惠东巽寮惠州好山好水旅游发展有限责任公司“7·14”一般淹溺事故调查报告
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- 1 - 惠东巽寮惠州好山好水旅游发展有限责任 公司“7·14”一般淹溺事故调查报告 2025 年 7 月 14 日 11 时 52 分，在惠东县巽寮度假区惠 州好山好水旅游发展有限责任公司巽寮海公园水上乐园发 生一起一般淹溺事故，造成 1 人死亡。 为迅速查清事故原因，深刻吸取事故教训，堵塞安全监 管漏洞，防范遏制类似事故再次发生，依据《生产安全事故 报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法 规规定，县人民政府成立了由县应急管理局、县文广旅体局、 县公安局、县市场监管局、县总工会、巽寮管委会等单位业 务骨干为成员的惠东巽寮惠州好山好水旅游发展有限责任 公司“7·14”一般淹溺事故调查组（以下简称“事故调查组”）， 全面负责事故调查工作。事故调查组聘请了安全生产等方面 专家参与调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测 鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接 原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责 任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对 事故原因及暴露出的突出问题和教训，提出了改进工作和防 范事故的措施建议。 经调查认定，惠东巽寮惠州好山好水旅游发展有限责任 公司“7·14”一般淹溺事故是一起因企业落实安全生产主体责 - 2 - 任不到位，员工未落实未成年人入场管理规定，救生员未落 实岗位职责，未及时发现幼童在未佩戴救生设备情况下独自 进入造浪池发生溺水，造成幼童淹溺死亡的一般生产安全责 任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.经营单位：惠州好山好水旅游发展有限责任公司。 统 一社会信用代码：91441302MAC50B6M1C；法定代表人： 李某灏；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；成立日 期：2022 年 11 月 24 日；核准日期：2024 年 03 月 12 日； 登记机关：惠东县市场监督管理局；登记状态：存续（在营、 开业、在册）；经营范围：一般项目：旅游开发项目策划咨 询；游乐园服务；体育场地设施经营（不含高危险性体育运 动）；票务代理服务；会议及展览服务；酒店管理；住房租 赁；工艺美术品及礼仪用品销售（象牙及其制品除外）；棋 牌室服务；健身休闲活动；停车场服务；露营地服务；物业 服务评估。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自 主开展经营活动）许可项目：食品销售；演出经纪；高危险 性体育运动（游泳）。（依法须经批准的项目，经相关部门 批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文 件或许可证件为准） 2.业主单位：金融街物业股份有限公司惠州分公司。 统 一社会信用代码：914413235536698396；负责人：李某；类 型：其他股份有限公司分公司；成立日期：2010 年 04 月 23 - 3 - 日；核准日期：2024 年 06 月 07 日；经营场所：惠东县巽寮 湾阳光假日二期 J 栋；登记状态：存续（在营、开业、在册）； 经营范围：一般项目：物业管理；停车场服务；建筑物清洁 服务；规划设计管理；花卉绿植租借与代管理；礼品花卉销 售；汽车零配件批发；游艺用品及室内游艺器材销售；体育 用品及器材零售；体育用品及器材批发；刀剑工艺品销售； 工艺美术品及收藏品零售（象牙及其制品除外）；服装服饰 零售；体育竞赛组织；户外用品销售；企业管理咨询；家政 服务；会议及展览服务；专业保洁、清洗、消毒服务；对外 承包工程；许可项目：高危险体育运动（游泳）。 3.海公园水上乐园情况。水上乐园设置了 4 个游乐项目， 分别是“大喇叭”、“玛雅水寨”、“造浪池”、“彩虹滑道”。其 中属于大型游乐设施备的是“玛雅水寨”、“大喇叭”、“彩虹滑 道”，均取得特种设备使用登记证，“造浪池”不属于大型游乐 设施不需要办理特种特种设备使用登记证。