惠东白花惠州市德俊混凝土有限公司“9·19”一般车辆伤害事故调查报告
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1 惠东白花惠州市德俊混凝土有限公司“9·19” 一般车辆伤害事故调查报告 2024 年 9 月 19 日 7 时许，在惠东县白花镇惠州市德俊 混凝土有限公司内发生 1 起车辆伤害事故，致 1 人死亡。为 迅速查清事故原因，深刻吸取事故教训，堵塞安全监管漏洞， 防范遏制类似事故再次发生，依据《生产安全事故报告和调 查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定， 县人民政府于 2024 年 9 月 28 日成立了由县应急管理局、县 交通运输局、县公安局、县总工会、白花镇人民政府等单位 业务骨干为调查组成员的惠东白花惠州市德俊混凝土有限 公司“9·19”一般车辆伤害事故调查组（以下简称“事故调查 组”），全面负责事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测 鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接 原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责 任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对 事故原因及暴露出的突出问题和教训，提出了改进工作和防 范事故的措施建议。 经事故调查组调查认定惠东白花惠州市德俊混凝土有 限公司“9·19”一般车辆伤害事故是一起因驾驶员在场内下坡 路段，未正确采取车辆制动措施，擅自离开驾驶室，导致车 辆溜坡，车辆碾压驾驶员并造成其送院抢救无效死亡的车辆 2 伤害事故，属一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 惠州市德俊混凝土有限公司：统一社会信用代码： 91441323MA53F3C**E，注册号：法定代表人：欧某和，类 型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期 2019 年 07 月 02 日，注册资本：2400 万，核准日期：2025 年 01 月 14 日，住所：惠东县白花镇太阳城工业区。经营范围：生产、 销售：商品混凝土；混凝土浇筑专业领域内的技术咨询、技 术服务；建筑用石加工；矿物洗选加工；水泥制品制造；水 泥制品销售；砼结构构件制造；砼结构构件销售；金属结构 制造；金属结构销售；生产性废旧金属回收；再生资源回收 （除生产性废旧金属）；再生资源加工；再生资源销售。 （二）惠州市德俊混凝土有限公司砂石场基本情况 惠州市德俊混凝土有限公司于 2023 年 6 月 26 日参与惠 东县白花镇机制砂石（兼营堆砂场、洗砂场、碎石场）投资 建设生产企业经营权项目（包 2）并中标；2023 年 9 月 4 日 与白花镇政府签订《惠东县白花镇机制砂石（兼营堆砂场、 洗砂场、碎石场）投资建设生产企业经营权项目》合同书。 （三）悬挂粤 L605DR 号洒水车相关情况 悬挂粤 L605DR 号牌重型专项作业车，商标：五十铃， 车辆识别代号：LWLNKR8E59L040446，车辆实际控制人为 蔡某强。经交警部门核查该车辆为套牌车辆。 3 图 1 涉事车辆 图 2 交警查询车辆号牌信息 图 3 粤 L605DR 车辆照片 二、事故发生单位安全管理情况 经调查组查阅相关台账、视频、照片资料及询问该公司 有关人员，调查组认定惠州市德俊混凝土有限公司依照《安 4 全生产法》及有关法律法规要求，基本落实了企业安全生产 的主体责任，建立全员安全生产责任制、各项安全生产规章 管理制度及操作规程、建立安全生产风险分级管控和隐患排 查治理双重预防体系；设置了安全管理机构并配备了专职的 安全管理人员；定期开展现场安全检查和隐患排查；按要求 对作业人员进行了安全技术交底和班前安全教育；现场安全 管理制度符合行业管理要求，同时保证了安全生产资金的投 入使用；定期组织了安全教育培训和安全检查并督促整改到 位；编制了生产安全事故应急预案，定期组织开展应急演练。 存在问题：惠州市德俊混凝土有限公司及其相关管理人 员基本上履行了安全管理职责，但在安全生产管理方面未能 全面落实企业安全生产主体责任，未及时发现使用套牌车辆 及驾驶员安全教育培训不到位，作业现场的安全管理不到位， 安全规章制度不健全，风险辨识和隐患排查不落实，设施设 备安全防护不完善等问题。 