惠东大岭惠东县威易纸品厂“7·7”一般触电事故调查报告
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员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对 有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故原因及暴露出的 突出问题和教训， 提出了改进工作和防范事故的措施建议。 经调查认定，惠东大岭惠东县威易纸品厂“7·7” 一般触电 事故是一起因电气线路违反国家标准，工人安全意识淡薄，未佩 戴劳动防护用品违规进行设备维修作业造成的一般生产安全责 任事故。 一、事故基本情况 (一)事故发生单位及相关人员概况 1.惠东县大岭威易纸品厂(以下简称“威易纸品厂” )统一 社会信用代码： 92441323MA51JP8J5P, 注册时间： 2018年4月 17日，类型： 个体工商户，经营者： 古XX， 经营场所： 惠东县 大岭万松村委会山下和四联村民小组大鹅坳地段1号厂房，所属 行业为造纸和纸制品业，经营范围： 一般项目： 纸和纸板容器制 造； 互联网销售(除销售需要许可的商品), (除依法须经批准 的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。 威易纸品厂现有员工21人， 共有两层生产车间，其中， 第 三层是成型车间， 分为两个组，二组组长为叶 XX。该厂主要业 务是加工鞋盒纸和纸板材料。 业务流程是经营者古XX统一接 单，并通过微信工作群下达生产任务， 组长接到任务后， 自行组 织组员进入生产线加工。 —2 2.古XX， 女，身份证号： 441621XXXXXXXX5322,广东省惠 — 东县人，惠东县大岭威易纸品厂经营者、 主要负责人。 (二)事故发生单位安全管理情 3.叶XX，男， 身份证号： 422432 XXXXXXXX5019, 湖 北省京山县人，威易纸品厂成型二组组长，在本次事故中触电 死亡。 况 经调查组查阅相关台账、 视频、 照片等资料，询问该公司目 击者、 一组组长、 企业主要负责人等有关人员， 调查组认定威易 纸品厂未依照《中华人民共和国安全生产法》及有关法律法规要 求建立健全并落实全员安全生产责任制、安全生产规章制度和生 产安全事故隐患排查治理制度，未制定有关安全操作规程，未及 时发现生产设备存在未按国家规定配备漏电保护器、设备接地线 断路等用电安全隐患； 日常有口头对员工开展安全教育培训工 作，但未见相关培训记录； 有提供劳动防护用品，但未监督员工 正确佩戴、 使用。 (三)事故发生经过和医疗救治情况 —3 2025年6月进入生产淡季后， 威易纸品厂实行弹性上班作 业， 通过微信工作群分派订单任务并安排员工上班； 7月 6日 17时44分， 叶XX通过微信电话告知古 X X成型机 设备的轴承坏了，下纸时会卡纸； 7月 7日上午，威易纸品厂未安排工人上班； 7月7日 上午9时28分许，叶 XX独自进入工厂三楼车间，并 将配件、 维修工具放在成型机旁边的地上； 9时47分许，叶 XX开始对成型机设备进行维修作业； — (四)事故现场情 9时51 分许，古XX在微信工作群发派订单任务，并讲明“等 那配件修好再做了” 。 10时05分许，叶 XX微信通知其组员下午上班； 11时15分09秒，叶 XX握住操作杆发生第一次触电，触电 后立即松开，然后去查看贴角机、成型机的电源开关； 11时16 分35秒， 叶XX再次握住操作杆并进行移动； 11时17 分10秒，叶 XX握住操作杆发生第二次触电，直至1 1时17 分14秒松手倒地； 12时24分许，组员罗XX到厂三楼车间发现异常，随即电 话通知古XX， 一旁的黄XX(古 XX丈夫)听到后立即开车赶往 现场； 12时32分许，古XX向 120、 110报警； 12时46分许，大岭卫生院、大岭派出所同时抵达事故现场， 医护人员立即予心肺复苏； 12时53 分，大岭卫生院救护车送叶XX往惠东县人民医院 抢救； 13时02分，叶 XX送达惠东县人民医院急诊科抢救室抢救； 13时35 分，叶 XX经医院抢救无效临床死亡，死亡诊断为 “呼吸心跳骤停” 。 况 威易纸品厂共有两层生产车间， 二层车间是压痕裁剪车间， 主要是使用压痕机对纸张进行压形、裁剪；三层车间是成型车间， —4— 主要是分成两个组对裁好的纸张进行加工成型，一组使用的是全 自动生产线，二组使用的是由成型机、贴角机、传送带等组成的 半自动生产线。事发地点位于三层成型车间的半自动生产线， 事 故现场机器设备情况见图1。 