惠东九龙峰新楼村房屋阳光棚搭建零星工程“4·13”一般高处坠落事故调查报告
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1 惠东九龙峰新楼村房屋阳光棚搭建零星 工程“4·13”一般高处坠落事故调查报告 2025 年 4 月 13 日 14 时 40 分，在惠东县九龙峰度假区 谭公村委新楼村刘某威自建房搭设屋顶阳光棚工程时，发生 一起一般高处坠落事故，造成 1 人死亡。 为迅速查清事故原因，深刻吸取事故教训，堵塞安全监 管漏洞，防范遏制类似事故再次发生，依据《生产安全事故 报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法 规规定，县人民政府成立了由县农业农村局、县应急管理局、 县住建局、县城管执法局、县公安局、县总工会、九龙峰管 委会等单位业务骨干为成员的惠东九龙峰新楼村房屋阳光 棚搭建零星工程“4·13”一般高处坠落事故调查组（以下简称 “事故调查组”），全面负责事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测 鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接 原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责 任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对 事故原因及暴露出的突出问题和教训，提出了改进工作和防 范事故的措施建议。 经事故调查组调查认定，惠东九龙峰新楼村房屋阳光棚 搭建零星工程“4·13”一般高处坠落事故是一起因作业人员安 全意识淡薄，在进行高处焊接作业过程中，未佩戴安全带失 2 足坠落导致受伤后抢救无效死亡的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位、个人情况 1.刘某威，屋主，阳光棚搭建项目发包人，男，汉族， 51 岁，惠东九龙峰人。 2.陈某喜，阳光棚搭建项目承包人、作业人员，男，汉 族，44 岁，惠东大岭人，未查询到持有电焊、高处作业等相 关资质。 3.张某波，阳光棚搭建项目作业人员，男，汉族，40 岁， 惠东高潭人，未查询到持有电焊、高处作业等相关资质。 4.温某立，阳光棚搭建项目作业人员，男，汉族，29 岁， 惠东大岭人，未查询到持有电焊、高处作业等相关资质。 （二）涉事房屋及搭建阳光棚情况 涉事房屋位于九龙峰度假区谭公村委新楼村，系刘某威 拆旧建新农村房屋，于 2023 年年初开始建设，占地面积 120m2，建筑面积约 300m2，楼高三层半，钢筋混凝土结构， 总高约 10m。2023 年 12 月完成两层半主体结构建设和外墙 抹灰，一直未进行室内装修，处于闲置状态。2025 年年初屋 主刘某威开始准备室内装修，装修前发现二楼顶面有部分渗 水迹象，考虑到美观和防水需要，计划在二楼顶面搭建阳光 玻璃棚。2025 年年初屋主刘某威获悉其村里多处房屋阳光棚 都是由陈某喜负责搭建，随即通过微信与陈某喜联系，3 月 2 日陈某喜提出阳光棚搭建方案和初步报价，未签订相关书 面合同。于 2025 年 4 月 11 日正式到场进行搭建。 3 图 1 事发现场示意图 4 图 2 阳光棚搭建工程报价图 （三）事故发生经过 2025 年 4 月 13 日 10 时，阳光棚搭建施工承包人陈某喜 带领张某波、温某立等 2 名工人在九龙峰度假区谭公村委新 楼村刘某威自建房三楼屋顶进行阳光棚搭建工程工地进行 搭建阳光棚主体支架施工作业；14 时，陈某喜、温某立在三 楼进行支架切割和焊接作业，张某波在一楼内部；14 时 40 分，陈某喜在阳光棚顶部临边处进行横向支架焊接作业时， 在未佩戴安全绳的情况下，从阳光棚主体支架临边约 10 米 高处坠落至地面受伤，温某立发现后，立即从三楼跑下一层， 与张某波一起查看陈某喜受伤情况，并拨打 120 电话报警同 5 时通报陈某喜家属，120 救护车及医护人员抵达现场，经医 护人员查体后，立即送往惠东县人民医院进行抢救，陈某喜 家属随即赶赴医院；17 时 30 分宣告陈某喜因伤重抢救无效 死亡，陈某喜家属随即到九龙峰派出所报警。 图 3 陈某喜高处坠落位置示意图 （四）人员伤亡情况 1.人员伤亡情况。事故共造成 1 人死亡。死者为陈壬喜， 系阳光棚搭建项目承包人、作业人员。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2025 年 4 月 13 日 14 时 40 分许，死者陈某喜从房屋阳 光棚顶部支架临边处坠落受伤，随即张某波、温某立拨打 120 电话求救，120 指挥中心调动惠东县人民医院 120 救护车及 医护人员前往现场，120 救护车抵达现场，经医护人员查体 后立即将其送往惠东县人民医院抢救，后于 17 时 30 分宣告 陈某喜因伤重抢救无效死亡，陈某喜家属随即向九龙峰派出 6 所报警。接警后，县公安局九龙峰派出所民警出警，并将相 关人员传唤至派出所询问。