惠东白花四川中嘉环泰劳务有限公司“12·17一般高处坠落事故调查报告
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- 1 - 惠东白花四川中嘉环泰劳务有限公司“12·17” 一般高处坠落事故调查报告 2024 年 12 月 17 日 18 时 19 分，惠东县白花镇高埠村施 工项目发生一起高处坠落事故，致 1 人死亡。 为迅速查清事故原因，深刻吸取事故教训，堵塞安全监 管漏洞，防范遏制类似事故再次发生，依据《生产安全事故 报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法 规规定，县人民政府于 2024 年 12 月 31 日成立了由县应急 管理局、县公安局、县发改局、县总工会、白花镇人民政府 等单位业务骨干为成员的惠东白花四川中嘉环泰劳务有限 公司“12·17”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查 组”），全面负责事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测 鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接 原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责 任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对 事故原因及暴露出的突出问题和教训，提出了改进工作和防 范事故的措施建议。 经调查认定，惠东白花四川中嘉环泰劳务有限公司 “12·17”一般高处坠落事故是一起因工人未采取正确应急避 险措施导致的一般生产安全责任事故。 - 2 - 一、基本情况 （一）事发企业基本情况 1.四川中嘉环泰劳务有限公司。统一社会信用代码： 91510100MA61TF**53。注册号：法定代表人：付某山。类 型： 有限责任公司(自然人投资或控股) 。成立日期： 2016 年 02 月 01 日。注册资本：1000 万人民币。核准日期：2021 年 12 月 10 日。登记机关：金牛区市场监督管理局。登记状 态：存续（在营、开业、在册）。住所：成都市金牛区长青 路 88 号金美国际 1003 号。经营范围：许可项目：建筑劳务 分包；劳务派遣服务；建设工程监理；建设工程施工；建设 工程设计；职业中介活动。（依法须经批准的项目，经相关 部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批 准文件或许可证件为准）一般项目：物业管理；机械设备租 赁；土地整治服务；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服 务）；旅游开发项目策划咨询；土石方工程施工；对外承包 工程；园林绿化工程施工；工程管理服务；工业工程设计服 务；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）； 专业设计服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、 技术转让、技术推广；建筑材料销售；建筑防水卷材产品销 售；轻质建筑材料销售。 （三）事故相关发生单位安全管理情况 1.四川中嘉环泰劳务有限公司。经调查组查阅相关台账、 视频、照片资料及询问该公司有关人员，调查组认定四川中 - 3 - 嘉环泰劳务有限公司依照《安全生产法》及有关法律法规要 求，落实了企业安全生产的主体责任，建立了全员安全生产 责任制、各项安全生产规章管理制度及操作规程，建立了安 全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系；设置了 安全管理机构并配备了专职的安全管理人员；定期开展施工 现场安全检查和隐患排查；按要求对作业人员进行了安全技 术交底和班前安全教育；现场安全管理制度符合行业管理要 求，同时保证了安全生产资金的投入使用；定期组织了安全 教育培训和安全检查并督促整改到位；编制了生产安全事故 应急预案，定期组织开展应急演练。 （四）事故发生经过 2024 年 12 月 17 日约 14 时 10 分许，四川中嘉环泰劳务 有限公司劳务班组在进行施工项目工地作业，因工人王某军、 王光某进行手动放落手扳葫芦其他工具时，其中王某军滑倒， 牵引麻绳松脱导致手扳葫芦急速下降，在另一头的王光某反 应不及时未松开牵引麻绳，未正确采取应急措施，被麻绳拉 扯至离地面约 8 米处后，因手部受伤发生高处坠落，造成王 光某受伤，现场施工人员发现后立即送往白花卫生院，经白 花卫生院全力抢救后，宣告救治无效死亡。 （五）现场情况 事发现场位于白花镇高埠村新一村小组地段，系施工项 目工地。 - 4 - （六）事故善后处理情况 事故发生后，白花镇人民政府积极协调死者王光某家属 及妥善处理事故善后工作，2025 年 1 月 25 日，死者王光某 家属和四川中嘉环泰劳务有限公司协商一致并签订《人民调 解协议书》。 （七）人员伤亡情况 1.人员伤亡情况。事故造成 1 人死亡，死者名称：王光 某，男，汉族，1967 年 4 月 30 日出生，57 岁，四川洪雅人， 户籍地址是四川省洪雅县中保镇，系四川中嘉环泰劳务有限 公司劳务工人，普工。