惠东铁涌“5·19”一般车辆伤害事故调查报告
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1 惠东铁涌“5·19”一般车辆伤害事故调查报告 2024 年 5 月 19 日 3 时 30 分许，在惠东县铁涌镇官田石 场建筑用花岗岩矿矿山生态修复工程工地发生一起车辆伤 害事故，造成 1 辆车辆损毁，1 人因伤重抢救无效死亡。 为迅速查清事故原因，深刻吸取事故教训，堵塞安全监 管漏洞，防范遏制类似事故再次发生，根据《生产安全事故 报告和调查处理条例》（国务院令 493 号）等有关法律法规 规定，县政府成立了惠东铁涌“5·19”一般车辆伤害事故（以 下简称“事故调查组”），由县应急管理局、县自然资源局、县 公安局、县交通运输局、县住建局、县总工会、铁涌镇人民 政府等单位业务骨干为成员，全面负责事件调查工作。 经调查认定，惠东铁涌“5·19”一般车辆伤害事故是一起 因驾驶员陈某通安全意识、法律法规淡薄，违反石场方和雇 主相关管理规定，擅自进行夜间车辆内运作业，在作业过程 中因车辆突然失控坠下道路边坡，造成陈某通受伤，后经送 院抢救无效死亡的一起生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）涉事单位情况 1.涉事单位 1：惠州市双诚建材有限公司，统一社会信 用代码：91441322MA4WCUCX**，法定代表人：王某强， 类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期：2017 年 03 月 31 日，注册资本：100 万核准日期：2022 年 12 月 27 日，企业住所：惠东县稔山镇走马埔三巷一号莲花新邨门 2 面 103 号，经营范围：物业管理；物业服务；建筑工程；园 林绿化工程；疏浚工程；批发、零售：建筑材料；货物运输、 搬运、装卸、吊装服务。2018 年 5 月 8 日取得道路货物运 输经营许可证，证号：441300271368，经营范围：普通货运。 2.涉事单位 2：惠东县铁涌官田石场，统一社会信用代 码：91441323L09135**5X ，投资人：陈某波，类型：个人 独资企业，成立日期：2006 年 07 月 18 日，出资额：100 万， 核准日期：2024 年 02 月 28 日，住所：惠东县铁涌镇官田村 七渡坑尾，经营范围：开采、销售：建筑用花岗石。 （二）涉事车辆情况 1.涉事车辆：粤 L72897，重型自卸货车，车辆所有人： 惠州市双诚建材有限公司，注册日期 ：2021 年 1 月 13 日， 厂 牌 ： 徐 工 牌 /XGA3310D5WE, 车 架 号 ： LC1HNRAG7K0014101,发动机号：1g619j105676,核载 2 人， 总质量 31000KG，核定载质量 15370KG，年检有效期至 2025 年 1 月，道路运输证号：441300271368。 （三）涉事个人情况 1.涉事人员 1：陈某通，男，汉族，1969 年 09 月 02 日 出生，粤 L72897 驾驶员，受陈某顺雇佣在惠东县铁涌官田 石场内进行内运工作，在事故中死亡。 2.涉案人员 2：陈某顺，男，汉族，1978 年 12 月 15 日 出生，46 岁，惠东县铁涌官田石场内运项目承包人，粤 L72897 车辆实际租用人，驾驶员陈某通雇主。 3.涉案人员 3：王某强，男，汉族，1983 年 3 月 23 日出 3 生，41 岁，惠州市双诚建材有限公司法定代表人，实际控制 人，粤 L72897 车辆出租人。 4.涉案人员 4：王某仁，男，汉族，1986 年 7 月 25 日出 生，41 岁，惠州市双诚建材有限公司主要负责人。 5.涉案人员 5：陈某波，男，汉族，1986 年 9 月 21 日出 生，41 岁，惠东县铁涌官田石场投资人，2024 年 2 月 28 日 从原石场投资人陈某购买官田石场资产。 6.涉案人员 6：郭某平，男，汉族，1980 年 5 月 5 日出 生，41 岁，惠东县铁涌官田石场主要负责人，2024 年 4 月 底将惠东县铁涌官田石场内运项目分包给陈某顺。 7.涉案人员 7：谭某辉，男，汉族，1978 年 3 月 17 日出 生，46 岁，惠东县铁涌官田石场安全管理人员。 8.涉案人员 8：陈某生，男，汉族，1967 年 10 月 283 日 出生，57 岁， ，粤 L72897 车辆租用人，陈某顺胞兄。 （四）事故发生的经过及现场勘查情况 1.事发经过：2024 年 5 月 18 日 20 时许，驾驶员陈某通 私自驾驶惠州市双城建材有限公司运输车辆粤 L72897，在铁 涌镇官田石场建筑用花岗岩矿矿山生态修复工程工地进行 砂石场内转运作业，5 月 18 日 24 时至 5 月 19 日 2 时在吃宵 夜，吃完宵夜后继续进行场内转运作业，至 19 日 3 时 30 分 许，陈某通驾驶粤 L72897 载运石料行驶至石场下坡路段时， 因车辆突然失控意外坠下道路边坡（落差约 5 米），造成车 辆损毁、陈某通受伤，后经医护人员抢救，于 2024 年 5 月 19 日 4 时许死亡。 4 2.