惠东大岭惠州铂科磁材有限公司“4.28”一般窒息事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
- 1 - 惠东大岭惠州铂科磁材有限公司“4·28” 一般窒息事故调查报告 2025 年 4 月 28 日晚上，在惠东大岭街道惠州铂科磁材 有限公司厂房二造粒车间发生一起一般窒息事故，事故造成 2 人死亡。 为迅速查清事故原因，深刻吸取事故教训，堵塞安全监 管漏洞，防范遏制类似事故再次发生，按照《生产安全事故 报告和调查处理条例》（国务院令 493 号）等有关法律法规 规定，县政府成立了惠东大岭惠州铂科磁材有限公司“4·28” 一般窒息事故调查组（以下简称“事故调查组”），由县应急 管理局、县科工信局、县公安局、县消防救援大队、县总工 会、大岭街道办、惠东产业园区管理委员会等单位业务骨干 为成员，全面负责事件调查工作。 一、事故性质认定情况 经调查认定惠东大岭惠州铂科磁材有限公司“4·28”一般 窒息事故是一起因工人安全意识淡薄，在未得到工作指令的 情况下擅自进入有限空间危险场所，导致缺氧昏迷，其工友 因救人心切，违反公司有关有限空间应急救援规定，独自进 入有限空间危险场所进行施救，导致发生事故次生灾害，而 造成的一般生产安全责任事故。 二、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 1.涉事单位情况：惠州铂科磁材有限公司，统一社会信 - 2 - 用代码：91441323562574049N，法定代表人：周某波，类型： 有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），成立日 期：2010 年 09 月 27 日，核准日期：2023 年 03 月 06 日， 登记状态：存续（在营、开业、在册），住所：惠东县大岭 镇十二托白沙布村，经营范围： 模具制造；模具销售；机 械零件、零部件加工；机械零件、零部件销售；机械设备租 赁；磁性材料、电感器、贴片电感、线圈、磁性电子元器件 及相关设备的研发、生产、加工、销售；不锈钢粉末、钢合 金粉末、铁粉、铜粉、铝粉、特殊金属合金粉末、硬质合金 粉末的生产、加工、销售；货物及技术进出口业务(法律、行 政法规禁止的除外，法律、行政法规限制的项目须取得许可 后方可经营)。 （二）事发车间及设备情况 事发现场位于大岭街道拓庆路铂科新材料创新园二造 粒车间喷雾干燥机房。铂科新材料创新园位于大岭街道西部， 西侧是拓庆路，拓庆路现场路段呈南北走向，北往吉铼顺科 技园，南接惠东大道。铂科新材料创新园北侧是广东商鼎智 能设备有限公司，东侧是惠州锦胜纸业有限公司，西侧越过 拓庆路是华大生物辐照，南侧是惠东大道。 二造粒车间喷雾干燥机房位于铂科新材料创新园东北 部，东侧是厂房九。喷雾干燥机房为坐北向南，大门开在南 墙。机房门口西南侧是液氨暂存间，机房入门东南角靠墙有 两个铁桶，铁桶南侧有吸尘机。机房西南角有两台机器，机 器北侧有一台喷雾干燥机。喷雾干燥机总高 8.274m,南侧有 - 3 - 一条楼梯，楼梯往上是机器平台，平台距地面 4.2m。平台中 部是机器主体，主体南部有一个 58cm×47cm 的检修口，检 修口底部距平台地面 1.12m。检修口西侧机器主体上贴有有 限空间作业安全和有限空间作业“七不准”的告示牌。检修口 进入机器主体内部可见底部有铁棍、手套等物品。平台东部 有一条楼梯，楼梯往上是机器主体顶部，顶部有两个塑料桶 和电线。喷雾干燥机为上宽下窄的漏斗状，底部是排出口， 排出口距地面 1.6m，排出口下方有装有铁粉的铁桶。 喷雾干燥机东侧有两个可移动铁架子，架子上叠放有装 有铁粉的铁盘。铁盘西侧铁柱上挂有绝缘工艺控制表，东侧 东墙上挂有安全帽和绝缘工艺控制表。喷雾干燥机北侧是铁 粉桶存放区，该区域存放有铁粉桶若干。机房东北角有一个 平台，平台南侧有一条楼梯往上。 - 4 - 图 1 涉事喷雾干燥机平面图 图 2 涉事喷雾干燥机现场图 - 5 - （三）厂房二造粒车间生产工艺 事发造粒车间工艺为原材料为铁粉，通过高速搅拌机绝 - 6 - 缘，形成绝缘粉后添加乙酸乙酯（微毒）+胶水（高分子化 合物）搅拌均匀形成浆料。浆料通过泵打至喷塔最高端雾化 器，通过高速转盘甩开形成雾状，喷雾干燥机加热氮气形成 造粒粉。开机期间氧含量将降至 3%以下，温度升至 170℃， 并处于全封闭状态。 （四）涉案人员情况 1.陈某忠，男，汉族，29 岁，惠州惠阳人，系惠州铂科 磁材有限公司厂房二造粒车间员工，在事故死亡。 2.蔡某旋，男，汉族，30 岁，惠东多祝人，系惠州铂科 磁材有限公司厂房二造粒车间员工，在事故死亡。 3.李某雪，男，汉族，29 岁，湖南邵东人，系惠州铂科 磁材有限公司厂房二造粒车间班组长。 