惠东白盆珠“10·8”一般起重伤害事故调查报告
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1 惠东白盆珠“10·8”一般起重伤害 事故调查报告 2024 年 10 月 8 日上午，惠东县白盆珠镇沐化村项目施 工工地发生一起起重伤害事故，致 1 人死亡。 为迅速查清事故原因，深刻吸取事故教训，堵塞安全监 管漏洞，防范遏制类似事故再次发生，依据《生产安全事故 报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法 规规定，县人民政府于 2024 年 10 月 13 日成立了由县应急 管理局、县发改局、县公安局、县市场监管局、县总工会、 白盆珠镇人民政府等单位业务骨干为成员的惠东白盆珠安 徽武 翔电 力工程有限公司“10·8”一般起重伤害事故调查组 （以下简称“事故调查组”），全面负责事故调查工作。事故调 查组聘请了机械设备、应急管理等方面专家参与调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测 鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接 原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责 任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对 事故原因及暴露出的突出问题和教训，提出了改进工作和防 范事故的措施建议。 经事故调查组认定惠东白盆珠“10·8”一般起重伤害是一 起因劳务单位落实企业安全生产主体责任不到位，违反相关 操作规定造成一名工人死亡的起重伤害事故，属一般生产安 2 全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.安徽武 翔电 力工程有限公司(以下简称：武 翔公司)。 统一社会信用代码：913401246989***64T。法定代表人：张 某五；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)。成立日期： 2009 年 12 月 15 日。注册资本：5000 万人民币。核准日期： 2022 年 12 月 12 日。登记状态：存续（在营、开业、在册）。 住所：安徽省合肥市庐江县经济开发区。经营范围：市政工 程、地基与基础工程、房屋建筑工程、建筑装饰装修工程、 索道运输工程、输变电工程、电力工程；模板脚手架租赁、 安装、维护服务；工程机械设备租赁；施工劳务、劳务派遣。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活 动） （二）事故发生单位安全管理情况 1.武 翔公司。该单位有按照与相关单位各项合同约定， 组织劳务施工作业人员进行边坡应急抢险工程施工作业培 训，并按照项目有关单位的要求，履行员工入职健康体检、 入职安全教育、三级安全教育、安全交底、技术交底，按要 求参加各级安全生产管理会议、班组会、交办会、反馈会等 相关安全会议，参与应急演练等一系列安全生产责任制管理 措施。事发当天施工现场管理方面，有规定对进场设备进行 审核，召开了班前会，对在场施工作业人员进行了安全交底、 技术交底。 3 （四）事故发生经过 2024 年 10 月 8 日上午 8 时，武 翔公司驻项目白盆珠劳 务班组班组长蒋某志带领 6 个工友到惠东县白盆珠镇沐化村 委老屋村小组地名黄金嶂的施工等待复工通知，期间因工人 不耐烦，要求提前进行施工作业，蒋某志等人在没有接到复 工指令的情况下，便按照原施工计划进行前期准备工作，8 时许，曲比某日在顶部固定好起重滑车后，随即进行吊装作 业。在 9 时左右，起重滑车出现状况，牵引钢绳从起重滑车 脱轨了，钢绳下降过程中刮伤曲比某日（离地面约 27 米处） 面部导致其受伤。现场施工人员发现后立即送往白盆珠卫生 院，经白盆珠卫生院全力抢救后，救治无效死亡。 （五）事故现场情况 现场位于惠东县白盆珠镇沐化村委老屋村小组地名黄 金嶂的项目施工工地。 （六）人员伤亡情况 1.人员伤亡情况。事故共造成 1 人死亡，死者：曲比某 日，男，38 岁，四川人，彝族，户籍地址是四川省美姑县巴 普镇，是武 翔公司的劳务员工。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，现场施工作业人员立即采取救援措施，将 曲比某日救援至地面，随即通过现场工程车辆送往白盆珠卫 生院抢救，并电话向武 翔公司项目负责人郭某报告，郭某接 报后在会议上向相关单位通报事故情况，并立即赶赴现场， 4 其他相关单位接报后，立即组织人员、设备赶赴现场救援。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，现场相关人员立即采取救援措施，将曲比 某日救援至地面，随即通过现场工程车辆送往白盆珠卫生院 抢救并向公司报告。 （三）医疗救治和善后情况 1.医疗救治情况。2024 年 10 月 8 日 9 时 55 分左右蒋某 志等人将曲比某日送到白盆珠卫生院，白盆珠卫生院立即组 织医护人员对伤者进行抢救，因曲比某日被钢绳刮伤头部面 部，经抢救无效宣告死亡。 2.事故善后处理情况。事故发生后，白盆珠镇人民政府 积极协调死者曲比某日家属及妥善处理事故善后工作，10 月 12 日，死者曲比某日家属和武 翔公司协商一致并签订《人民 调解协议书》。 （四）事故应急处置评估 经调查，在事故发生后，武 翔公司等相关单位有关负责 人能组织人员及时开展现场处置，同时及时通知伤者家属， 在伤者因伤势过重抢救无效死亡后，能够按规定及时将死亡 情况报告及通报相关单位，应急措施得当。县政府总值班室、 白盆珠镇人民政府、县公安局白盆珠派出所、白盆珠镇卫生 院各部门信息接收相对通畅，相关人员能够迅速进行现场应 急处置，并积极协调街道办妥善处理事故善后事宜。白盆珠 卫生院接警后能立即响应，同时能采取积极抢救措施，在发 现伤者伤势情况严重的情况下进行抢救。白盆珠派出所在此 5 事故应急处置过程中，现场管理控制和保障措施果断有力， 现场秩序良好，舆情控制管控措施得力，事故应急处置效果 较好。白盆珠镇人民政府在事故接报后，均能在第一时间安 排相关人员赶赴事故现场组织协调部署事故善后相关工作。 三、事故原因分析 （一）直接原因 武翔公司劳务班员工曲比某日在固定顶部起重滑车时， 没有固定好滑车锁扣，在起重过程中滑车锁扣松脱，导致钢 丝绳受重物影响急速下坠，在下坠过程中刮伤、打击曲比某 日面部和头部，导致其受伤后送院抢救无效死亡，是事故的 直接原因。 （二）间接原因 武翔公司未落实企业安全生产主体责任，主要负责人和 管理人员落实主要负责人、安全管理人员落实安全管理职责 不到位，班组长蒋某志等人违反公司制度和指令，私自进行 前期作业工作。 