三、事故发生经过 2024 年 9 月 19 日 7 时许，蔡某强到场驾驶粤 L605DR 号牌重型专项作业车（蓝白色洒水车）至接水处将车厢注满 水后按工作计划开至后门，车辆行驶至公司后门时，蔡某强 未正确采取车辆制动措施，擅自离开驾驶室，导致车辆溜坡， 车辆碾压并造成其送院抢救无效死亡。 5 图 4 事发时现场视频监控截图 6 四、人员伤亡情况 1.人员伤亡情况。事故造成 1 人死亡，死者为蔡某强， 男，55 岁，惠东平山人，住址：惠东县平山街道南湖居委， 系惠州市德俊混凝土有限公司雇佣驾驶员，驾驶证号： 4425281969******16;准驾车型：A2E,初次领证：1993 年 5 月 11 日，有效期至长期。 五、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 7 时 05 分，司磅员庄某晓在监控中发现洒水车停在后门， 但一直过了 7、8 分钟都未见司机，随即走出监控室找公司 安全管理人吴某聪反映情况，7 时 18 分许，庄某晓来到后门， 发现司机蔡某强被压在车下，立即将车退后，然后上前查看 蔡某强的伤情，立即打电话向公司主要负责人刘某聪报告， 随即又打 120 电话报警。公司主要负责人、安全管理人以及 其他同事随即赶到现场展开救援工作，120 救护车到来后， 众人配合医护人员将伤者送往医院救治。13 时许，因伤势过 重，蔡某强在惠州市第一人民医院宣告死亡。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，惠州市德俊混凝土有限公司现场相关人员 立即采取救援措施，并拨打 120 急救中心电话；同时向各自 公司领导汇报事故情况，公司有关负责人，先后到场后指挥 事故救援工作，将蔡某强救出后，将蔡某强送至惠东人民医 院抢救，因伤势过重转往惠州市第一人民医院抢救，后于当 日 13 时左右，因伤重在惠州市第一人民医院宣告死亡。 7 （三）医疗救治和善后情况 1.医疗救治情况。2024 年 9 月 19 日 7 时 45 分，120 急 救中心调度白花卫生院救护车出诊，抵达后，立即组织医护 人员对伤者进行抢救，其中伤者蔡某强被车辆压砸胸部、手 部，受伤严重，后转送惠州市第一人民医院，至经抢救无效 宣告死亡。 2.善后处理情况。事故发生后，白花镇人民政府高度重 视事故善后处理工作，县直各部门配合协调，迅速开展事故 善后工作。死者蔡某强宣告抢救无效死亡后，惠州市德俊混 凝土有限公司积极和家属协商，妥善处理后续事宜，至 2024 年 9 月 26 日，惠州市德俊混凝土有限公司与死者蔡某强家 属协调一致，对蔡某强死亡原因无异议，并在白花镇人民调 解委员会见证下分别签订《人民调解协议书》，死者遗体已 经火化，并送回老家安葬。 （四）事故应急处置评估 经调查，在事故发生后，惠州市德俊混凝土有限公司有 关负责人能组织人员及时开展现场处置，及时拨打 120 电话 同时及时通知伤者家属，在伤者因伤势过重抢救无效死亡后， 能够按规定及时将死亡情况报告 110 及通报相关单位，应急 措施得当。县政府总值班室、白花镇人民政府、县公安局白 花派出所、白花镇卫生院各部门信息接收相对通畅，相关人 员能够迅速进行现场应急处置，并积极协调街道办妥善处理 事故善后事宜。白花卫生院接警后能立即响应，第一时间出 发，配备医生和护士、工作人员赶赴现场，同时能采取积极 8 抢救措施，在发现伤者伤势情况严重的情况下进行抢救。白 花镇人民政府、白花派出所在此事故应急处置过程中，现场 管理控制和保障措施果断有力，现场秩序良好，舆情控制管 控措施得力，事故应急处置效果较好。 六、事故原因分析 （一）事故直接原因 粤 L605DR 号牌重型专项作业车驾驶员蔡某强违反公司 车辆管理和驾驶规定，在下坡路段未正确采取车辆制动措施， 擅自离开驾驶室，导致车辆溜坡，造成车辆撞开铁门后对其 本人碾压受伤，后送院抢救无效死亡。 （二）间接原因分析 惠州市德俊混凝土有限公司未落实企业安全生产主体 责任，主要负责人刘某聪、安全管理人员吴某聪落实安全生 产教育培训不到位；非法使用套牌车辆，未督促、检查安全 生产工作，未及时检查及消除生产安全事故隐患。 （三）事故相关检验检测和鉴定情况 1.有关因素排除及死因认定。经公安部门认定蔡某强死 亡原因排除他杀。经公安部门法医认定：死者蔡某强符合因 生前受顿挫外力（类重物砸伤）作用致内脏损伤而死亡。 2. 车 辆 鉴 定 情 况 。 