4.章某国，男，汉族，44 岁，安徽宣城人，系惠州铂科 磁材有限公司车间生产主管。 5.周某飞，男，汉族，37 岁，惠东大岭人，系惠州铂科 磁材有限公司车间经理。 6.杨某时，男，汉族，50 岁，四川岳池人，系惠州铂科 磁材有限公司安全管理人员。 7.阮某翕，男，汉族，43 岁，四川岳池人，系惠州铂科 磁材有限公司安全部经理。 8.曹某华，男，汉族，47 岁，天津武清人，系惠州铂科 磁材有限公司副总经理，分管安全生产工作。 9.郭某军，男，汉族，40 岁，江西万安人，系惠州铂科 磁材有限公司总经理，主要负责人，负责公司全面工作。 - 7 - （五）事故相关单位安全管理情况 1.惠州铂科磁材有限公司安全管理情况：经调查组查阅 相关台账、视频、照片等资料，询问该公司有关人员，调查 组认定该公司有依照《中华人民共和国安全生产法》及有关 法律法规要求，基本落实了企业安全生产的主体责任，建立 健全并落实了全员安全生产责任制、各项安全生产规章管理 制度及操作规程、建立安全生产风险分级管控和隐患排查治 理双重预防体系；设置了安全管理机构并配备了专职的安全 管理人员；安全管理人员具有相关执业资格；定期开展了施 工现场安全检查和隐患排查；按要求对作业人员进行了安全 技术交底和安全教育；该公司有制定有限空间作业规程、有 限空间管理相关制度，并开展有限空间相关培训；安全生产 资金的投入使用符合要求，劳保用品发放正常；定期组织了 安全教育培训和安全检查并督促整改到位；编制了生产安全 事故应急预案，定期组织开展应急演练；公司各级均签订了 《安全生产责任书》，明确了各自的安全生产管理职责。部 分车间按生产需求实行“两班倒”工作制，但有按照《中华 人民共和国劳动法》要求，按加班时长支付加班劳动报酬。 2.存在问题：该公司对员工安全培训教育不深入，未能 有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和 安全操作规程；向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存 在的危险因素、防范措施以及事故应急措施不深入，导致员 工安全意识淡薄，对有限空间场所安全风险认识不足、制度 落实不严。 - 8 - 三、事故发生经过 （一）事故发生经过 由于事发车间没有视频监控，涉事人员陈某忠、蔡某旋 已经在事故中死亡，调查组通过询问相关人员、现场勘察等 方式还原事故发生经过如下： 2025 年 4 月 28 日晚上，惠州铂科磁材有限公司厂房二 造粒车间员工夜班员工陈某忠、蔡某旋、岩龙某林、张某秋 等 4 人上班，在各自穿戴好劳保用品后，进行生产作业前准 备工作，其中陈某忠前往喷雾造粒机下面检查卸料口，蔡某 旋在场待工并让岩龙某林去找一把风枪过来，准备把喷雾造 粒机上的粉尘喷开，期间张某秋去了卫生间，事发车间现场 仅剩陈某忠、蔡某旋 2 人在场。 约 20 时 03 分，岩龙某林由于没有找到风枪，于是从二 楼车间返回事发车间，发现只有蔡某旋在车间内，陈某忠不 知去向。蔡某旋打微信电话向班组长李某雪报告陈某忠进入 了造粒机罐体内后，挂断微信电话后就直接上了二楼平台， 岩龙某林返回事发车间后，看到蔡某旋在二楼平台上并爬入 喷雾造粒机保养口，于是马上上去了二楼平台，当岩龙某林 走到保养口时，看到蔡某旋戴着防毒口罩沿着喷雾造粒机内 部的铁梯子下去，当蔡某旋爬着梯子下到一半时，李某雪也 赶到了二楼平台，蔡某旋就晕倒摔下去了。岩龙某林通过造 粒机检修口往喷雾造粒机内部一看，看到里面的地上有支手 电筒亮着灯，灯光刚好照到蔡某旋和陈某忠，他们两个人都 躺在罐体内不会动弹。李某雪就就跑出车间外寻求工友救援， - 9 - 岩龙某林去车间找绳索及氧气瓶等救援工具，其中李某雪、 岩龙某林及 4 名工友佩戴好氧气瓶、绳索等救援工作返回事 发车间二楼平台后，立即开展救援工作。期间，公司相关人 员随即向 110、120、产业园管委会、应急管理局等部门报警， 并陆续赶赴事发车间指导救援工作。直至 21 时 20 分左右， 公司参与救援人员将蔡某旋从罐体内救出，并抬至车间一楼 门外，到场的 120 医护人员就对蔡某旋做急救处理，后续消 防救援人员到达现场进行救援，至 23 时 12 分陈某忠被消防 救援人员从罐体内救出，经送院抢救无效，宣告两人死亡。 （二）人员伤亡情况 该事故共造成 2 人死亡，死者分别是陈某忠、蔡某旋。 四、事故应急处置评估及善后工作情况 （一）事故应急处置情况 事故发生后，事发班组班组长能按照公司制定应急救援 方案，迅速组织人员开展救援工作，指引工友按公司程序向 上级领导报告；公司各级管理人员能第一时间组织人员到场 救援，并拨打 110、120 报警电话，向产业园管委会、应急 管理局等部门报告，信息报送及时，救援措施得当。 