惠东吉隆创益信（惠州市）进出口贸易有限公司“1·1”一般机械伤害事故调查报告
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1 惠东吉隆创益信（惠州市）进出口贸易有限 公司“1·1”一般机械伤害事故调查报告 2025 年 1 月 1 日 10 时 43 分左右，在惠东县吉隆镇创益 信（惠州市）进出口贸易有限公司内发生一起机械伤害事故， 造成 1 人死亡。 为迅速查清事故原因，深刻吸取事故教训，堵塞安全监 管漏洞，防范遏制类似事故再次发生，依据《生产安全事故 报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法 规规定，县人民政府成立了由县应急管理局、县商务局、县 公安局、县总工会、吉隆镇人民政府等单位业务骨干为成员 的惠东吉隆创益信（惠州市）进出口贸易有限公司“1·1”一般 机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），全面负责 事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测 鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接 原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责 任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对 事故原因及暴露出的突出问题和教训，提出了改进工作和防 范事故的措施建议。 经事故调查组调查认定，惠东吉隆创益信（惠州市）进 出口贸易有限公司“1·1”一般机械伤害事故是一起因作业人 2 员安全意识淡薄，未按照相关输送机维修规定，擅自进行维 修作业，误操作导致输送机支撑支架受力失衡，突然落下， 压砸工人头部导致其受伤，后送院抢救无效宣告死亡的一起 一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位情况 创益信（惠州）进出口贸易有限公司，统一社会信用代 码：91441323MADPGNRA7W，法定代表人：吴某霖，类型： 有限责任公司(自然人独资)，成立日期：2024 年 06 月 26 日， 核准日期：2024 年 06 月 28 日，登记状态：存续（在营、开 业、在册）住所：惠州市惠东县吉隆镇东洲洋 E 区 E-3 栋 35-51 号（自主申报），经营范围：一般项目：服装、服饰检验、 整理服务；服装服饰批发；服装服饰零售；服装辅料销售； 针纺织品及原料销售；技术服务、技术开发、技术咨询、技 术交流、技术转让、技术推广。许可项目：道路货物运输（不 含危险货物）。 （二）事故发生单位相关人员情况 1.死者：郭某武，男，汉族，47 岁，广东陆丰人，系创 益信（惠州）进出口贸易有限公司工人。 2.吴某霖，男，38 岁，汉族，陆丰碣北人，系创益信（惠 州）进出口贸易有限公司主要负责人。 （三）事故发生单位安全管理情况。 经调查组查阅相关台账、视频、照片等资料，询问该公 3 司主要负责人等有关人员，调查组认定创益信（惠州）进出 口贸易有限公司未依照《中华人民共和国安全生产法》及有 关法律法规要求建立健全并落实全员安全生产责任制、安全 生产规章制度和生产安全事故隐患排查治理制度，未制定移 动伸缩皮带输送机有关安全操作规程，未及时发现维修移动 伸缩皮带输送机安全隐患；日常有口头对员工开展安全教育 培训工作，但未见相关培训记录；有提供劳动防护用品，但 未监督员工正确佩戴、使用。 （三）事故发生经过 经现场走访、调阅公安机关询问笔录，调取相关视频资 料，掌握事故发生经过如下： 2025 年 1 月 1 日 10 时 43 分许，创益信（惠州）进出口 贸易有限公司内，其内部一台移动伸缩皮带输送机压砸到一 名工人站在输送机下面的工人郭某武，在场其他工人发现后 立即采取救援措施，利用叉车支撑起输送机后，将郭某武救 出，随即送往惠东县第二人民医院抢救，10 时 57 分抵达惠 东县第二人民医院急诊科，经医护人员全力抢救后，于 12 时 27 分因抢救无效宣告临床死亡。 4 5 6 （二）人员伤亡情况 事故共造成 1 人死亡。死者：郭某武，男，汉族，47 岁， 广东陆丰人，系创益信（惠州）进出口贸易有限公司工人。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事件发生后，创益信（惠州）进出口贸易有限公司立即 组织人员及现场车辆将伤者郭某武送往惠东县第二人民医 院，10 时 57 分抵达，随即惠东县第二人民医院医护人员立 即对郭某武进行抢救，后因抢救无效宣告死亡，死因原因诊 断为：1.心跳呼吸骤停：颅脑损伤。郭某武宣告死亡后，现 场人员拨打吉隆派出所值班电话报警，派出所民警赶赴东县 7 第二人民医院了解事件情况并到事件现场处警。了解后派出 所向吉隆镇人民政府报告相关情况，吉隆镇人民政府主要领 导获知后高度重视，立即调度镇应急办等部门赶赴现场处置。 吉隆镇派出所民警到场后，立即采取现场管控措施，疏散周 边群众并采取警戒措施，并传唤相关人员到派出所进行询问； 吉隆镇人民政府依程序向县政府总值班室及县应急管理局 值班室通报事件情况。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，吉隆派出所等单位立即出警处置，吉隆镇 人民政府接报后，立即调度镇应急办等部门赶赴现场开展现 场处置，按程序向县政府总值班，县应急管理局等部门报告。 （三）善后处理情况 事故发生后，吉隆镇人民政府高度重视事故善后处理工 作，积极督促涉事人员履行好相关责任。2025 年 1 月 13 日 韦孟举与死者郭某武家属达成一致意见，签订《人民调解协 议书》。 （四）事故应急处置评估 吉隆镇人民政府，县公安局吉隆派出所等各有关单位信 息接收通畅，接报后能立即组织相关人员按照要求迅速进行 现场应急处置、信息报送等工作，并积极妥善处理事故善后 事宜。在此事故应急处置过程中，信息流转顺畅，现场管理 控制和保障措施果断有力，秩序良好，舆情管控措施得力， 事故应急处置效果较好。 8 三、事故原因分析 （一）事故直接原因 死者郭某武在移动伸缩皮带输送机下面进行维修作业 时（现场遗留有扳手、螺丝等物品，如上图所示），未按照 相关输送机维修规定，擅自进行维修作业，误操作导致输送 机支撑支架受力失衡，突然落下，压砸到郭某武头部导致其 受伤，后送院抢救无效宣告死亡。 （二）事故间接原因 创益信（惠州）进出口贸易有限公司：未依法全面履行 安全生产主体责任，未健全安全生产管理制度，未制定移动 伸缩皮带输送机维修操作规程，对企业相关作业人员安全培 训教育不到位。 四、有关单位存在问题 事故单位： 创益信（惠州）进出口贸易有限公司：未依法全面履行 安全生产主体责任，未健全安全生产管理制度，未制定移动 伸缩皮带输送机维修操作规程，对企业相关作业人员安全培 训教育不到位。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）免于追究责任人员 1.郭某武，安全意识淡薄，未按照相关输送机维修规定， 擅自进行维修作业，误操作导致输送机支撑支架受力失衡， 突然落下，压砸到郭某武头部受伤，后送院抢救无效宣告死 9 亡，对事故负有责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追 究其法律责任。 （二）有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.创益信（惠州）进出口贸易有限公司，未依法全面履 行安全生产主体责任，未健全安全生产管理制度，未制定移 动伸缩皮带输送机维修操作规程，对企业相关作业人员安全 培训教育不到位。对事故负有责任，违反《安全生产法》第 一百一十四条第一款[1]之规定，建议由县应急管理局依法对 其进行行政处罚。 2.吴某霖，创益信（惠州）进出口贸易有限公司主要负 责人，法律意识淡薄，未落实安全生产主要负责人责任，对 安全生产管理不到位。违反《安全生产法》第二十一条[2]之 规定，按照《安全生产法》第九十四条[3]之规定，建议由县 应急管理局依法对其进行行政处罚。 （三）对政府部门有关公职人员的处理 对于事故调查过程中发现的有关政府部门公职人员履 职不当的问题及相关材料，移交县纪委监委处理。 六、事故的主要教训 [1]《安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其 依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的， 处三十万元以上一百万元以下的罚款；…… [2]《安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一）建 立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全 生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安 全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督 促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全 事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。…… [3]《安全生产法》第九十四条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令 限期改正，处二万元以上五万元以下的罚款；逾期未改正的，处五万元以上十万元以下的罚款，责令生产 经营单位停产停业整顿。…… 10 此次事故的发生，暴露出以下几个方面的问题： 一是企业安全生产主体贵任不落实，安全教育培训不到 位，对员工安全教育培训不到位，日常只是口头进行“注意安 全”等简单交代，未结合生产设施设备、作业现场安全风险和 操作规程进行针对性的安全生产教育培训和告知，极易发生 事故； 二是企业员工安全意识淡薄，在缺乏必要移动伸缩皮带 输送机维修操作规程指引的情况下进行维修作业。员工对安 全操作规程认识不足，在私自维修机器设备时，误操作导致 输送机支撑支架受力失衡。 三是企业内部安全管理失守，未配备专职或者兼职安全 管理人员，作业现场存在失管真空。 六、事故防范和整改措施 为深刻汲取此次事故教训，防止和杜绝类似事故再发生， 调查组提出事故防范措施建议。 （一）深刻汲取事故教训，全面落实属地监管责任。各 乡镇要深刻汲取本次事故教训，认真开展自查自纠，加强督 促相关企业开展安全隐患排查，加强对作业人员的安全教育 培训，提高安全生产水平；加强巡查检查，全面排查并整改 安全生产隐患，杜绝违章操作。 （二）强化小型企业安全监管，有效消除安全风险隐患。 各乡镇、各部门加强对小型企业的安全监管，确保所有施工 人员严格遵守安全操作规程。定期组织安全教育培训，增强 11 施工人员的安全意识和自我保护能力，强化对施工现场的巡 查力度，及时发现并纠正安全隐患，确保一旦发生紧急情况 能够迅速有效地进行处置，对于违反安全生产规定的行为， 要依法依规进行严肃处理，绝不姑息。 （三）扎实开展教育培训，着力提升全民安全素养。各 镇、各部门要把砂石场安全培训教育和日常监管、现场检查 相结合，教育从业人员提高风险辨识能力、安全防范意识， 自觉采取安全防护措施，做到“四不伤害”。要充分利用传统 媒介和网络、微信等新媒体宣传平台，全方位、多角度开展 安全生产法律法规宣传，全面提升全民的安全法律意识和安 全防范意识。