现场勘查情况：事发现场位于广东省惠州市惠东县铁 涌镇南部的官田石场内。现场道路为县道 X213,县道 X213 现场路段呈南北走向，北接稔平路，南连乡道 Y007；官田 石场位于县道 X213 东侧，向西与果香园农庄隔县道 X213 相望、东面为蝉眼山，北面为黄坑水库。官田石场东部为开 采挖掘过的山体，山体西侧有一条呈东西走向的上坡道路， 道路北侧边沿下方为山坡，山坡距地面高度 9.8m，山坡泥土 松散，山坡上的树枝呈折断状。山坡下方停有一辆悬挂车牌 为粤 L72897 的货车，车头朝东，车尾朝西，底部朝南，车 斗朝北，呈侧翻状；货车车斗损毁，车斗内有少量石块，车 斗北侧有石块；货车车头凹陷，车头东侧地面上有两个车轮、 一个损毁的黄色头盔和水壶等物品；货车车尾西侧地面有两 块鞋垫和一只右脚布鞋，鞋垫上有血迹，鞋垫北侧石块上有 血迹。 （五）人员伤亡情况 1.人员伤亡情况：事故造成 1 名人员死亡，死者为陈某 通。 二、事故应急处置情况 （一）事故信息接报及响应情况 2024 年 5 月 19 日 3 时 30 分许，陈某通的工友张奕涛在 官田石场听到响声，前往查看，发现陈某通驾驶的货车侧翻， 陈某通趴在地上没有反应，遂立即拨打 120 请求救援；3 时 约 45 分许医护人员赶到现场后立即在现场进行抢救，3 时 50 分郭某平等人抵达事故现场，随后将陈某通送往第二人民 5 医院抢救，于 4 时 20 时送达，后经医护人员全力抢救，于 4 时 50 分宣告抢救无效死亡；约 5 时拨打 110 报警，并通知 双城公司负责人王某强等人。 （三）事故应急处置评估 经评估，惠东县铁涌官田石场、惠州市双诚建材有限公 惠东县第二人民医院、铁涌派出所、铁涌镇人民政府等相关 单位在事故发生后，能迅速赶赴事故现场进行应急处置，采 取积极抢救措施，现场处置到位，措施得当。在确认陈某通 伤重抢救无效死亡后，能积极协调事故单位和死者家属开展 事故善后处理工作，未发生群体性或上访事件，同时能按照 相关程序及预案规定向上级部门报送事故情况，事故信息报 送和善后处置积极稳妥、应急处置得当 （二）善后处理情况 事故发生后，铁涌镇人民政府积极协调死者陈某通家属 和雇主陈某顺妥善处理事故善后工作， 2024 年 5 月 22 日， 死者陈某通家属和雇主陈某顺协商一致，并签订《人民调解 协议书》，目前善后处理工作已经完毕。 。 三、事故原因分析 （一）事故直接原因 驾驶员陈某通安全意识淡薄，对施工作业道路安全状况 认识不足，违反作业时间规定擅自进入市场违规进行夜间内 运作业，驾驶悬挂粤 L72897 的车辆载运石料行驶至石场下 坡路段时未及时注意路况，因车辆突然失控意外坠下道路边 坡，造成陈某通受伤，后经抢救无效死亡，是事故的主要原 6 因。 （二）事故间接原因 1.陈某顺，涉案车辆粤 L72897 租用人，死者陈某通雇主， 安全意识淡薄，未落实安全生产主体责任，未落实主要负责 人安全管理职责，对驾驶员安全培训教育不到位，对事故发 生负有责任。 2.惠东县官田石场，落实安全生产主体责任不到位，对 场内安全生产工作管理不到位，对场内道路安全隐患排查及 整改不到位。 3.惠州市双诚建材有限公司，落实企业安全生产主体责 任不到位，非法出租货物运输车辆给不具备货运运输资质的 个人。 （三）车辆鉴定情况 事故调查组委托广东华标痕迹司法鉴定所对涉案车辆 粤 L72897 号牌重型自卸货车的转向系、制动系、灯光装置、 行驶系的安全技术状况进行检验鉴定。 根据《道路交通事故痕迹物证鉴定通用规范》（SF/T 0072-2020 ）、 参 照 《 机 动 车 运 行 安 全 技 术 条 件 》 （GB7258-2017）、《交通事故车辆安全技术检验鉴定》（GA/T 642-2020）有关条款及检验方法，结合现有鉴定材料对涉案 车辆粤 L72897 号牌重型自卸货车的转向系、制动系、灯光 装置、行驶系的安全技术状况进行检验鉴定，结果如下： 1.鉴定内容：粤 L72897 号牌重型自卸货车 转向系：转向系各部件齐全，方向盘、方向机及第一轴 7 轮总成脱落，痕迹新发，转向操纵机构、转向传动机构、转 向器及转向助力装置无拼焊、无陈旧性损伤。 制动系：制动系各部件齐全，第一轴轮总成脱落、前部 制动机件受损，痕迹新发，行车制动控制装置与驻车制动控 制装置相互独立，制动传动装置、助力装置、控制装置、传 能装置及驻车制动控制装置无拼焊、无陈旧性损伤。 灯光装置：前部灯具缺损，痕迹新发，后部灯具及灯光 线束无陈旧性损伤。 行驶系：行驶系各部件齐全，第一轴轮总成脱落，各轮 胎无异常，各胎冠花纹深度大于标准值，同轴轮胎的花纹相 同，车轮总成、悬架、车架等部件连接可靠，无拼焊、无陈 旧性损伤。 2.分析意见 根据对粤 L72897 号牌重型自卸货车的检验，其方向盘、 方向机及第一轴轮总成脱落，前部制动机件受损，前部灯具 缺损，痕迹新发，综合分析为本次事故造成，其余未检见异 常现象，其转向系、制动系、后部灯光装置、行驶系可检部 份符合《机动车运行安全技术条件》（GB 7258-2017）的相 关规定，未检见安全隐患。 3.鉴定结论 粤 L72897 号牌重型自卸货车的前部灯具缺损为本次事 故造成，其转向系、制动系、后部灯光装置、行驶系未检见 安全隐患。 （四）有关因素排除及死因认定。经公安部门认定陈某 8 通死亡原因排除他杀，符合因生前受顿挫外力（类重物砸伤） 作用致内脏损伤而死亡。 四、有关责任单位存在的问题 （一）涉事企业 1.惠州市双诚建材有限公司，落实企业安全生产和道路 交通安全主体责任不到位，未严格落实安全生产、道路交通 安全管理制度，非法出租货物运输车辆给不具备货运运输资 质的个人。 2.惠东县铁涌官田石场，落实企业安全生产责任不到位， 对场内安全生产管理不到位，对场内道路安全隐患排查及整 改不到位。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）免予追究责任人员 1.陈某通，粤 L72897 驾驶员，安全意识淡薄，对施工作 业道路安全状况认识不清，违反作业时间规定擅自进入石场 违规进行夜间内运作业，在驾驶粤 L72897 载运石料行驶至 石场下坡路段时未及时注意路况，对事故的发生负有直接责 任，鉴于已在事故中死亡，建议免予追究责任。 （二）建议给予行政处罚单位和个人 1.陈某顺，涉事车辆粤 L72897 租用人，驾驶员死者陈某 通雇主。陈某顺与郭某平口头协议，由陈某顺组织车辆进行 石场内石料内运作业。陈某顺法律意识、安全意识淡薄，未 落实主要负责人安全管理责任，未制定内运作业方案，未开 展驾驶员安全培训教育，未及时发现陈某通违反约定私自进 9 行夜间内运作业的行为，对事故的发生负有责任。违反《安 全生产法》第二十一条[1]、第二十八条[2]之规定，建议按照 《安全生产法》第九十四条[3]、第九十五条[4]、第一百一十 四条[5]，由县应急管理局依法对其进行行政处罚。 2.郭某平，惠东县官田石场主要负责人，建筑用花岗岩 矿矿山生态修复工程项目主要负责人，法律意识淡薄，未落 实安全生产主体责任，对场内安全生产管理不到位，对场内 道路安全隐患排查及整改不到位。违反《安全生产法》第二 十一条[6]之规定，按照《安全生产法》第九十四条[7]、第一 百零一条[8]，建议由县应急管理局依法对其进行行政处罚。 [1] 《安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职 责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制 定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培 训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和 隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐 患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全 事故。…… [2] 《安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证 从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位 的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生 产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。…… [3] 《安全生产法》第九十四条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职 责的，责令限期改正，处二万元以上五万元以下的罚款；逾期未改正的，处五万元以上十万元以 下的罚款，责令生产经营单位停产停业整顿。…… [4] 《安全生产法》第九十九条：生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处五万元以 下的罚款；逾期未改正的，处五万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他 直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；…… [5] 《安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其 依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；…… [6] 《安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职 责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制 定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培 训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和 隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐 患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全 事故。