产业园管委会、应急管理局、县政府值班室等有关部门 接报后，立即启动应急预案，县政府有关领导第一时间赶赴 现场，组织县公安局、县应急管理局、县消防救援大队、县 卫健局、大岭街道、惠州惠东产业园管委会等部门共 50 多 人立即赶赴现场开展救援工作。同时责令企业停止作业并要 求车间作业人员迅速撤离事件区域，同时要求企业全线停工 - 10 - 杜绝次生灾害、布置警戒线、疏散无关人员和家属安抚工作， 并同时做好员工舆情管控工作。 在初步了解事故发生经过后，依程序向市政府总值班室、 市应急管理局报告事故情况，信息报送及时，救援措施得当。 （二）善后处理情况 大岭街道办会同惠州惠东产业园区管委会及相关部门 成立了善后处置工作组，对涉事人员家属进行安抚和心理疏 导，家属情绪稳定，未发现网络舆情。 （三）事故应急处置评估 事故发生后，涉案惠州铂科磁材有限公司、县公安局、 县应急管理局、县消防救援大队、县卫健局、大岭街道、惠 州惠东产业园管委会等单位及相关人员，信息报送及时，救 援措施得当，善后处理工作方面，社会舆情稳定，未产生不 良社会影响。 五、事故原因分析 鉴于事发现场没有视频监控，经调查组查阅资料、相关 人员询问笔录，结合专家意见，推断事故发生原因如下： （一）事故直接原因 涉事喷雾造粒干燥机为非标设计，按照其生产工艺，该 设备在进行生产完毕 2 小时后，罐体内仍存在氮气和乙酸乙 酯溶剂挥发后的混合气体，按照现场环境及专家意见推测和 第三方检测机构对喷雾造粒干燥机内部残留气体浓度检查 结果（雾造粒干燥机工作时，氮气浓度为 97%，氧气浓度为 3%；后经检测：内部残留气体氮气浓度为 89%，氧气浓度为 - 11 - 11%），浓度高的情况下，人体吸入会出现昏迷的情况，且 处于缺氧环境，容易窒息导致死亡。 1.推断死者陈某忠因进行作业前检查造粒机罐体卸料口 并按《闭式循环喷雾造粒干燥机安全操作规程》对造粒机罐 体内进行清理作业时，由于掉落工具的原因，安全意识淡薄， 盲目自信，违规进入罐体进入喷雾造粒干燥机罐体内捡取工 具，导致其因缺氧窒息死亡。 2.死者蔡某旋是因安全意识淡薄，救人心切，在发现陈 某忠违规进入罐体昏迷后，违反公司有关有限空间应急救援 规定，仅佩戴一般防毒面具情况下擅自进入罐体开展对陈某 忠救援工作，导致缺氧窒息死亡。 （二）事故间接原因 惠州铂科磁材有限公司，落实安全生产培训教育制度不 到位，对员工安全培训教育不深入，未能有效督促从业人员 严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向 从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防 范措施以及事故应急措施，导致员工安全意识淡薄，对有限 空间场所安全风险认识不足。 六、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位 惠州铂科磁材有限公司：落实安全生产培训教育制度不 到位，对员工安全培训教育不深入，未能有效督促从业人员 严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向 从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防 - 12 - 范措施以及事故应急措施，导致员工安全意识淡薄，对有限 空间场所安全风险认识不足。 （二）地方党委政府 惠州惠东产业园管委会：作为属地管理单位，负责指导 辖区内企业落实安全生产管理制度，开展日常巡查检查工作， 园区安全部对业务工作不熟悉，指导督促惠州铂科磁材有限 公司落实安全生产培训教育制度不够全面，没有对教育培训 情况进行深入检查，没有及时发现公司教育不深入的问题。 （三）有关监管部门 县应急管理局:工贸企业的行业管理部门，对惠州惠东 产业园、惠州铂科磁材有限公司业务指导不够全面。指导督 促惠州铂科磁材有限公司落实安全生产培训教育制度不够 全面，没有对教育培训情况进行深入检查，没有及时发现公 司教育不深入的问题。 七、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）免予追究责任人员（2 人） 1.陈某忠，惠州铂科磁材有限公司厂房二造粒车间员工， 安全意识淡薄，违反公司规定及《闭式循环喷雾造粒干燥机 安全操作规程》进行清理作业时，由于掉落工具的原因，安 全意识淡薄，违规进入罐体进入喷雾造粒干燥机罐体内捡取 工具，对事故发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，建 议免予追究其相关责任。 2.