水上乐园于 2025 年 4 月底正式开放经营，开放时间是：上午 9 时至下午 6 时； 事发当天当值人员有 14 人，其中园内有 10 人（持证救生员 2 人，暑假工 3 人，安全操作员 5 人），园外 4 人（售票员 1 人，检票员 3 人）。 （二）相关人员情况 1.溺亡儿童：熊某昂，男，4 岁，河南省南阳市桐柏县 人； 2.溺亡儿童现场陪同人：熊某源，15 岁，河南省南阳市 桐柏县人，是熊某昂的哥哥； - 4 - 3.企业法人代表：李某灏，男，汉族，39 岁，广西北海 市人，惠州好山好水旅游发展有限责任公司法人代表; 4.企业运营负责人：凌某强，男，汉族，54 岁，广东高 州市人；惠州好山好水旅游发展有限责任公司运营经理； 5.企业安全管理人员：邱某，男，汉族，42 岁，惠州惠 东人，惠州好山好水旅游发展有限责任公司安全管理人员； 6.企业救生主管、现场救生员：陈伙某，男，汉族，45 岁，惠州惠东人；惠州好山好水旅游发展有限责任公司救生 主管、现场救生员； 7.企业现场救生员：陈某明，男，汉族，38 岁，惠州惠 东人，惠州好山好水旅游发展有限责任公司现场救生员。 8.企业检票员：袁某坚，男，汉族，54 岁，广西北海人， 惠州好山好水旅游发展有限责任公司检票员。 （三）事故相关单位安全管理情况 1.金融街物业股份有限公司惠州分公司。经调查组查阅 相关台账、视频、照片等资料，询问该公司有关人员，调查 组认定金融街物业股份有限公司惠州分公司依照《安全生产 法》及有关法律法规要求，有建立全员安全生产责任制、各 项安全生产规章管理制度及操作规程、建立安全生产风险分 级管控和隐患排查治理双重预防体系；设置了安全管理机构 并配备了专职的安全管理人员；保证了安全生产资金的投入 使用；定期组织了安全教育培训和安全检查；基本落实了企 业安全生产的主体责任。 经核查：该公司（合同甲方）2023 年 2 月 23 日与惠州 - 5 - 好山好水旅游发展有限责任公司（合同乙方）签订了《海公 园项目水上乐园及泳池场地租用管理合同》及《消防安全协 议书》，有效期自 2023 年 4 月 1 日至 2028 年 3 月 31 日止。 依照《海公元项目水上乐园及泳池场地租用管理合同》第 12 款第 8 条之约定“在乙方租赁区域范围内第三方因人员伤亡 或其他原因与乙方产生任何纠纷，或发生人员伤亡、财产损 失等事件，乙方自行解决，并承担责任。若需甲方协助处理 的，甲方应予以配合”。双方签订的《消防安全协议书》第三 款第 8 条之规定“乙方负责本单位员工的安全生产操作规范 管理，如乙方员工在专有/自用区域内造成安全隐患或人员财 产损失的，由乙方承担责任。” 调查组认定：金融街物业股份有限公司惠州分公司与惠 州好山好水旅游发展有限责任公司为场地、设备租赁关系， 无管理关系，与溺水事故的发生无直接关联。 2.惠州好山好水旅游发展有限责任公司。经调查组查阅 相关台账、视频、照片等资料，询问该公司有关人员，调查 组认定该公司有依照《安全生产法》及有关法律法规要求， 有建立全员安全生产责任制、各项安全生产规章管理制度及 操作规程、建立安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重 预防体系；设置了安全管理机构并配备了安全管理人员；定 期组织了安全教育培训和安全检查；定期组织进行安全生产 应急演练。 存在问题：安全培训教育资料不完善，安全隐患排除整 治措施不完善，落实未成年人进入游玩需有成年人陪同的规 - 6 - 定不彻底。 （四）事故发生经过 2025 年 7 月 13 日，韩某梅带其子女 3 人（熊某玉，长 女，19 岁；熊某源，长子 15 岁；熊某昂，次子 4 岁）自驾 从惠东县黄埠镇到惠东县巽寮度假区海边游玩，入住惠东县 巽寮海世界天幕酒店 2110、2203 房。7 月 14 日 10 时许，熊 某源提出带熊某昂到事发水上乐园戏水，韩某梅电话告知熊 某玉拿现金给熊某源带熊某昂去水上乐园。10 时 52 分熊某 源在水上乐园售票窗口购买一张成人套票（身高超 1.4 米） 带熊某昂（身高低于 1.2 米免票）进入水上乐园，并在“玛雅 水寨”（儿童戏水区域）戏水，熊某源玩累后在周边椅子上休 息，熊某昂脱离其陪同范围继续在“玛雅水寨”戏水。