广 东 华 标 痕 迹 司 法 鉴 定 所 根 据 SF/T0072-2020《道路交通事故痕迹物证鉴定通用规范》、参 照 GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》、GA/T642-2020 《交通事故车辆安全技术检验鉴定》有关条款及检验方法， 结合现有鉴定材料对涉案车辆对粤 L605DR 号牌重型专项车 9 的转向系、制动系、照明信号装置、行驶系的安全技术状况 进行检验鉴定未检见安全隐患。 被鉴定车辆：粤 L605DR 号牌重型专项作业车，商标： 五十铃，车辆识别代号：LWLNKR8E59L040446。 转向系：转向系各部件齐全，转向操纵机构、转向传动 机构、转向器及转向助力装置等部件连接可靠，无拼焊，无 陈旧性损伤。 制动系：制动系各部件齐全，行车制动控制装置与驻车 制动控制装置相互独立，制动传动装置、助力装置、控制装 置、传能装置及驻车制动控制装置等部件连接可靠，无拼焊， 无陈旧性损伤。 照明信号装置：照明信号装置装备齐全，各灯具及灯光 线束无陈旧性损伤。 行驶系：行驶系各部件齐全，各胎冠花纹深度大于标准 值，同轴轮胎的花纹相同，车轮总成、悬架、车架等各部件 连接可靠，无拼焊、无陈旧性损伤。 七、有关责任单位存在的主要问题 （一）涉事故单位 1.惠州市德俊混凝土有限公司。未全面落实企业安全生 产主体责任，未及时发现使用套牌车辆及驾驶员安全教育培 训不到位，作业现场的安全管理不到位，安全规章制度不健 全，风险辨识和隐患排查不落实，设施设备安全防护完善等 问题。 八、事故责任单位认定情况 10 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 1.蔡某强，男，粤 L605DR 号牌重型专项作业车驾驶员， 安全意识淡薄，对道路安全状况认识不足，违反驾驶员驾驶 规定，在下坡路段未正确采取车辆制动措施，擅自离开驾驶 室，导致车辆溜坡，对事故的发生负有直接责任，鉴于已在 事故中死亡，建议不予追究相关责任。 （二）有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.惠州市德俊混凝土有限公司，未落实企业安全生产主 体责任，对公司车辆管理不到位，对驾驶员安全管理培训不 到位，违反《安全生产法》第二十八条1，对事故负有责任， 按照《安全生产法》第一百一十四条2之规定，建议由县应急 管理局依法对其进行行政处罚。 2.刘某聪，男，汉族，35 岁，惠东白花人，惠州市德俊 混凝土有限公司法人代表，主要负责人，法律意识淡薄，未 落实安全生产主体责任，对场内安全生产管理不到位，对场 内道路安全隐患排查整治不到位。违反《安全生产法》第二 十一条第三款3之规定，按照《安全生产法》第九十四条4， 1 《安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从 业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的 安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产 教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。…… 2 《安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依 法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的， 处三十万元以上一百万元以下的罚款；…… 3 《安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一） 建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全 生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全 生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、 检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应 急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。