蔡某旋，惠州铂科磁材有限公司厂房二造粒车间员工， 安全意识淡薄，救人心切，在发现陈某忠违规进入罐体昏迷 - 13 - 后，违反公司有关有限空间应急救援规定，仅佩戴一般防毒 面具情况下擅自进入罐体开展对陈某忠救援工作，造成事故 伤亡扩大，对事故发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡， 建议免予追究其相关责任。 （二）建议给予行政处罚的个人及单位 1.惠州铂科磁材有限公司，落实安全生产培训教育制度 不到位，对员工安全培训教育不深入，导致员工安全意识淡 薄，对有限空间场所安全风险认识不足，对有限空间应急救 援处置程序不熟悉，违反《安全生产法》第四十四条[1]之规 定，对事故负有责任，建议县应急管理局依据《安全生产法》 第一百一十四条[2]之规定对其实施行政处罚。 2.郭某军，惠州铂科磁材有限公司总经理，主要负责人， 履行企业主要负责人安全管理职责不到位，未有效督促、检 查本单位安全生产工作，未及时发现安全生产培训教育制度 不到位，对员工安全培训教育不深入等问题，违反《安全生 产法》第二十一条[3]之规定，按照《安全生产法》第九十四 条[4]，建议由县应急管理局依法对其进行行政处罚。 [1] 《安全生产法》第四十四条：第四十四条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行 本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的 危险因素、防范措施以及事故应急措施。…… [2] 《安全生产法》第一百一十四条 发生一般发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依 法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万 元以上一百万元以下的罚款； [3] 《安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职 责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织 制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和 培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管 控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事 故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生 产安全事故。…… [4] 《安全生产法》第九十四条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职 责的，责令限期改正，处二万元以上五万元以下的罚款；逾期未改正的，处五万元以上十万元以 下的罚款，责令生产经营单位停产停业整顿。…… - 14 - 3.曹某华，惠州铂科磁材有限公司副总经理，分管安全 生产工作。履行企业安全生产管理人员职责不到位，检查本 单位的安全生产状况不到位，未及时发现安全生产培训教育 制度不到位，对员工安全培训教育不深入等问题，违反《安 全生产法》第二十五条[5]之规定，按照《安全生产法》第九 十六条[6]，建议由县应急管理局依法对其进行行政处罚。 4.阮某翕，惠州铂科磁材有限公司安全部经理，主管安 全生产工作。履行企业安全生产管理人员职责不到位，检查 本单位的安全生产状况不到位，未及时发现安全生产培训教 育制度不到位，对员工安全培训教育不深入等问题，违反《安 全生产法》第二十五条[7]之规定，按照《安全生产法》第九 十六条[8]，建议由县应急管理局依法对其进行行政处罚。 5.杨某时，男，惠州铂科磁材有限公司安全管理人员。 履行企业安全生产管理人员职责不到位，检查本单位的安全 [5] 《安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行 下列职责:（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救 援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况； （三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或 者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患， 提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行 为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。