11 时 52 分左右，熊某昂独自一人从“玛雅水寨”往造浪池区域跑去， 并进入造浪池（水深 0~1.7 米），进入造浪池约 1.4 米水深 区域时（1.4 米警戒线附近）发生溺水；直至 11 时 59 分造 浪池救生员陈伙某发现熊某昂溺水，立即游往熊某昂溺水区 域救援，12 时 01 分左右将熊某昂救至造浪池边上进行心肺 复苏，水上乐园工作人员拨打 120 电话，继续对熊某昂实施 心肺复苏；12 时许，熊某源听到有人溺水，很多人围观，发 现溺水儿童是其弟弟熊某昂，随即和游客借用电话联系韩某 梅告知熊某昂溺水情况；12 时 17 分，巽寮卫生院医护人员 到场检查发现熊某昂已无心跳，立即边抢救边送往惠东县第 二人民医院救治工作，韩某梅及熊某玉也抵达水上乐园；12 时 52 分，120 救护车抵达医院，14 时 33 分熊某昂经医生抢 - 7 - 救无效证实死亡，医院诊断死因为淹溺。 （五）事故现场情况 事发现场位于惠州好山好水旅游发展有限责任公司巽 寮海公园水上乐园造浪池，面积约 700 平方米，水深为 0 至 1.7 米，设有两个救生员观察岗，营业期间配备 2 名现场救 生员，熊某昂溺亡处水深约 1.4 米。 （六）人员伤亡情况 该事故造成 1 人死亡，死者为熊某昂。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及相应情况 11 时 52 分，熊某昂在造浪池溺水； 12 时 00 分许，陈伙某发现熊某昂溺水并立即开展救援； 12 时 02 分许，水上乐园向 120 报警； 12 时 05 分，120 指挥中心调度巽寮卫生院出诊； 12 时 17 分，巽寮卫生院救护车抵达现场； 12 时 52 分，巽寮卫生院送溺水儿童抵达惠东县第二人 民医院抢救； 13 时 30 分，巽寮管委会接报； 14 时 33 分，县第二人民医院宣告熊某昂抢救无效临床 死亡，诊断死因为淹溺； 15 时 25 分，死者父亲向 110 报警； 17 时 30 分，熊某昂遗体送抵县殡仪馆。 （二）事故现场应急处置情况 在事故发生后，惠州好山好水旅游发展有限责任公司相 - 8 - 关人员救起溺水儿童后，立即应急救援措施，拨打 120 电话 请求救援，巽寮卫生院救护车到场后采取急救措施进行抢救， 并送溺水儿童到医院抢救，后经抢救无效死亡；巽寮派出所、 巽寮管委会及相关部门接报后，迅速赶往现场进行应急处置。 （三）医疗救治和善后情况 1.医疗救治情况。熊某昂于 11 时 52 分左右在水上乐园 造浪池中间位置 1.4 米水位警戒线附近发生溺水，现场救生 员陈伙某于 12 时发现，立即跳落池中游过去救援，救起后 立即背着熊某昂，至造浪池和“玛雅水寨”中间过道进行心肺 复苏，由于太阳比较猛烈不利于抢救，随即将熊某昂抱到“玛 雅水寨”边上阴凉处进行抢救，同时呼叫同事拨打 120 电话求 救；在现场救生员陈伙某和邱某、陈某明轮流对熊某昂进行 心肺复苏，直至 12 时 17 分巽寮卫生院 120 救护车到场，才 移交给医护人员抢救并送往惠东县第二人民医院，120 救护 车于 12 时 52 分送到惠东县第二人民医院，经医护人员抢救 一小时多后，于 14 时 33 分宣告熊某昂抢救无效死亡。 2.事故善后处理情况。事故发生后，巽寮管委会高度重 视事故善后处理工作，惠东县巽寮人民调解委员会组织巽寮 管委会综治办、司法所等部门配合协调，迅速开展事故善后 工作。2025 年 8 月 8 日，巽寮管委会组织熊某昂家属与惠州 好山好水旅游发展有限责任公司进行善后赔付问题协商，经 调解，双方达成一致同意，签订《人民调解协议书》，惠州 好山好水旅游发展有限责任公司分 4 期向死者家属赔（补） 偿。目前已经赔付完毕。 - 9 - （四）事故应急处置评估 在事故发生后，惠州好山好水旅游发展有限责任公司救 生员救起溺水儿童后，立即采取心肺复苏等急救措施，及时 拨打 120 电话请求救援，巽寮卫生院救护车到场边采取急救 措施进行抢救，边送溺水儿童到医院抢救，后经抢救无效死 亡，救援措施得当；巽寮派出所、巽寮管委会及相关部门接 报后，能迅速赶往现场进行应急处置，保护好事发现场，积 极协调妥善处理事故善后事宜。 三、事故原因分析 经调查组查阅现场视频监控资料、相关人员询问笔录， 结合专家意见，认定事故发生原因如下： （一）事故直接原因 溺亡儿童熊某昂在无监护人看护下、未佩戴任何救生设 备、现场救生员未发现的情况下独自进入造浪池水深约 1.4 米处发生溺水，现场救生员未及时发现溺水情况，在发生溺 水约 8 分钟后才发现并进行救援，经医护人员抢救无效后溺 亡是事故发生的直接原因。 （二）事故间接原因 1.惠州好山好水旅游发展有限责任公司管理制度落实不 到位，公司检票员在未核实溺水儿童陪同人员是否成年人的 情况下，售卖入场券给不符合入园条件的未成年人入园游玩。 