车间事故现场机器设备平面图 酷角机 成喂机 传还 在样 8 ) 0 Q O 拉柜电第 作业人员本虫微a度 ，故技的出》 热水符(发热权)电 图1 事故现场机器设备平面图 (五)人员伤亡及直接经济损失情况 二、事故应急处置及评估情况 (一)事故信息接报及响应情况 事故发生后， 12时32分许，企业向120、 110报警 1.人员伤亡情况。 该起事故造成1人死亡。 死者叶XX。 2.直接经济损失。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标 准》 (GB/T6721)等标准和规定统计，本次事故造成直接经济 损失约为 X X X 万元。 ； — 5— 12时33分许， 120指挥中心调度大岭卫生院救护车出车； 12时36分许， 110指挥中心调度大岭派出所出警； 14时26分，县总值班室转110警情至县应急管理局值班室。 14时29分，县应急管理局值班室致电大岭街道办要求核实 情况 。 16时，县应急管理局相关人员前往事故发生企业，进一步核 实相关情况后， 随即向相关部门报送事故情况。 (二)善后情况 (三) 事故应急处置评 7月 11 日大岭街道办沟通协调涉事企业与当事人家属，最终 双方达成赔偿协议。 估 三、 事 故原因分析 (一 ) 直接原因分 事发时，事故现场无其他人员，待该企业员工发现叶XX倒 地不起，立即报告企业主要负责人，主要负责人立即拨打110、 120报警。 政府相关部门在此次救援处置过程中，信息流转顺畅， 应急响应程序合法， 措施得当，行动及时、 有序、 有效。 析 [1] 因下午需要进行生产，叶令波提前打开熔胶热水箱(发热机)进行预热。 [2]《机械电气安全机械电气设备第1部分： 通用技术条件》 (GB/T5226.1-2019) 6.2.3带电体应用绝缘物完全覆 盖住，只用使用破坏性办法才能去掉绝缘层。在正常工作条件下绝缘物应能经得住机械的、化学的、 电气的和热 的应力作用。 《机械电气安全机械电气设备第1部分： 通用技术条件》 (GB/TS226.1-2019)第8章 防触电保护 ① 通过现场勘察、 检测、 调查询问和科学分析，造成此次 事故的直接原因是： 叶XX启动[I绝缘层已破损2]的漏电熔胶热 。 —6— 水箱(发热机)后，因设备未安装漏电保护装置[B]和地线(未连 接地线、地线断路及虚接)[4等导致传送带外壳带电，其在未正 确佩戴有效劳动防护用品的情况下违规维修设备时接触带电部 位发生触电，经抢救无效死亡。 一是生产线的熔胶热水箱(发热机)绝缘层存在破损，打开 熔胶热水箱(发热机)发生漏电，设备外壳带电， 见图2 1.叶XX安全意识淡薄，在未佩戴绝缘手套、 绝缘鞋等防护 用品情况下， 违规进行设备维修作业。 2.事发时，接电状态的熔胶热水箱(发热机)因长期使用未 及时检测更换，绝缘层破损漏电，导致传送带带电： 。 二是在漏电情况下，热水箱(发热机)控制电箱未安装漏电 保护装置及地线断路，传送带设备外壳与成型机设备外壳地线虚 接打火，传送带外壳带电，见图3。 三是三层车间总配电箱设备无漏电保护装置，电井房电箱无 地线，分电箱设备无漏电保护装置、地线断路， 见图4。 [3] 《民用建筑电气设计标准》 (GB51348-2019)7.7.6 除在电源进线处装设RCD外， 还应在下列线路的末端装设 额定动作电流I△n≤30mA的瞬时动作RCD: 电热水器、 水箱式加热设备、 太阳能加热设备的回路， [4] 《电气装置安装工程接地装置施工及验收规范》 (GB50169-2016)3.0.4 电气装置的下列金属部分，均必须接 地： 1 电气设备的金属底座、 框架及外壳和传动装置。 2携带式或移动式用电器具的金属底座和外壳。 3箱式变电 站的金属箱体。 4互感器的二次绕组。 5配电、 控制、 保护用的屏 (柜、 箱) 及操作台的金属框架和底座。 6电力 电缆的金属保护层、 接头盒、 终端头和金属保护管及二次电缆的屏蔽层。 7电缆桥架、 支架和井架。 8变电站 (换 流站) 结构、 支架。 9装有架空地线或电气设备的电力线路杆塔。 10配电装置的金属遮栏。 11 电热设备的金属外 壳。 《国家电气设备安全技术规范》 (GB19517-2023) 6.5保护接地要求包括以下方面。 (a) 下列导电部件，应 永久性和可靠地联 (连) 接到产品内的接地端子或接地导线接头上， 或接到产品进线座的接地触头上： 1) I类设 备在绝缘一旦失效时可能带电的 … … — 7— (三)事故相关检验检测和鉴定情况 1.