…… [7] 《安全生产法》第九十四条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职 责的，责令限期改正，处二万元以上五万元以下的罚款；逾期未改正的，处五万元以上十万元以 下的罚款，责令生产经营单位停产停业整顿。…… [8] 《安全生产法》第一百零一条：生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处十万元 以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处十万元以上二十万元以下的罚款，对其直 接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款；…… 10 3.王某强，惠州市双诚建材有限公司法定代表人，实际 控制人，落实企业安全生产主体责任不到位，非法出租货物 运输车辆给不具备货运运输资质的个人。违反《安全生产法》 第二十一条[9]之规定，建议按照《安全生产法》第九十四条[10]、 第一百零三条[11]，由县应急管理局依法对其进行行政处罚。 4.谭某辉，惠东县官田石场安全管理人员，建筑用花岗 岩矿矿山生态修复工程项目安全管理人员，法律意识淡薄， 未落实安全生产主体责任，对场内安全生产管理不到位，对 场内道路安全隐患排查及整改不到位。违反《安全生产法》 第二十五条[12]之规定，按照《安全生产法》第九十六条[13]、 建议由县应急管理局依法对其进行行政处罚。 5.王某仁，惠州市双诚建材有限公司主要负责人，落实 [9] 《安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职 责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制 定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培 训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和 隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐 患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全 事故。…… [10] 《安全生产法》第九十四条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理 职责的，责令限期改正，处二万元以上五万元以下的罚款；逾期未改正的，处五万元以上十万元 以下的罚款，责令生产经营单位停产停业整顿。…… [11] 《安全生产法》第一百零三条：生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租 给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的，责令限期改正，没收违法所得；违法所 得十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足十万 元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任 人员处一万元以上二万元以下的罚款；导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承 租方承担连带赔偿责任。…… [12] 《安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履 行下列职责:（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急 救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况； （三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或 者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患， 提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行 为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。…… [13] 《安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法 规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安 全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五 十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。