2.惠州好山好水旅游发展有限责任公司对水上乐园造浪 池安全管理存在漏洞，在水上乐园造浪池完成造浪娱乐活动 后，未及时进行清场管控，在仍有游客在造浪池游玩的情况 - 10 - 下，部分现场救援员离开救生观察岗，未按公司规定配全现 场救生员；现场救生员未及时发现溺水儿童在无监护人看护 下、未佩戴任何救生设备情况下独自进入造浪池。 3.现场救生员违反救生员职责，未注意造浪池内游客活 动状况，未及时发现熊某昂在造浪池发生溺水的情况，导致 未能第一时间对溺水儿童开展救援工作。 四、有关责任单位存在的主要问题 惠州好山好水旅游发展有限责任公司：安全培训教育资 料不完善，安全隐患排除整治措施不到位，落实未成年人进 入游玩需有成年人陪同的规定不彻底，未按公司规定配全现 场救生员，现场救生员违反公司规定部分离开救生观察岗， 未落实救生员职责。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）建议移交公安机关作进一步侦查的人员 1.陈伙某，男，汉族，45 岁，惠州惠东人，是惠州好山 好水旅游发展有限责任公司救生主管、现场救生员，因其安 全意识淡薄，疏忽大意，违反公司关于救生员职责等相关规 定，未履行造浪池安全看护工作，建议由县公安机关作进一 步侦查。 （二）建议给予行政处罚的单位及个人 1.惠州好山好水旅游发展有限责任公司，企业安全生产 主体责任落实不到位，安全生产责任制度未得到有效执行， 未有效建立健全全员安全生产责任制，日常隐患排查不到位， 泳池现场管理混乱，对员工的安全教育培训不到位，导致发 - 11 - 生一般生产安全事故，建议县应急管理局依据《安全生产法》 第一百一十四条[1]之规定对其实施行政处罚。 2.李某灏，男，汉族，39 岁，广西北海市人，惠州好山 好水旅游发展有限责任公司法人代表，主要负责人，未有效 履行安全生产主要负责人职责，未有效建立并落实本单位全 员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；组织实施本 单位安全生产规章制度不力，督促、检查本单位的安全生产 责任落实工作不到位，建议由县应急管理局依据《安全生产 法》第九十五条[2]对其实施行政处罚。 3.凌某强，男，汉族，54 岁，广东高州市人，惠州好山 好水旅游发展有限责任公司运营经理，履行本单位的安全生 产管理职责不力，建议由县应急管理局依据《安全生产法》 第九十六条[3]对其实施行政处罚。 4.邱某，男，汉族，42 岁，惠州惠东人，惠州好山好水 旅游发展有限责任公司安全管理人员，履行本单位的安全生 产管理职责不力，建议由县应急管理局依据《安全生产法》 第九十六条[4]对其实施行政处罚。 5.袁某坚，男，汉族，54 岁，广西北海人，惠州好山好 水旅游发展有限责任公司检票员。未落实好岗位安全责任， [1] 《安全生产法》第一百一十四条 发生一般发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依 法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万 元以上一百万元以下的罚款； [2] 《安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发 生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分 之四十的罚款； [3] 《安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全 生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者 吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。 [4] 《安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全 生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者 吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。 - 12 - 建议由惠州好山好水旅游发展有限责任公司依据《安全生产 法》第一百零七条[5]对其实施内部处罚。 6.