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，四川中嘉环泰劳务有限公司劳务班组立即 组织人员及现场车辆将伤者王光某送往白花卫生院，14 时 35 分抵达，随即白花卫生院医护人员立即对王光某进行抢救， 后因抢救无效宣告死亡，死因原因初步诊断为：1.心脏停博； 2.内脏出血；3.手擦伤。王光某宣告死亡后，白花镇卫生院 拨打太阳坳派出所值班电话报警，派出所民警赶赴白花镇卫 生院了解事件情况并到事件现场处警。初步了解后派出所向 白花镇人民政府报告相关情况，白花镇人民政府主要领导获 知后高度重视，立即调度镇应急办等部门工作人员赶赴现场 处置。白花镇派出所民警到场后，立即采取现场管控措施， 疏散周边群众并采取警戒措施；白花镇人民政府依程序向县 - 5 - 政府总值班室及县应急管理局值班室通报事件情况。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，白花镇人民政府接报后，立即调度镇应急 办、综治办等部门赶赴现场处立即采取救援措施，能组织人 员及时开展现场处置，在伤者因伤势过重抢救无效死亡后， 按程序向县政府总值班，县应急管理局等部门报告。 （三）医疗救治情况 白花镇卫生院医护人员在急诊科立即对王光某进行抢 救，经医护人员全力抢救后，宣告王光某抢救无效死亡。 （四）事故应急处置评估 经调查，四川中嘉环泰劳务有限公司劳务班组及时将王 光某送往最近的白花卫生院进行抢救，王光某因伤重抢救无 效死亡后，随即报告上级单位及派出所，白花镇人民政府接 报后，立即调度镇应急办、综治办等部门赶赴现场处立即采 取救援措施，能组织人员及时开展现场处置，按程序向县政 府总值班，县应急管理局等部门报告，应急措施得当。县政 府总值班室、白花镇人民政府、县应急管理局、县公安局太 阳坳派出所、白花卫生院各部门信息接收相对通畅，相关人 员能够迅速进行现场应急处置，并积极协调街道办妥善处理 事故善后事宜。白花卫生院医护人员全力抢救，太阳坳派出 所在此事故应急处置过程中，现场管理控制和保障措施果断 有力，现场秩序良好，舆情控制管控措施得力，事故应急处 置效果较好。白花镇人民政府均能在第一时间安排相关人员 - 6 - 赶赴事故现场组织协调部署事故善后相关工作。 调查组认定，事故发生后，现场人员第一时间处置，相 关政府及有关单位信息流通顺畅，响应及时，立即赶赴事发 现场，应急救援有力，现场处置措施得当。 三、事故原因分析 （一）事故直接原因 四川中嘉环泰劳务有限公司劳务班组王光某在利用进 行手扳葫芦进行下降作业时，由于后方王某军滑倒，受力失 衡，王光某采取错误的应急避险措施，导致被拉拽至半空摔 落受伤是事故的直接原因。 （二）事故间接原因 1.四川中嘉环泰劳务有限公司驻项目部对劳务班组安全 培训教育重形式、轻内容，有效性、针对性不强，致使工人 未能采取争取应急避险措施。 2.四川中嘉环泰劳务有限公司安全交底及技术交底不完 善，没有充分考虑实际操作性，未针对性采取防范措施、未 采用安全性更高的升降物料硬件措施。 四、相关单位存在问题 （一）事故有关单位 1.四川中嘉环泰劳务有限公司，落实企业安全生产主体 责任不到位，劳务班组安全培训教育重形式、轻内容，有效 性、针对性不强。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 - 7 - （一）在事故中死亡免于追究责任人员（1 人） 1.王光某，作为一般施工作业人员，安全意识淡薄，在 发生突发状况时没有采取正确应急避险措施，对事故负有责 任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其法律责任。 （二）对有关责任单位及人员处理的建议 1.四川中嘉环泰劳务有限公司，落实企业安全生产主体 责任不到位，对公司施工安全管理不到位，对施工作业人员 安全管理培训不到位，对事故负有责任，按照《安全生产法》 第一百一十四条1之规定，建议由县应急管理局依法对其进行 行政处罚。 2.张某文，男，59 岁，汉族，四川中嘉环泰劳务有限公 司项目负责人，未落实主要负责人安全生产责任，对公司施 工安全管理不到位，对施工作业人员安全管理培训不到位， 违反《安全生产法》第二十一条2之规定，按照《安全生产法》 第九十四条3之规定，建议由县应急管理局依法对其进行行政 处罚。 3.王某洪，男，60 岁，四川中嘉环泰劳务有限公司项目 安全管理人员，未落实安全生产管理人员责任，对安全生产 管理不到位，对作业人员安全教育培训不到位。违反《安全 1 《安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依 法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的， 处三十万元以上一百万元以下的罚款；…… 2 《安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责 （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位 的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；…… 3 《安全生产法》九十四条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的， 责令限期改正，处二万元以上五万元以下的罚款；逾期 未改正的，处五万元以上十万元以下的 罚款，责令生产经营单位停产停业整顿；…… - 8 - 生产法》第二十五条4之规定，按照《安全生产法》第九十六 条5之规定，建议由县应急管理局依法对其进行行政处罚。 