月 22 日 14 时 17 分，陕西双翼煤化科技实业有限 公司（以下简称：双翼煤化公司）在新建6 号兰炭炉试生产调试 期间，3 名维修人员在文氏塔顶违规动火作业发生闪爆，造成 3 人死亡，直接经济损失 500余万元。 事故发生后，应急管理部和省市领导高度重视，赵一德省长、 李春临书记、张胜利市长分别作出批示，要求彻查事故原因，妥 善做好善后工作，举一反三防止此类事故发生，对瞒报漏报现象 依法依规严肃处理。遵照省市领导批示精神，省、市应急管理部 门迅速成立工作组赶赴事故现场，对事故情况进行了初步调查， 并指导神木市妥善做好善后工作。 依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规，2022 年 2 月 24 日，榆林市人民政府批准成立了由市应急管理局、市 纪委、市总工会、市公安局、市工信局有关负责同志参加的陕西 双翼煤化科技实业有限公司“2.22”较大爆炸事故调查组（以下 简称：事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组聘请了化 工设计院、企业管理等方面专家参加事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、模拟试 — 4 — 验、检测鉴定、专家论证、综合分析等，查明了事故发生的经过、 原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任， 提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及 暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报 告如下： 一、基本情况 （一）事故经过及现场处置 2022 年 2 月 22 日上午，双翼煤化公司按照原生产计划决定 对6 号兰炭炉进行调试，开始向6 号文氏塔注入了含氨循环水（该 循环水系氨水罐中重复利用混合物，水温约 50 摄氏度左右，含 C4、C5、NH3、CO、苯等物质）做氨循环测试设备，9 时30 分许， 维修车间主任杨小龙发现文氏塔顶部循环水管道有漏点，并汇报 现场负责调试的副厂长高佳佳，高佳佳汇报生产副总经理（兼兰 炭厂厂长）曹宝民并决定进行维修。 下午 13时 22 分许，高佳佳安排杨小龙打开6 号文氏塔阀后 蒸汽阀门，对文氏塔进行蒸煮置换，做动火前的安全准备。13时 30 分许，高佳佳组织当日运行班曹兴隆班组开始办理一级动火作 业工作票，动火作业点位于 6 号文氏塔顶部，作业点动火分析人 为曹兴隆，动火工作负责人为杨小龙，动火监火人为刘智雄，安 全交底人为曹兴隆，接受交底人为杨小龙，最终审批人为高佳佳; 因作业票动火执行人一栏未填写作业人、未进行有毒害气体分析、 — 5 — 有涂改等问题，安环部未签字并要求重新办票。下午 14 时许， 在未重新办理动火作业票的情况下，高佳佳带领维修工郝空空、 杜亮亮登上 6 号文氏塔，14 时 17分许开始动火作业，发生闪爆， 文氏塔顶喷淋盘、横贯冷却器上部密封盖和位于文氏塔顶部作业 的高佳佳、郝空空、杜亮亮等三人同时被炸飞，文氏塔顶喷淋盘 将相邻5 号设备回炉煤气管砸断。 曹宝民、姚利军（系兰炭厂副厂长）、刘军（系双翼煤化公 司安全总监）听到闪爆声后立即赶往事故现场，发现事故现场出 现大量荒煤气和氨水泄漏。上述 3 人立即进行分工，曹宝民负责 现场荒煤气泄漏处置，防止发生二次爆炸和煤气中毒；姚利军负 责氨水泄漏处置，防止造成环境污染；刘军负责受伤人员搜寻和 救治，尽量减少人员伤亡。随即刘军电话联系了锦界开发区医院 救护车，带领赶到现场职工搜救受伤人员，14 时 35 分救护车到 达事故现场，将高佳佳、郝空空运至医院进行抢救；15时左右发 现杜亮亮被炸飞至北侧炭化炉顶部，并将其移至地面，经医生现 场确认已无生命体征；15 时 30 分许，高佳佳、郝空空经抢救无 效死亡。曹宝民立即对5 号设备进行了紧急停车，带领现场职工 爆炸前 爆炸后 仰视图 — 6 — 关闭 5 号设备煤气阀门；姚利军带领职工对泄漏氨水围堰处理， 防止外溢；因企业处置及时，未发生次生灾害事故。 （二）事故信息报送情况 事故发生后，双翼煤化公司刘军当日向在西安的企业法人冯 利军（谈话了解，本人去年做完胆囊切除手续，身体状况一直不 好，2 月 2 日去西安至事故发生时一直在检查恢复）进行了电话 汇报，冯利军回复刘军：“启动预案，按规定上报”，并返回锦 界处置事故善后工作，其本人在第一时间未向有关单位和部门上 报事故信息。据与刘军谈话了解，本人承认冯利军电话要求按规 定上报；本人解释，事故发生后忙于对受伤人员抢救，安抚伤亡 者亲属（高佳佳、杜亮亮均有亲属在本厂上班），联系家属处理 善后事宜，本人未向有关部门上报事故情况。 2月22日21时12分，神木市公安局指挥中心接到群众举报， 称双翼化工公司厂区发生亡人事故。21 时 40 分许，神木市锦界 派出所民警去该公司调查核实，发现事故存在疑点，并上报神木 市公安局；神木市刑警在对死者尸检处置等后续过程中，怀疑存 在安全生产责任行为，可能还有其他人员伤亡，并于 2 月 23 日 10 时 06 分向神木市委、市政府和榆林市公安局进行了上报。神 木市随即成立工作组进驻企业开展调查，于当日 16时 30 分，确 认企业发生生产安全事故，造成 3 人死亡。随后，神木市政府、 榆林市应急局按照规定报送了事故相关信息。 — 7 — （三）死亡人员信息 1.高佳佳，双翼煤化公司兰炭厂副厂长，男，36 岁，身份证 号：612729198611192412，住址：陕西省榆林市佳县朱官寨乡王 家峁村29 号。 2.郝空空，双翼煤化公司兰炭厂维修工，男，30 岁，身份证 号：612727199202285716，住址:陕西省榆林市绥德县白家硷乡 郝家坪组 13号。 3.杜亮亮，双翼煤化公司兰炭厂维修工，男，27 岁，身份证 号：61272919950316243X，住址：陕西省榆林市佳县朱官寨乡杜 家峁村22 号。 （四）企业基本情况 1、企业概况 双翼煤化公司始建于 2008 年，位于神木高新技术产业开发 区，占地 600余亩，注册资金3 亿 6 千万元，法定代表人冯利军， 2008 年 6 月 16 日注册的《营业执照》，已通过 ISO9001 质量管 理体系认证，现有在职员工 300 余人，专职安全管理人员 14人， 上年度提取安全费用740 万元，足额投入使用。在一期改造升级 的基础上建成了 100万吨混煤热解生产线，已取得相关手续，属 正常生产项目。 二期项目建成的120 万吨混煤热解生产线，属绿色升级改造 及煤气制氢、氢能储存示范项目。由上海电气集团国控环球工程 — 8 — 有限公司设计，苏华建设集团有限公司施工，陕西宏泽监理有限 公司监理；目前处于安全设施设备试运行阶段，未正常投入运行。 该项目于 2019 年 11 月 14 日由神木市发展改革和科技局确认备 案，并出具了《陕西省企业投资项目备案确认书》（项目代号： 2019-610821-25-03-067377）；2020 年 10 月16 日通过安全条件 审查会议，并于 2020 年 11 月 19 日取得《危险化学品建设项目 安全条件审查意见书》（榆安监危审[2020]177号）；2020 年 12 月 20 日通过安全设施设计审查，并于 2021 年 1 月 28 取得《危 险化学品建设项目安全设施设计审查意见书》（榆安监危审 [2021]18 号）；无能效评估批复意书；事故发生在该项目 6 号文 氏塔顶部。双翼煤化公司二期建成后，在原有基础上，公司正在 组织开展三级标准化建设。 2、产业链关联企业概况 （1）神木市双翼余能回收利用发电有限公司（以下简称： 双翼发电公司）。位于神木高新技术产业开发区，成立于 2020 年 7 月，法定代表人冯利军，总投资6.2亿元，占地 109亩，现 有在职员工 210 人。一期余能回收利用 2x30MW 直接空冷凝气发 电机组于 2017 年 12 月建成投产，二期 1x80MW 超高温超高压直 接空冷凝气发电机组于 2020 年10 月建成投产，公司现建成发电 机组总装机容量 140MW，年发电约 12 亿KWh。 （2）神木市双翼硅铁合金有限责任公司（以下简称：双翼 — 9 — 硅铁公司）。