陈某明，男，汉族，38 岁，惠州惠东人，惠州好山好 水旅游发展有限责任公司现场救生员，未落实好岗位安全责 任，建议由惠州好山好水旅游发展有限责任公司依据《安全 生产法》第一百零七条[6]对其实施内部处罚。 （三）建议给予处理的有关属地政府、部门人员 对于事故调查过程中发现的属地党委政府、有关部门公 职人员履职不当的问题及相关材料，移交县纪委监委处理。 （四）其他处理建议 责成巽寮管委会警示约谈惠州好山好水旅游发展有限 责任公司。 六、事故主要教训 一是水上活动经营企业主体责任落实不到位。事发企业 存在安全培训教育资料不完善、安全隐患排查整治措施不到 位、规章制定执行不彻底、现场救生员配备不足、现场管控 存在缺失等问题。二是属地监管责任落实不全面。属地政府 监管部门对业务工作不熟悉，指导督促水上活动经营主体落 实各项安全生产管理制度不够全面。三是行业监管责任不深 入。行业监管部门对 A 级旅游景区特种设备目录外游乐设施 的安全监管不到位，对巽寮管委会指导不够深入。 [5] 第一百零七条 生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或 者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关 规定追究刑事责任。 [6] 第一百零七条 生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或 者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关 规定追究刑事责任。 - 13 - 要深入贯彻落实安全发展理念，按照《安全生产法》的 要求，建立并完善全员安全生产责任制，加强经营活动现场 管理，配齐配足救生员，确保安全生产规章制度、人员安全 教育培训制度得到有效履行；行业监管部门、属地政府要认 真履行好行业监管和属地监管责任，加强检查，督促企业切 实加强经营活动现场和工作人员管理，排查整治安全隐患， 履行好安全生产主体责任。 七、事故整改和防范措施 为有效防范和坚决遏制类似事故的发生，提出如下整改 措施和建议： （一）牢固树立安全发展理念，坚决防范化解水上娱乐 活动项目安全风险 巽寮管委会、县文广旅体局要深入学习贯彻习近平总书 记关于安全生产的重要指示、批示精神，树牢“人民至上，生 命至上”理念，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、 失职追责”的总体要求，坚决扛起防范化解安全风险的政治责 任，确保把人民生命安全放在第一位落到实处。文广旅体部 门要深入分析水上娱乐活动项目，特别是景区内特种设备目 录外的游乐设施的安全管理工作方面存在的薄弱环节和高 风险点，提出强化防风险、除隐患、遏事故的系统性措施， 切实抓好问题整改和工作落实，确保高危性体育项目安全生 产形势稳定。 （二）坚决压实企业安全生产主体责任，全面提升企业 本质安全生产水平 - 14 - 巽寮管委会、县文广旅体局要进一步提高危险性体育项 目经营企业对抓好安全生产工作的重要性，对照《安全生产 法》、广东省安委会印发的《部分新业态新领域安全生产工 作职责》等法律法规，督促企业切实履行好安全生产主体责 任。水上娱乐活动项目经营企业要进一步建立健全本单位安 全生产责任制，加强安全生产标准化建设，完善安全生产管 理制度，严格执行安全生产制度、规范和标准；要切实加强 工作人员的安全培训、教育和管理，着力提高全员安全责任 意识、安全生产措施执行力。属地镇街、文广旅体部门要结 合《惠东县安全生产治本攻坚三年行动＜2024-2026＞》方案 要求，加强联动，针对性开展高危险性体育项目（游泳池） 的企业安全教育培训会，督促企业建立健全全员安全生产责 任制，并抓好落实。 （三）加强水上娱乐活动项目宣传教育，增强全社会安 全意识 水上娱乐活动项目经营企业要深刻吸取此次事故的教 训，牢固树立生命至上的安全发展理念，严守安全生产红线。 严格按照《安全生产法》《部分新业态新领域安全生产工作 职责》等有关法律法规，落实好企业规章制度、水上活动场 所从业人员履职情况、经营设施条件、卫生环境管理要求、安 全保证等相关规定；属地镇街、文广旅体部门要加强沟通，进 一步引导辖区内水上娱乐活动项目，特别是特种设备目录外的 游乐设施的安全管理工作经营企业积极开展安全生产宣传教 育工作，积极引导旅客提高自身防护意识，尤其是携带未成年 - 15 - 人的旅客，要加强对未成年人的照看工作，不断提升防范高危 险性体育活动风险的能力。