…… 11 企业安全生产主体责任不到位，非法出租货物运输车辆给不 具备货运运输资质的个人。违反《安全生产法》第二十一条 [14]之规定，按照《安全生产法》第九十四条[15]、第一百零三 条[16]，建议由县应急管理局依法对其进行行政处罚。 （三）对属地政府有关责任人员和责任单位的处理建议 对于事故调查过程中发现的属地党委政府、有关部门公 职人员履职不当的问题及相关材料，移交县纪委监委处理。 六、事故主要教训 （一）安全意识淡薄，违法驾驶行为突出 涉事驾驶员安全意识淡薄，对施工作业道路安全状况认 识不清、状况不明，违反作业时间规定，擅自进入石场违规 进行夜间内运作业导致事故发生。 （二）主体责任落实不到位，隐患排查治理流于形式 涉事企业安全生产主体责任不落实，未建立完善安全生 产管理规章制度、岗位操作规程，对场内安全生产管理不到 位，对场内道路安全隐患排查及整改不到位，疏于对名下车 辆、驾驶员的管理，非法出租货物运输车辆给不具备货运运 [14] 《安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列 职责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织 制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和 培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控 和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故 隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安 全事故。…… [15] 《安全生产法》第九十四条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理 职责的，责令限期改正，处二万元以上五万元以下的罚款；逾期未改正的，处五万元以上十万元 以下的罚款，责令生产经营单位停产停业整顿。…… [16] 《安全生产法》第一百零三条：生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租 给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的，责令限期改正，没收违法所得；违法所 得十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足十万 元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任 人员处一万元以上二万元以下的罚款；导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承 租方承担连带赔偿责任。…… 12 输资质的个人。 七、事故整改和防范措施 (一)牢固树立安全理念，坚决防范化解安全风险 各镇人民政府（街道、旅游区、度假区，下同）、县各 有关单位要深入贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论 述和指示批示精神，树牢“人民至上、生命至上”理念，严格 落实“ 党政同责、 一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安 全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全” 的总体要 求， 坚决扛起防范化解重大安全风险的政治责任，确保把 人民生命财产安全放在第一位落到实处；要深入分析运输作 业方面存在的薄弱环节和风险点，提出防风险、除隐患、遏 事故的系统性措施，切实抓好问题整改和工作落实，以真抓、 真管、真改、真落实，切实维护交通运输安全形势稳定向好。 (二)深刻吸取事故教训，开展道路交通安全治理 属地政府和自然资源等部门要深刻吸取事故教训，坚持 问题导向，举一反三，紧紧围绕矿山生态复绿工程前期施工 作业，强化路面管控、源头治理、宣传警示，从严查处各类 违法违规行为，有效排查治理交通安全隐患，全力做好道路 交通“减量控大”工作，牢牢守住道路交通安全底线。 (三)压实企业主体责任，全面提升本质安全水平 各镇、县各有关单位要按照“三管三必须”要求，督促辖 区内、监管行业领域内企业严格落实安全生产主体责任，按 照安全生产法律法规要求，建立、完善内部安全管理制度并 严格执行；强化执法检查，对安全管理混乱、存在重大安全 13 隐患、不具备安全生产条件的企业，依法依规进行处理。 (四)广泛开展宣传教育，增强交通安全文明意识 各镇、县各有关单位要加大宣传投入，充分借助各种信 息传媒手段，形成并保持有广度、有深度、有规模、有影响 的宣传声势，扩大交通安全宣传覆盖面；要坚持和完善媒体 曝光机制，及时公开曝光严重违法行为、典型交通事故案例， 并向重点车辆驾驶人、运输企业负责人、安全管理人员推送， 营造“人人讲安全、个个会应急”的良好社会氛围。