生产经营单位可以设置专职安全生产分管负责人， 协助本单位主要负责人履行安全生产管理职责。…… [6] 《安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规 定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全 事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十 以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。…… [7] 《安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行 下列职责:（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救 援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况； （三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或 者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患， 提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行 为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。生产经营单位可以设置专职安全生产分管负责人， 协助本单位主要负责人履行安全生产管理职责。…… [8] 《安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规 定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全 事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十 以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。…… - 15 - 生产状况不到位，未及时发现安全生产培训教育制度不到位， 对员工安全培训教育不深入等问题，违反《安全生产法》第 二十五条[9]之规定，按照《安全生产法》第九十六条[10]，建 议由县应急管理局依法对其进行行政处罚。 （三）建议企业内部处理人员（3 人） 1.周某飞，男，惠州铂科磁材有限公司车间经理。落实 岗位职责不到位，督促从业人员严格执行本单位的安全生产 规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所 和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。 建议由惠州铂科磁材有限公司依据《安全生产法》第一百零 七条[11]对其给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。 2.章某国，惠州铂科磁材有限公司车间生产主管。落实 岗位职责不到位，督促从业人员严格执行本单位的安全生产 规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所 和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。 建议由惠州铂科磁材有限公司依据《安全生产法》第一百零 七条[12]之规定对其给予批评教育，依照有关规章制度给予处 [9] 《安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行 下列职责:（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救 援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况； （三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或 者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患， 提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行 为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。