四、相关单位存在问题 （一）事故单位 1.劳务单位：安徽武翔电 力工程有限公司，落实企业安 全生产主体责任不到位，管理不严，督促下属班组落实项目 部安全管理制度不到位，对员工安全培训教育、安全技术交 底不到位。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）在事故中死亡免于追究责任人员（1 人） 6 1.曲比某日，作为现场作业人员，安全意识淡薄，在固 定起重滑车后，没有对滑车锁扣固定情况进行检查，导致后 续起重过程中，钢绳急速下坠期间被钢绳打击、刮伤头部、 面部受伤后送院抢救无效死亡，对事故负有责任。鉴于其已 在事故中死亡，建议不予追究其法律责任。 （二）对有关责任单位及人员处理的建议 1.安徽武翔电 力工程有限公司，落实企业安全生产主体 责任不到位，督促下属班组落实项目部安全管理制度不到位， 对员工安全培训教育不彻底，对事故负有责任，违反《安全 生产法》第一百一十四条第一款1之规定，建议由县应急管理 局依法对其进行行政处罚； 2.郭某，男，39 岁，汉族，安徽武翔电 力工程有限公司 驻项目负责人，未落实主要负责人安全生产责任，对公司施 工安全管理不到位，对施工作业人员安全管理培训不到位、 安全技术交底不到位，违反《安全生产法》第二十一条第五 款2之规定，按照《安全生产法》第九十四条3之规定，建议 由县应急管理局依法对其进行行政处罚； 3.洪某明，男，40 岁，安徽武 翔电 力工程有限公司驻项 目安全管理人员，未落实安全生产管理人员责任，对安全生 产管理不到位，对作业人员安全教育培训不到位。违反《安 1 《安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除 要求其 依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的， 处三十万元以上一百万元以下的罚款；…… 2 《安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负 有下列职 责（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单 位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；…… 3 《安全生产法》九十四条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的， 责令限期改正，处二万元以上五万元以下的罚款；逾期 未改正的，处五万元以上十万元以下的 罚款，责令生产经营单位停产停业整顿；…… 7 全生产法》第二十五条第二款4之规定，按照《安全生产法》 第九十六条第一款5之规定，建议由县应急管理局依法对其进 行行政处罚； 4.蒋某志，男，37 岁，安徽武 翔电 力工程有限公司项目 劳务班组班组长，在没完成公司项目部完成复工复产工作及 未取得开工指令情况下，擅自开始施工前准备工作。按照《安 全生产法》第一百零七条6之规定，责成由安徽武翔电 力工 程有限公司对其给予批评教育，依照有关规章制度给予处分； （三）对属地政府有关责任人员和责任单位的处理建议 对于事故调查过程中发现的属地党委政府、有关部门公 职人员履职不当的问题及相关材料，移交县纪委监委及相关 单位处理。 六、事故主要教训 惠东白盆珠“10·8”一般起重伤害事故的发生，充分暴露 出施工作业人员安全意识淡薄，安全技术交底学习不足，相 关企业安全生产责任不落实，主要负责人、安全管理人员督 促、检查本单位的安全生产工作不到位，安全培训教育不到 位等问题。 4 《安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责: （一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或 者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）组织开展危险源辨识和评估， 督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位 的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、 强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。…… 5 《安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生 产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊 销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依 照刑法有关规定追究刑事责任。…… 6 《安全生产法》第一百零七条：生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全 生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的， 依照刑法有关规定追究刑事责任。 8 七、事故整改和防范措施 （一）强化安全生产红线意识，落实企业主体责任。武 翔公司等相关单位要深刻吸取事故教训，举一反三，着力强 化企业安全生产主体责任，完善企业各项安全生产制度，推 进安全基础管理系统化、岗位操作行为规范化，建立风险研 判机制，及时排查风险，强化隐患治理，对作业过程中可能 发生事故的区域、工序，要加强监督巡查，把制度落实在生 产过程中，有效化解存在的风险隐患。 （二）强化教育培训和作业现场安全管理。武翔公司等 相关单位要全面建立完善安全教育培训制度，强化培训制度 落实和培训效果，特别是施工人员的安全教育培训，保证从 业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章 制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事 故应急处理措施，能够妥善处理突发 情况。加强作业现场 安全管理，对存在事故风险的作业区域应当及时安排管理人 员监督检查，督促作业人员严格落实各项安全生产制度。 （三）举一反三，督促企业落实隐患排查治理。属地政 府和相关属地行业管理部门要通过事故举一反三，组织辖区 建筑领域开展事故警示教育，绷紧生产安全弦。要加强对在 建项目生产安全的监督管理，加大对项目内各施工单位的抽 查力度，要从严执法，对施工人员习惯性违规违章行为，加 大执法力度，倒逼企业落实安全生产主体责任，落实安全管 理制度，推动企业隐患排查治理，及时消除事故隐患。