4.王某军，男，36 岁，四川中嘉环泰劳务有限公司项目 劳务班组班组长，对作业人员安全教育培训不到位。违反《安 全生产法》第二十五条6之规定，按照《安全生产法》第一百 零七条7之规定，建议由四川中嘉环泰劳务有限公司对其给予 批评教育，依照有关规章制度给予处分。 （三）对属地政府有关责任人员和责任单位的处理建议 对于事故调查过程中发现的属地党委政府、有关部门公 职人员履职不当的问题及相关材料，移交县纪委监委及相关 单位处理。 六、事故主要教训 惠东白花四川中嘉环泰劳务有限公司“12·17”一般高处 坠落事故的发生，充分暴露出相关企业安全生产责任不落实， 主要负责人、安全管理人员、施工作业安全意识淡薄，督促、 4 《安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责: （一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或 者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）组织开展危险源辨识和评估， 督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位 的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、 强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。…… 5 《安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生 产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊 销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依 照刑法有关规定追究刑事责任。…… 6 《安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责: （一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或 者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）组织开展危险源辨识和评估， 督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位 的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、 强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。…… 7 《安全生产法》第一百零七条： 生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安 全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪 的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 - 9 - 检查本单位的安全生产工作不到位，安全培训教育不到位等 问题。 七、事故整改和防范措施 （一）强化安全生产红线意识，落实企业主体责任。四 川中嘉环泰劳务有限公司等经营主体要深刻吸取事故教训， 保持警钟长鸣，始终坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这 条红线，着力强化企业安全生产主体责任，完善企业各项安 全生产制度，推进安全基础管理系统化、岗位操作行为规范 化，建立风险研判机制，及时排查风险，强化隐患治理，对 作业过程中可能发生事故的区域、工序，要加强监督巡查， 把制度落实在生产过程中，有效化解风险隐患。 （二）强化教育培训和作业现场安全管理。四川中嘉环 泰劳务有限公司等经营主体要全面建立完善安全教育培训 制度，严格执行，特别是临时聘请人员的安全教育培训，保 证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产 规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了 解事故应急处理措施，能够妥善处理突发情况。加强作业现 场安全管理，对存在事故风险的作业区域应当及时安排管理 人员监督检查，督促作业人员严格落实各项安全生产制度。 （三）举一反三，督促企业落实隐患排查治理。属地政 府和相关属地行业管理部门要深刻汲取事故教训，举一反三， 组织辖区内、分管行业领域内建筑领域开展事故警示教育， 绷紧生产安全弦。要加强对在建项目生产安全的监督管理， - 10 - 加大对项目内各施工单位的抽查力度，要从严执法，对施工 人员习惯性违规违章行为，加大执法力度，倒逼企业落实安 全生产主体责任，落实安全管理制度，推动企业隐患排查治 理，及时消除事故隐患。