位于神木高新技术产业开发区，成立于 2020 年 7 月，法定代表人冯利军，总投资 2.5 亿元，占地 70 亩，现有在 职员工150 人。一期 2x36000KVA 硅铁合金矿热炉项目于 2020 年 10 月建成投产，年产硅铁6.2 万吨。 双翼煤化公司与双翼发电公司和双翼硅铁公司相邻，互为小 循环产业链；双翼煤化公司产生的荒煤气用于双翼发电公司发电， 双翼发电公司发电供双翼煤化公司、双翼硅铁公司使用；双翼煤 化公司生产的兰炭小料为双翼硅铁公司生产提供原料。2020 年 8 月 7 日，神木市发展改革和科技局下发《关于同意陕西双翼煤化 科技实业有限公司投资主体变更的函》（神发改科技函[2020]197 号），同意将原双翼煤化公司投资建设的双翼发电公司和双翼硅 铁公司变更成为独立的法人公司。 3、设计单位情况 上海电气集团国控环球工程有限公司成立于2001 年 4 月 20 陕西双翼煤化科技实业有限公司全貌 — 10 — 日，是上海电气控股子公司，（前身是山西省化工设计院，成立 于 1965 年）。注册地位于太原市万柏林区后王街东一巷 3 号， 法定代表人为丘加友。经营范围包括工程设计；工程咨询；工程 总承包；工程监理；工程勘察；环境影响评价；压力容器设计； 压力管道设计等业务，公司具有化工和焦化双甲设计资质、工程 咨询甲级资质、工程监理甲级资质、总承包资质证书，承接了陕 西双翼煤化科技实业有限公司绿色升级改造及煤气制氢、氢能储 存示范项目设计工作及《安全设施设计专篇》编制工作。 4、安全生产责任险承包单位情况 紫金财产保险股份有限公司陕西分公司，于2019年4月11日成 立，法定代表人卢波。统一社会信用代码：91610131MA6WN7WG6H 。公司类型：其他股份有限公司分公司(非上市)。企业地址：陕 西省西安市高新区科技二路65号启迪清扬时代G座4层。公司经营 范围包括：财产损失保险；责任保险；信用保险和保证保险；短 期健康保险和意外伤害保险；上述业务的再保险业务；国家法律 、法规允许的保险资金运用业务；经中国保监会批准的其他业务 等。 5、作业人员持证培训情况 （1）高佳佳，双翼煤化公司兰炭厂副厂长，2021 年 12 月 31 日，取得由榆林市应急管理局核发的安全生产管理人员资格证 书。 — 11 — （2）郝空空，双翼煤化公司兰炭厂维修工，2021 年8 月 16 日，取得由榆林市应急管理局核发的焊接与热切割作业特种作业 操作证。 （3）杜亮亮，双翼煤化公司兰炭厂维修工，2019 年1 月 28 日，取得由榆林市应急管理局核发的焊接与热切割作业特种作业 操作证，应复审时间为2022 年 1 月28 日，全国安全生产资格证 书查询系统显示没有按期复审，事故发生时其行为属违法操作。 （五）专项核查情况 2021 年11 月 25日，神木市应急局执法大队队长王飞、中队 长刘亮珍带领两名专家（陕西精益化工有限公司高凯、高宵龙） 对双翼煤化公司进行了安全核查，并下达了《现场检查方案》（神 应急检查[2021]监察（27）4 号），共检查出 5 条问题，其中第 1 条问题指出特殊作业前的作业危害分析没有形成分析记录，要 求企业进行整改，当时由双翼煤化公司安全总监刘军现场签收。 2022 年 1 月 24 日，神木市应急局执法大队又对该企业所涉及的 问题进行了进行了复查，并下达了《整改复查意见书》（神应急 复查[2022]监察（14）1 号），其中该项已经整改完成。从高佳 佳将不规范的票证报批时，被安环部拒签，可以看出企业安全管 理人员特殊作业前的危害分析已经引起重视，并制定了专门表格 要求动火作业申请人填写，但部分企业员工未按照规定程序执行， 擅自动火，最终导致事故发生。 — 12 — 三、事故原因 （一）直接原因 事故单位6 号文氏塔进行试验试漏时，试漏使用的含氨循环 水中可燃轻组分经过长时间挥发，导致大量可燃气体在文氏塔内 集聚，形成爆炸性混合气体。操作工在作业前，虽然对文氏塔进 行了四十多分钟的蒸煮置换，但因未打开上人孔盖，未形成通风 换气的吹扫系统，更没进行专门的吹扫作业，最终导致塔内的爆 炸性混合气体在作业前没有能置换出去，是爆炸事故形成的直接 原因。 （二）间接原因 1、企业安全管理不严格。兰炭厂分管领导和维修作业人员 违反《榆林市危险化学品（化工）企业十不干规定》，在动火作 业票未按照规定完成审批，未对塔罐进行吹扫，也未对设备内的 可燃气体进行分析化验的情况下，分厂领导违章指挥，作业人员 不履行拒绝违规作业的义务，共同擅自违规进行动火作业，动火 作业安全风险失控，是导致事故发生的主要原因。 2、企业安全责任落实不闭环。企业对危险化学品核查过程 中发现的特殊作业票证不规范、管理不严的问题重视不够，整改 过程就事论事，针对本次动火作业虽然以票证填写不规范为由拒 签，未及时发现和制止违章动火作业，过程管控不严格，动态隐 患整改流于形式，责任履行不到位。 3、企业对新安全风险认识不足。针对含氨循环水封闭管理 — 13 — 后会产生新的安全风险，企业未及时进行安全评估，明确相应的 安全管控措施，导致员工对含氨循环水在新设备中循环后的安全 风险麻痹大意，最终风险外溢。 4、企业安全培训教育不到位。三类人员中动火作业焊工存 在安全操作证件过期现象，普通员工也存在未严格按照企业“三 级”教育制度进行培训考核现象，没有履行市上下发的兰炭企业 安全培训视频化制度，也未按照“四新”培训规定对员工进行新 安全风险培训，导致职工安全意识不强，安全操作技能低下。 5、设计院在设计过程中，对循环氨水的物料风险认识不精 准，设计的吹扫置换系统仅为蒸汽系统，级别不高，吹扫适用性 不如氮气系统，系统设计存在弱点。 6、神木市有关部门和单位在落实“三管三必须”要求、三 年攻坚行动和危险化学品核查工作中，贯彻上级部署不力，措施 落实不到位，闭环管理出现空档。特别是在隐患整改方面存在就 事论事搞闭环，对动态隐患发生的特点研判不够，重形式、轻效 能，没有上升到系统改进和过程改进的层次，安全管控缺乏针对 性措施，导致监管效能不高，作业风险和动态隐患重复出现。 四、事故性质 经调查认定，陕西双翼煤化科技实业有限公司“2·22”爆炸 事故为一起企业有瞒报行为的较大生产安全责任事故。 五、事故责任认定及处理建议 — 14 — （一）事故单位及相关人员处理意见 1、建议移交司法处理和行政处罚人员 (1)杨小龙，男，陕西双翼煤化科技实业有限公司兰炭厂维修部 主任，作为动火作业现场负责人，蒸煮置换后未按规定进行吹扫作业， 未履行岗位职责，未及时制止违章行为，对事故发生负有直接责任。 事故发生以后神木市公安局对其采取了刑事强制措施，根据《中华人 民共和国刑法》第一百三十四条第一款的规定，涉嫌重大责任事故罪， 建议移交司法机关。 （2）刘军，男，陕西双翼煤化科技实业有限公司安全总监，事 故发生以后，在接到冯利军要求上报事故电话后，未按规定上报事故 信息，存在瞒报行为，在收到兰炭产业办下达的停产指令后，没有有 效执行，动火作业管控不严格，履行安全总监岗位职责不到位。事故 发生以后神木市公安局对其采取了刑事强制措施，根据《中华人民共 和国刑法》第一百三十四条第一款的规定，涉嫌重大责任事故罪，建 议移交司法机关。 （3）姚利军，男，陕西双翼煤化科技实业有限公司兰炭厂厂长， 兰炭厂安全生产第一责任人，没有尽职履职，对本厂长期存在的违规 操作、违章指挥没有及时采取改进措施，生产调试过程安全管控不力。 事故发生以后神木市公安局对其采取了刑事强制措施，根据《中华人 民共和国刑法》第一百三十四条第一款的规定，涉嫌重大责任事故罪， 建议移交司法机关。 — 15 — （4）高伟华，男，陕西双翼煤化科技实业有限公司兰炭厂维修 班长，未按程序有效管控所属维修工，没有尽到班组违章治理义务， 事故发生以后神木市公安局对其采取了刑事强制措施，根据《中华人 民共和国刑法》第一百三十四条第一款的规定，涉嫌重大责任事故罪， 建议移交司法机关。 （5）冯利军，男，陕西双翼煤化科技实业有限公司法定代表人， 实际控制人，安全第一责任人的主体责任落实不到位，事故发生以 后虽安排刘军向相关单位上报事故情况，但没有督促落实，事故上报 义务履行不到位。根据《安全生产法》第一百一十条之规定，建议 由榆林市应急管理局处2021 年度收入百分之一百的罚款，吊销其《企 业主要负责人安全资格证》， 5 年内不得担任兰炭行业生产经营 单位的主要负责人。 （6）曹保民，男，陕西双翼煤化科技实业有限公司副总经理，负 责生产工作，作为分管生产的负责人，组织兰炭厂生产调试过程安全 管控不力。根据《安全生产法》第九十六条之规定，建议由榆林市应 急管理局处2021 年度收入百分之五十的罚款，吊销其《企业安全管 理人员安全资格证》，5 年内不得担任兰炭行业生产经营单位的 负责人。 （7）冯东东，男，陕西双翼煤化科技实业有限公司安环科科长， 对公司特殊作业安全管理不到位，虽对作业人员因《陕西双翼煤化科 技实业有限公司动火安全作业证》填写不规范没有签字确认，但没有 — 16 — 对此违章行为及时制止，对事故的发生负有安全监管责任，依据《安 全生产法》第九十六条之规定，由榆林市应急管理局处 2021 年度收 入百分之五十的罚款。 2、免于移交司法处理人员 (8)高佳佳，男，陕西双翼煤化科技实业有限公司兰炭厂副厂长， 在未办理动火作业票证的情况下，违规指挥维修人员进行动火作业， 对事故的发生负直接责任，因其在事故中死亡，丧失刑事责任能力， 建议免于移交司法机关处理。 (9)郝空空，男，陕西双翼煤化科技实业有限公司兰炭厂维修工， 在无动火作业票证的情况下违章操作，进行动火作业，对事故的发生 负直接责任，因其在事故中死亡，丧失刑事责任能力，建议免于移交 司法机关处理。 (10)杜亮亮，男，陕西双翼煤化科技实业有限公司兰炭厂维修工， 未按期复审焊接与热切割作业特种作业操作证，违法进行动火作业， 对事故的发生负直接责任，因其在事故中死亡，丧失刑事责任能力， 建议免于移交司法机关处理。根据《最高人民法院、最高人民检察 院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》有 关规定，检察、公安机关发现涉嫌犯罪的，建议由司法机关依法 独立开展调查，按司法程序进行处理。 2、事故单位处理建议 陕西双翼煤化科技实业有限公司，对新安全风险认识不足， — 17 — 安全管理不严格，安全责任不落实，企业安全培训教育不到位， 违规组织生产6 号炉试调，动火作业管理不规范，违规动火作业， 事故信息存在瞒报行为，依据《安全生产法》第九十四条第二之 规定，由神木市政府予以停业整顿；依据《安全生产法》第一百 一十四条第二款之规定，由榆林市应急管理局处于五百万元罚款。 并依据《榆林市生产经营单位安全生产不良记录“黑名单”管理 暂行规定》，将其纳入“黑名单”企业管理，责令该套装置自事 故发生之日起至 12月底进行停产停业整顿。 （二）相关单位处理建议。 1、上海电气集团国控环球工程有限公司，未设置干气吹扫置换 系统，吹扫置换系统设计存在薄弱环节，不利于企业在正常吹扫作业， 为了实现安全设施设计本质安全，建议对上海电气集团国控环球工程 有限公司进行警告。 2、紫金财产保险股份有限公司陕西分公司，作为事发的陕西双 翼煤化科技实业有限公司安全生产责任险承保单位，未按照《榆林市 高危行业强制实施安全生产责任保险工作实施方案》要求正确实施全 部安全保障服务保险项目，未有效履行安全宣传、风险排查、安全知 识培训等义务。建议禁止其两年内在榆林市境内承揽安全生产责任险 相关业务。 （三）监管单位责任认定及处理建议。 依据《中国共产党问责条例》、《中华人民共和国监察法》 、 — 18 — 《国家监察委员会管辖规定（试行）》、《中华人民共和国政 务 处分法》和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》等， 根据追责组调查情况，对神木市委、市政府和 13 名责任人员提 出如下处理意见： 1、对责任单位的处理意见 （1）神木市委、市政府。履行党政同责、一岗双责不到位， 事故教训吸取不深刻，危险化学品专项核查工作有差距，行业管 理水平提升不够，属地管理责任落实有差距，责令其分别向榆林 市委市政府作出深刻书面检查。 （2）神木高新技术产业开发区管理委员会。虽然在落实安 全监管责任方面采取“领导包片区、干部包企业”、聘请专家开 展诊断式检查、季度拉网式排查等一系列措施，但是对辖区内企 业新型安全风险分析研判不够，监管措施不到位，汲取事故教训 不深刻，事故防范措施针对性不强，重大风险作业管控水平不高， 安全检查流于形式，对事故的发生负有属地监管责任，责令其向 神木市政府作出深刻书面检查。 （3）神木市兰炭产业服务中心（神木市兰炭产业发展工作 领导小组）。作为主管部门，履行行业安全管理职责不到位，对 管属企业监督、检查和指导履行安全监管职责不力，下达停产指 令以后没有及时复查和制止企业违法生产行为，隐患排查没有闭 环，对事故的发生负有行业监管责任，责令其向神木市政府作出 深刻书面检查。 — 19 — （4）神木市应急管理局。作为危险化学品综合监管部门， 虽然采取长期聘请专家指导、聘请第三方诊断检查、组织企业员 工集体培训、派驻园区执法、开展事故警示教育日等一系列措施， 但落实危险化学品专项核查措施有差距，对陕西双翼煤化科技实 业有限公司核查出的动态风险虽然进行复查，但对动态风险发生 的特点研判不够，重形式、轻效能，安全管控缺乏针对性措施， 对事故的发生负有综合监管责任，责令其向神木市政府作出深刻 书面检查。 （5）神木市生态环境局。作为环境保护的统筹协调和监督 管理部门，虽对中央环保督查指出的问题能及时制定整改方案， 分解任务安排部署，但对企业环保改造项目风险辨识不清，贯彻 落实中共中央办公厅、国务院办公厅《关于全面加强危险化学品 安全生产工作的意见》不力，没有“督促企业对重点环保设施和 项目组织安全风险评估论证和隐患排查治理”，停产措施落实不 坚决，责令其分别向神木市政府和榆林市生态环境局作出深刻书 面检查。 （四）监管单位人员问责处理建议。 1、神木高新技术产业开发区管理委员会。 （1）韩虎忠，男，1972 年 10 月生，陕西府谷人，中共党员， 现任神木市委常委、宣传部长、神木高新技术产业开发区管委会 临时负责人，不正确履行职责，落实属地安全监管责任不力，对 — 20 — 事故企业安全监管负领导责任，依据《中华人民共和国监察法》 第四十五条第一款之规定，建议对其进行批评教育。 （2）张波涛，男，1976 年 4 月生，陕西靖边人，中共党员， 为神木高新技术产业开发区管委会分管安全负责人，分管园区安 全生产工作。不正确履行职责，对分管工作重视不够，对辖区企 业安全生产监管工作领导不力，对事故企业安全监管负领导责任， 依据《中华人民共和国监察法》第四 十五条第一款之规定，建 议神木市监委对其进行批评教育。 （3）苏荣，男，1981 年10 月生，陕西神木人，中共党员， 现任神木高新技术产业开发区管委会执法局(应急管理局)局长。 不正确履行职责，未认真贯彻落实国家及省有关 安全生产法律 法规政策，对管理辖区企业安全生产监管工作领导不力，对事故 企业安全监管负重要领导责任，鉴于神木 高新技术产业开发区 管理委员会在事故发生以后认定苏荣安全专业知识学习不到位， 对企业监管不力，并已于 3 月 11 日对其进行解聘职务处理，依 据《中华人民共和国监察法》 第四十五条第一款之规定，建议 神木市监委责令其作出书面检查。 （4）王亚平，男，1987 年 2 月生，陕西神木人，中共党员， 现任神木高新技术产业开发区管委会执法局(应急管理局）副局 长。不正确履行职责，未认真贯彻落实国家及省 有关安全生产 法律法规政策，对管理辖区企业新型安全风险 认识不足，监督 检查不到位，特殊作业监管不严格，对事故企业安全监管负主要 领导责任，依据《中华人民共和国监察 法》第三十九条、《中 — 21 — 华人民共和国公职人员政务处分法》 第三十九条第二款之规定， 建议由神木市监委对其进行立案调查，并给予其政务记过处分。 （5）高鹏，男,1988 年 9 月生，陕西神木人，中共党员，现 任神木高新技术产业开发区管委会执法局（应急管理局）危化科 科长，陕西双翼煤化科技实业有限公司包企干部。 不正确履行 职责，未认真贯彻落实国家及省有关安全生产法律法规政策，对 管理辖区企业新型安全风险认识不足，监督检查不到位，特殊作 业监管不严格，对行业监管部门给企业下达的执法文书监督落实 不到位，对事故企业安全监管负直 接责任，依据《中华人民共 和国监察法》第三十九条、《中华人民共和国公职人员政务处分 法》第三十九条第二款之规定，建议由神木市监委对其进行立案 调查，并给予其政务记大过处分。 