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，九龙峰管委会接报后，立即调度管委会旅 游发展办、综治办等部门人员赶赴现场开展现场处置，在伤 者因伤势过重抢救无效死亡后，按程序向县政府总值班、县 应急管理局等部门报告。 （三）医疗救治情况及善后处理情况 1.医疗救治情况。15 时许，120 救护车抵达现场，经医 护人员查体后立即将伤员送往惠东县人民医院抢救，于 17 时 30 分宣告陈某喜因伤重抢救无效死亡。 2.事故善后处理情况。事故发生后，九龙峰管委会和各 有关部门高度重视事故善后处理工作，积极督促涉事人员履 行好相关责任。2025 年 6 月 4 日，屋主刘某威与陈壬喜家属 协商达成一致意见。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，九龙峰管委会，县政府总值班室、县应急 管理局、县公安局九龙峰派出所、120 等各有关单位信息接 收通畅，接报后能立即组织相关人员按照要求迅速进行现场 处置、信息报送、应急救援等工作，并积极妥善处理事故善 后事宜。在此事故应急处置过程中，信息流转顺畅，现场管 理控制和保障措施果断有力，秩序良好，舆情管控措施得力， 未发生次生事故，应急处置效果良好。 三、事故原因分析 7 （一）事故直接原因 陈某喜作为阳光棚搭建项目承包人兼作业人员，安全意 识淡薄，在进行高处焊接作业过程中，未采取佩戴安全带等 保护措施，失足坠落导致受伤后抢救无效死亡是事故发生的 直接原因 （二）事故间接原因 1.现场安全防护措施不完善。事故现场的作业场所已构 成临边作业，而现场临空侧未按照国家或行业的强制性标准 设置安全防护措施。 2.施工队安全管理不到位。陈某喜施工队未落实企业安 全生产主体责任，违反施工管理规定，在高处作业过程中未 佩戴安全带，作业现场安全管理不到位、安全防护设施不完 善。 四、有关单位存在问题 （一）事故单位 陈某喜施工队，未取得建筑施工资质，违法承包刘某威 阳光棚搭建工程，未落实企业安全生产主体责任。 （二）有关监管部门 九龙峰管委会未及时发现辖区存在违规搭建阳光棚行 为，安全生产宣传教育不够到位。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）免于追究责任人员 1.陈某喜，作为施工队负责人兼施工人员，安全意识淡 薄，违反有关安全规定，在未佩戴安全带情况下进行高处焊 8接 作业，导致失足坠落，对事故负有责任。鉴于其已在事故 中死亡，建议不予追究其法律责任。 （二）建议给予行政处罚的个人 2.刘某威，涉事屋主，法律意识淡薄，未落实安全生产 主要负责人责任， 对建筑施工安全生产管理不到位。 违反 《安 全生产法》第二十一条 [1]之规定，按照《安全生产法》第九 十四条[2]之规定，建议由县应急管理局依法对其进行行政处 罚。 （三）建议给予有关公职人员处理意见 对于事故调查过程中发现的有关政府部门公职人员履 职不当的问题及相关材料，移交相关部门作进一步调查处理。 六、事故防范和整改措施 为深刻汲取此次事故教训，防止和杜绝类似事故再发生， 调查组提出事故防范措施建议。 （一）深刻汲取事故教训，全面落实属地监管责任。各 乡镇要深刻汲取本次事故教训，认真开展自查自纠，从严管 理零星工程施工现场，作业前开展安全交底，作业时加大督 促检查，全面排查并整改安全生产隐患，杜绝违章操作。 （二）强化自建房零星工程安全监管，有效消除安全风 险隐患。各乡镇、各部门加强对自建房零星工程建设过程中 [1] 《安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一） 建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全 生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全 生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、 检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应 急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。…… [2] 《安全生产法》第九十四条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的，责 令限期改正，处二万元以上五万元以下的罚款；逾期未改正的，处五万元以上十万元以下的罚款，责令生 产经营单位停产停业整顿。…… 9 的安全监管，确保所有施工人员严格遵守安全操作规程；定 期组织安全教育培训，增强施工人员的安全意识和自我保护 能力，强化对施工现场的巡查力度，及时发现并纠正安全隐 患，确保一旦发生紧急情况能够迅速有效地进行处置，对于 违反安全生产规定的行为，要依法依规进行严肃处理，绝不 姑息。 （三）扎实开展教育培训，着力提升全民安全素养。各 乡镇、各部门要把自建房零星工程施工安全教育和日常监管、 现场检查相结合，教育从业人员提高风险辨识能力、安全防 范意识，自觉采取安全防护措施，做到“四不伤害”；要充分 利用传统媒介和网络、微信等新媒体宣传平台，全方位、多 角度开展安全生产法律法规宣传，全面提升全民的安全法律 意识和安全防范意识。