生产经营单位可以设置专职安全生产分管负责人， 协助本单位主要负责人履行安全生产管理职责。…… [10] 《安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法 规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安 全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五 十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。…… [11] 第一百零七条 生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度 或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有 关规定追究刑事责任。 [12] 第一百零七条 生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度 或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有 - 16 - 分。 3.李某雪，惠州铂科磁材有限公司厂房二造粒车间班组 长。落实岗位职责不到位，督促从业人员严格执行本单位的 安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知 作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应 急措施。建议由惠州铂科磁材有限公司依据《安全生产法》 第一百零七条[13]对其给予批评教育，依照有关规章制度给予 处分。 （四）对有关属地政府、部门人员的处理建议 对于事故调查过程中发现的有关政府部门公职人员履 职不当的问题及相关材料，移交县纪委监委作进一步调查处 理。 八、事故主要教训 一是工作人员安全意识淡薄。事故中工作人员有参加有 限空间相关培训，对喷雾造粒干燥机安全风险存在一定认知， 但是没有按照有限空间操作规程规定“先通风、再检测、后作 业”，在进入前未设置通风设备，未采取气体检测等措施，造 成罐内混合气体氧气含量低，人员窒息。二是盲目施救造成 人员伤亡扩大。在第一名作业人员窒息晕倒后，第二名人员 违反公司有关有限空间应急救援规定，仅佩戴一般防毒面具 情况下擅自进入罐体盲目施救，造成伤亡扩大。 九、事故整改和防范措施 关规定追究刑事责任。 [13] 第一百零七条 生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度 或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有 关规定追究刑事责任。 - 17 - （一）牢固树立安全发展理念。惠州惠东产业园管委会、 惠东县应急管理局要切实履行安全生产职责，坚持人民至上、 生命至上，树牢安全发展理念，以时时放心不下的责任感抓 实安全生产工作；要关口前移，对事故高发岗位、类型、时 段等要重点监管，提高监管工作的精准性、突出工作重点； 要结合治本攻坚三年行动要求，加强工贸领域监管执法力量， 敢于动真碰硬，切实加强对工贸企业安全监管执法检查，要 深入企业生产作业一线，聚焦事故易发环节和风险高、不放 心的重点企业，查细、查深、查透，严防走形式、走过场。 要强化严惩重罚，对发现的违法违规行为要坚决立案查处， 依法依规严肃追究相关责任者的责任。 （二）深刻汲取事故教训。惠州铂科磁材有限公司要认 真落实教育培训要深刻吸取事故教训，强化落实企业安全生 产主体责任，特别是企业安全教育培训责任要抓紧抓实。要 严格落实《安全生产法》规定的工作职责，涉及有限空间或 设施所在场所等高危行业从业人员、新进人员要严格执行岗 前 72 学时培训，年度再培训的时间不得少于 20 学时的培训 时限要求。并认真做好教育培训记录，如实记录教育培训的 时间、内容、方式、考试结果等。 （三）严格落实各项规章制度。惠州铂科磁材有限公司 要严格落实各项操作规程，杜绝违章作业。企业安全操作规 程是企业员工遵循的基本准则，各岗位要不折不扣地落实到 位，不得简化操作规程、更不能违规操作。要加强企业内部 安全管理，及时督促消除安全隐患；要严格落实本企业制定 - 18 - 的相关管理制度及操作规程，确保新入职人员熟练掌握岗位 操作技能、安全生产知识、工艺质量要求，提高危险、有害 因素的辨识及应对风险的能力；要确保风险辨识全面、深入、 彻底，管控措施得力有效；要有针对性开展风险岗位应急演 练，确保演练贴近实战，发挥实效，切实提升一线人员的应 急处置水平；消除人员在危险环境中暴露和人为误操作带来 的安全风险。