2.神木市兰炭产业服务中心（神木市兰炭产业发展工作 领导小组）: （6）贾建军，男，1977 年 3 月生，陕西神木人，中共党员， 现任神木市兰炭产业服务中心（神木市兰炭产业发展工作领导小 组办公室）主任，主持单位全盘工作。不正确履行职责，对事故 企业虽组织下达了停产通知书，但未能督促跟进，对事故企业履 行行业监管职责不到位，负领导责任，依据《中华人民共和国监 察法》第四十五条第一款之规定，建议神木市监委对其进行批评 教育。 （7）刘朝辉，男，1971 年 8 月生，陕西神木人，中共党员， — 22 — 现任神木市兰炭产业服务中心（神木市兰炭产业发展工作领导小 组办公室）党支部书记，分管兰炭行业的环保工作，联系神木市 锦界高新工业园区兰炭企业。不正确履行职责，落实责令事故企 业停产措施不坚决，未能及时发现事故单位违法调试和运行等问 题，对事故企业履行行业监管职责不到位，对事故单位安全生产 管理制度，特别是特种作业票 据管理方面的监督检查不到位， 负直接责任。依据《中华人民共和国监察法》第三十九条、《中 华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二款之规定， 建议由神木市监委对其进行立案调查，并给予其政务警告处分。 3、神木市应急管理局 （8）杨凤岗，男，1970 年 8 月生，陕西神木人，中共党员， 时任神木市应急管理局局长。不正确履行职责，对辖区危化企业 安全生产监管责任落实不到位，负领导责任，依据《中华人民共 和国监察法》第四十五条第一款之规定，建议神木市监委对其进 行批评教育。 （9）王锐，男，1984 年 9 月生，陕西神木人，中共党员， 现任神木市应急管理局副局长，分管危化企业安全生产工作和安 全监察大队工作。对安全监察大队落实危化企业安全生产工作监 管不力，负重要领导责任，依据《中华人民共和国监察法》第四 十五条第一款之规定，建议神木市监委责令其作出书面检查。 （10）王飞，男，1979 年 9 月生，陕西神木人，中共党员， 现任神木市应急管理执法大队大队长，分管二中队辖区危化企业 — 23 — 安全生产监督检查工作。不正确履行职责，对事故 企业安全生 产监督检查责任落实不到位，监督检查不及时不细致，开展隐患 排查工作不力，负主要领导责任，依据《中华人民共和国监察法》 第三十九条、《中华人民共和国公职 人员政务处分法》第三十 九条第二款之规定，建议由神木市监委对其进行立案调查，并给 予其政务警告处分。 （11）刘亮珍，男，1979 年 11 月生，陕西神木人，中共党 员，现任神木市安全生产监察大队一中队队长，负责辖区危化企 业安全生产监督检查工作。不正确履行职责，对事故企业安全生 产监督检查责任落实不到位，监督检查不及时不细致，开展隐患 排查工作不力，负直接责任，依据《中华人民共和国监察法》第 三十九条、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条 第二款之规定，建议由神木市监委对其进行立案调查，并给予其 政务记过处分。 4、神木市生态环境局 （12）赵宁，男，1969 年 10 月生，陕西子洲人，榆林市生 态环境局神木分局综合执法大队大队长。作为神木市中央生态环 境保护督察通报兰炭行业问题整改工作领导小组办公室成员，对 承接局机关的执法工作抓得不实不严，对辖区内企业的执法检查 不到位，负主要领导责任，依据《中华人民共和国监察法》第四 十五条第一款之规定，建议神木市监委责令其作出书面检查。 （13）张飞，男，1975 年 11 月生，陕西神木人，榆林市生 — 24 — 态环境局神木分局综合执法大队副大队长。作为锦界片区分管领 导，在对双翼煤化公司的执法检查中未能尽职履 责，对企业存 在环保“三同时”部分手续未履行的问题没有及时纠正，存在工 作不细、不全面、不及时的问题，负直接责任。依据《中华人民 共和国监察法》第四十五条第一款之规定，建议神木市监委对其 予以诫勉。 五、事故防范措施建议 (一)加强重大安全风险的源头管控。一是神木市要按照三年 攻坚行动的要求，对兰炭行业因环保改造出现的新安全风险进行 全面评估，根据安全风险的变化，制定改进方案，防止风险外溢， 确保做到既环保，又安全，统筹好安全和发展的关系。