现场勘查 (1)经工程师现场检测，三层总配电箱和分电箱未安装漏 电保护开关，电箱未连接地线； (2)热水箱(发热机)操作控制电箱未安装漏电开关，未 连接地线； (3)熔胶热水箱(发热机)绝缘层破损，启动熔胶热水箱 (发热机)后，整个机器外部金属带电； (4)传送带台面与成型机连接线虚接，断开或接触不良时， 测试电压为212.6V。 2.触电结论 机器设备未安装漏电保护装置和未安装地线(地线断路，地 线虚接等),作业人员违章带电作业，未按规定佩戴绝缘手套进 行机器设备的操作与维修，作业人员右手握住操作杆移动设备 时，由于地线虚接导致接地不良，当启动绝缘层已破损的熔胶发 热机后，设备外壳带电。 此时作业人员左手直接接触带电部位， 电流经左手→心脏→右手形成回路，最终造成触电伤亡事故。 (四)其他因素排除 四、 相 关责任单位情 通过视频监控和医院检查报告，排除他杀，死者叶XX属于 触电身亡。 况 (一)涉事企业 — 11— (二)地方党委政 威易纸品厂未依法全面履行安全生产主体责任，生产安全事 故隐患排查治理制度不健全，隐患排查治理工作浮于表面， 未能 及时发现并采取措施消除设备未安装漏电保护装置、设备破损未 检测更换等事故隐患。员工安全教育培训不到位[5],员工安全操 作技能不足，在日常培训中仅以口头方式进行如“注意安全”的 简单交代，未结合生产设施设备、作业现场安全风险以及操作规 程开展具有针对性的安全生产教育培训与告知工作。未建立健全 全员安全生产责任制，企业经营者古XX未认真履行主要负责人 安全生产工作职责回。 府 大岭街道办事处 工作职责： 负责辖区内应急管理工作，统筹、 组织、指导综 合防灾减灾工作，加强安全生产综合监督管理。其内设机构应急 管理办公室。 负责辖区内应急管理工作，做好安全生产类、 自然 灾害类等突发事件协调应对和综合防灾减灾救灾等工作。负责安 全生产综合监督管理。统筹应急救援力量建设和物资储备。协助 做好消防管理工作，完成街道党工委、 办事处交办的其他任务。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》 第二十八条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程， 掌握本岗位的安全操作 技能， 了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。 未经安全生产教育和培训合格的从业人 员， 不得上岗作业。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： (一) 建立健全并落实本单位全员安全生产责任制， 加强安全生产标准化建设； (二) 组织制定并实施本单位安 全生产规章制度和操作规程； (三) 组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划： (四) 保证本单位安全生 产投入的有效实施； (五) 组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制， 督促、 检查本 单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患； (六) 组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案； (七) 及时、如实报告生产安全事故 。 — 12— 存在的主要问题： 对小型微型企业的监管不够细致、不够全 面，未能及时发现威易纸品厂存在未依法全面履行安全生产主体 责任、主要负责人未认真履行安全生产工作职责等问题，发现安 全隐患的能力与水平有待提高。 五、 对 有关责任人员和责任单位的处理建议 (一)免予追究责任人员 (1人) 叶XX，男， 群众，未佩戴劳动防护用品违规进行设备维修； 同时，生产设备未断电保护，对该起事故的发生负有直接责任。 鉴于其在本次事故中死亡，建议免予追究责任。 对于事故调查过程中发现的属地党委政府、有关部门公职人 员履职不当的问题及相关材料，移交县纪委监委处理 (二)建议给予党纪政务 处分人员 。 (三)建议给予行政处罚的单位(1个) —13 威易纸品厂安全生产主体责任落实不到位， 内部安全管理存 在漏洞，对叶XX安全教育培训不到位，导致其安全意识淡薄，在 通电情况下违规维修机器设备； 未按规定开展安全风险辨识，对 维修机器轴承作业现场的安全风险和事故隐患不重视，未及时发 现并消除该流水线存在的事故隐患，未采取措施及时消除安全隐 患，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规 定，对该起事故的发生负有管理责任，建议由县应急管理局依 据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项 — ]的规定给予行政处罚。 (四)建议给予行政处罚的个人(1人) (五)其他处理建 古XX，女，身份证号： 441621XXXXXXXX5322,广东省 惠东县人， 惠东县大岭威易纸品厂经营者、 主要负责人，未依 法履行生产经营单位主要负责人职责，未有效建立并落实本单位 全员安全生产责任制，未建立隐患排查治理机制，未组织建立安 全操作规程，对员工培训教育不到位，违反《中华人民共和国 安全生产法》第二十一条规定，对事故发生负有责任， 建议由 县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 第一项8]、 第九十四条第一款[9的规定给予行政处罚。 议 1.建议责成大岭街道办警示约谈惠东县大岭威易纸品厂。 2.建议责成大岭街道办向惠东县人民政府作出深刻检查。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第一款 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要 求其依法承担相应的赔偿等责任外， 由应急管理部门依照下列规定处以罚款： (一) 发生一般事故的， 处三十万 元以上一百万元以下的罚款 。 [8]《中华人民共和国安全生产法》 第九十五条第一款 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管 理职费，导致发生生产安全事故的， 由应急管理部门依照下列规定处以罚款： (一 ) 发生一般事故的， 处上一年 年收入百分之四十的罚款。 [9] 《中华人民共和国安全生产法》 第九十四条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责 的， 贵令限期改正， 处二万元以上五万元以下的罚款； 逾期未改正的， 处五万元以上十万元以下的罚款，责 令生 产经营单位停产停业整顿 六、 事故的主要教训 此次事故的发生，暴露出以下几个方面的问题： 一是企业安全生产主体责任不落实，安全教育培训不到位， 。 —14— 隐患排查不彻底。《中华人民共和国安全生产法》等法律法规明 确规定“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培 训，保证从业人员具备必要的安全生产知识， 熟悉有关的安全生 产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能”。该 起事故充分暴露出小型微型企业，尤其是个体工商户对员工安全 教育培训不到位，日常只是口头进行“注意安全”等简单交代， 未结合生产设施设备、作业现场安全风险和操作规程进行针对性 的安全生产教育培训和告知，极易发生事故； 同时，缺乏设施设 备的电路检测和安装的安全常识，未按照相关规定和标准安装漏 电开关和绝缘装置，导致事故发生。 二是企业员工安全意识淡薄，在缺乏必要防护措施的情况下 进行违规违章作业。员工对安全操作规程认识不足，在私自维修 机器设备时，未佩戴劳动防护用品，第一次发生触电时仍未终止 该项工作，排查电器电路安全隐患，反而继续进行设备维修作业， 最终酿成事故。 七、 防范和整改措施建 三是企业内部安全管理失守，未配备专职或者兼职安全管理 人员，作业现场存在失管真空。从事发前到事发后均是死者叶X X一人在流水线作业。从叶XX触电摔倒到被发现，时间相隔较 长， 触电后未及时获得救援。 议 为有效防范和坚决遏制类似事故的发生，提出如下整改措施 和建议： — 15— 习安全生产法律法规，严格落实安全生产主体责任，做好各项安 全生产工作。 (三)强化安全宣传培训和监管执法，提升企业本质安全水 平 各镇及相关行业监管部门要认真履行安全监管职责，强化企 业安全培训工作的监督管理。一是督促辖区企业严格落实安全培 训制度，特别是涉及危险作业的企业，要重点加强作业人员的安 全技能和应急处置能力培训，确保员工上岗前经过严格的安全考 核，杜绝“带病上岗”现象； 二是加大安全宣传力度，提高一线 员工的安全意识，营造全员关注安全、共筑安全防线的良好氛围； 三是加大安全执法力度，定期对企业安全培训开展情况进行专项 检查，严肃查处未按规定开展安全培训、培训流于形式、作业人 员无证上岗等违法违规行为，推动企业真正将安全培训落到实 处； 四是全面动员各行业领域排查治理安全生产问题隐患，实施 关键岗位人员培训，推动企业建立长效培训机制，全面提升企业 安全管理水平和从业人员安全素养，从源头上减少事故发生，确 保安全生产形势持续稳定。 — 17—