…… 4 《安全生产法》第九十四条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令 限期改正，处二万元以上五万元以下的罚款；逾期未改正的，处五万元以上十万元以下的罚款，责令生产 经营单位停产停业整顿。…… 11 建议由县应急管理局依法对其进行行政处罚。 3.吴某聪，男，汉族，33 岁，惠东多祝人，惠州市德俊 混凝土有限公司安全管理人员，未落实安全生产管理责任， 对场内车辆安全生产管理不到位，对驾驶员安全教育培训不 到位，对场内道路安全隐患排查及整改不到位。违反《安全 生产法》第二十五条第二款5之规定，按照《安全生产法》第 九十六条6、建议由县应急管理局依法对其进行行政处罚。 （三）对有关公职人员的处理建议 对于事故调查过程中发现的属地党委政府、有关部门公 职人员履职不当的问题及相关材料，移交县纪委监委处理。 九、事故主要教训 （一）安全意识淡薄，违法驾驶行为突出。涉事驾驶员 安全意识淡薄，对道路安全状况认识不足，违反驾驶员驾驶 规定，在下坡路段未正确采取车辆制动措施，擅自离开驾驶 室，造成车辆溜坡。 （二）企业安全生产主体责任不落实。涉事企业安全生 产主体责任不落实，对场内安全生产管理不到位，对场内道 路安全隐患排查整治不到位，疏于对场内车辆、驾驶员的管 理。 （三）属地政府监督检查不到位，缺乏沟通。白花镇人 5 《安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责: （一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或 者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）组织开展危险源辨识和评估， 督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位 的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、 强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。…… 6 《安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生 产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊 销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依 照刑法有关规定追究刑事责任。…… 民政府在落实县政府《关于惠东县非法堆砂场、洗砂场、碎 石场和采矿点专项清理整治行动工作汇报会的纪要》方案时， 相关业务股室人员对法律法规不熟悉，日常检查不到位，和 相关政府部门沟通不足，没有明确行政监管权限，存在管理 漏洞 12 。 (二)压实企业主体责任，全面提升企业安全水平 各镇人民政府、县有关行业部门要深刻汲取事故教训， 举一反三，督促辖区内、监管行业领域内企业严格落实安全 生产主体责任，严格遵守和执行安全生产法律法规，完善内 部安全管理制度，确保各项制度和措施执行到位。加强对企 业的监管，对安全管理混乱、存在重大安全隐患的企业，依 法责令停业整顿后仍达不到安全生产要求的要按规定取 十、事故整改和防范措施 (一)树牢安全理念，坚决防范化解运输作业安全风险 各镇人民政府（街道办、管委会，下同）、县有关单位 要深入贯彻 习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精 神 ， 树牢“人民至上、 生命至上”理念， 严格落实“党政同责、 一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全，管业务必须管 安全， 管生产经营必须管安全”的总体要求， 坚决扛起防范化 解重大安全风险的政治责任，确保把人民生命安全放在第一 位落到实处。要深入分析运输作业方面存在的薄弱环节和突 出风险点，提出强化防风险、除隐患、遏事故的系统性措施 ， 切实抓好问题整改和工作落实， 以真抓、 真管、 真改、真落 实，维护人民生命安全。 消 13 其相应资质。 (三)加强宣传教育，增强全社会安全意识 各镇人民政府、县有关行业部门要建立长效管理机制， 落实主体责任，加强巡查监管，广泛宣传，要建立部门信息 互通、工作协调机制，定期会商研究相关问题，加强执法联 动，形成工作合力，建立砂石行业常态化执法监督机制，严 厉打击砂石资源开采、加工、销售及建筑垃圾回收利用等环 节违法违规行为。