二是针对 兰炭行业特殊作业环节人员素质不高、能力不强、管理困难和管 不住、管不好的问题，建议推行园区外聘第三方管控重点作业模 式，重点绕动火作业、受限空间作业、塔罐大型检修作业和配套 的盲板作业进行预约作业管理，将作业预约审查、作业抽查监督 权交于第三方，由具备你能力的第三方进行监督，确保高风险作 业安全风险管控、安全技术措施、安全操作程序到位，风险受控。 三是落实兰炭企业安全生产第一责任人对动火作业、受限空间作 业、塔罐大型检修作业的安全责任，对厂内预约好的动火作业、 受限空间作业、塔罐大型检修作业和配套的盲板作业票证，实行 主要负责人或主要负责人委托的唯一签票人进行最终审签制度， — 25 — 确保安全责任到位和措施到位。四是实行人员作业定制化管理， 兰炭企业要明确动火作业、受限空间作业人员名单，并向第三方 进行告知备档，没有备档的人员，一律不许参与相关作业。五是 对兰炭企业在危险区域的动火作业实行一票制管理，即按照 GB30871 规定的最高等级进行审批管理。六是严格动火作业、受 限空间作业、塔罐大型检修作业和配套的盲板作业的监督，对违 反上述程序和GB30871 规定的，企业一律要依据安全生产法进行 停产整顿，责任人一律按照法律规定从严追究责任。 （二）加强重点作业人员安全能力培训。一是神木市要严格 按照全市安全培训年的要求，切实组织好兰炭企业安全培训工作， 制定培训标准和考核标准，随时进行全员考核抽查，确保从业人 员合格上岗。二是推行兰炭企业安全培训视频化制度，神木市要 根据兰炭企业人员素质不高的实际情况，将作业和操作按照安全 作业流程拍成视频，教育员工安全作业；兰炭企业的日常安全培 训要制定培训计划，并按照培训计划对培训过程全程视频拍摄， 确保员工熟悉有关的安全生产规章制度、安全操作规程和技术规 范，掌握本岗位的安全生产职责、安全操作技能，确保安全技能 培训不走过场，真正提高安全生产管理和操作水平。 （三）严格防范重大动态隐患的产生。一是兰炭企业要按照 安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制的要求，对 可能诱发事故的动态作业隐患要建立清单，实行责任包保和监护 — 26 — 作业制度，确保安全作业。二是神木市和兰炭企业要提级管理， 按照化工企业的标准落实特殊作业视频监控管理规定，并定期进 行评估，发现违规，严格处理，确保特殊作业重大动态安全风险 受控。三是严格临时用电取电点和电焊机的管理，对设置在炉区 的临时取电点要落实防爆措施，实行上锁专人管控，对长期设在 炉区的电焊机要一律取缔，确保动火用电安全“防火墙”有效。 四是今后兰炭装置的文氏塔横冷器等关键设备气密性试验和试 水试漏，一律只允许使用清水进行试漏，试漏完毕后要在易燃易 爆气体易聚集点进行气体分析，确定没有爆炸性混合气体形成， 方可进行其它作业。新开车兰炭装置要将以上要求作为试生产方 案的必要安全措施来检查。 （四）认真汲取事故反复发生的教训。一是切实落实《榆林 市事故警示教育日制度》，神木市、双翼化工和有关兰炭企业要 按照规定设定事故警示日，开展事故警示教育活动，确保事故教 训汲取到位。二是神木市要对近年来发生的危险化学品较大安全 事故进行复盘，根据事故发生的过程、原因、措施、责任和存在 的问题拍摄视频，有效开展事故反思教育。三是按照“党政同责、 一岗双责、齐抓共管”的要求，神木市委、市政府要组织一次事 故反思会议，通过反思，严格落实“三管三必须”的要求，严防 出现文件旅行和措施悬空现象，确保行业安全监管和属地安全监 管责任到位，工作落实，坚决遏制园区事故多发频发的势头。 — 27 — （五）发挥好安责险的服务功能。神木市工业企业众多，且 相对集中，要认真学习借鉴国内园区管理好的经验和做法，加强 与保险公司沟通协调，督促保险企业拿出一定比例保险费用和园 区补贴部分经费的模式，聘请全国技术力量雄厚的第三方安全服 务机构常驻园区，为企业提供安全教育培训、事故隐患排查、特 种作业管理、先进安全体系推广等服务，不断提升企业事故防范 能力和本质安全水平。