惠东平海在建自建房“11·10”一般高处坠落事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
- 1 - 惠东平海在建自建房“11·10”一般 高处坠落事故调查报告 2024 年 11 月 10 日约 11 月 10 日上午 7 时许，在平海镇 南摆村一在建自建房工地发生一起一般高处坠落事故，造成 1 人死亡。 为迅速查清事故原因，深刻吸取事故教训，堵塞安全监 管漏洞，防范遏制类似事故再次发生，依据《生产安全事故 报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法 规规定，县人民政府成立了由县应急管理局、县住建局、县 自然资源局、县城管执法局、县公安局、县总工会、平海镇 人民政府等单位业务骨干为成员的惠东平海在建自建房 “11·10”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”）， 全面负责事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测 鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接 原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责 任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对 事故原因及暴露出的突出问题和教训，提出了改进工作和防 范事故的措施建议。 经事故调查组调查认定，惠东平海在建自建房“11·10” 一般高处坠落事故是一起因工人安全意识淡薄，未做好临边 作业安全防护措施，从 17 米处坠落导致伤重抢救无效死亡 - 2 - 的事故，属一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位、个人情况 1.张某强施工队，主要负责人为张某强，属私人建筑施 工队，未办理任何工商营业执照，未取得任何施工建设资质。 2.刘某龙自建房，位于平海镇南田村(四方塘)住宅区 B 区 19、20 号，占地面积约 200 平方米，建筑面积 158 平方 米，设计为 4 层半楼房，事发时已经建满 4 层，其中 1 层高 3.9 米，2、3、4 层高 3.3 米。 3.陈某斌，男，汉族，湖南人，户籍地：湖南省新化县 圳上镇陈宛湾村，是张某强雇佣的建筑施工工人，在事故中 身亡。 4.张某强，男，汉族，63 岁，惠东平海人，是张某强施 工队主要负责人。 5.方某辉，男，汉族，56 岁，惠东多祝人，身张某强施 工队安全管理人员。 6.刘某龙，男，汉族，43 岁，惠东平海人，涉事自建房 业主。 （二）事故工程报备情况 涉事房屋位于惠东县平海镇南田村(四方塘)住宅区 B 区 19、20 号，业主为刘某龙，土地证号为粤(2024)惠东县不动 产权第 00100**号，于 2024 年 5 月 29 日取得《建设工程规 划许可证》(证号：建字第 441323202400***号),规划总建筑 面积 520.95 平方米、层数为 3 层、建筑基地面积 158.55 平 - 3 - 方米。未办理施工许可，于 2024 年 2 月份开始施工。 （三）事故工程的发承包情况 2024 年 2 月 25 日，涉事自建房业主刘某龙和张某强施 工队主要负责人张某强签订《主体工程施工合同》，约定由 张某强负责该自建房主体工程施工，合同总金额为 78 万元， 首付 15.6 万元。 （四）事故发生单位安全管理情况 经调查组查阅相关台账、照片资料及询问该施工队有关 人员，调查组认定张某强施工队，虽然没有取得建筑施工资 质，但是有按照《安全生产法》及有关法律法规要求，制定 了刘某龙自建房项目安全生产管理制度及安全技术操作规 程，设置了安全管理人员；定期开展现场安全检查和隐患排 查；按要求对作业人员进行了安全技术交底和班前安全教育； 现场安全管理制度基本符合行业管理要求，定期组织了安全 教育培训和安全检查。 存在问题：张某强施工队及其相关管理人员基本上履行 了安全管理职责，但在安全生产管理方面未能全面落实企业 安全生产主体责任，未及时发现现场施工人员违反施工队管 理规定，擅自到楼面边缘处推竹质脚手架的情况，对工人安 全教育培训不到位，作业现场的安全管理不到位设施设备安 全防护不够完善等问题。 （五）事故发生经过 2024 年 11 月 10 日上午 7 时，自建房施工承包人张某强 带领 8 名工人在平海镇南摆村刘某飞在建自建房工地进行施 - 4 - 工作业，其中张某强、朱某田、陈某斌在该自建房四楼楼面 进行“开线”作业。8 时 40 分，陈某斌等三人在四楼楼面临边 处进行“开线”作业，因竹质脚手架影响“开线”，陈某斌在未 佩戴安全绳的情况下在边缘处尝试用手推开竹质脚手架部 分支柱，期间竹子发生断裂导致陈某斌跌出防护网外，从约 17 米的四楼楼面边缘处高坠落至水泥硬底化地面受伤，随即 送院抢救，于 9 时 35 分因伤重抢救无效死亡。 （六）人员伤亡情况 1.人员伤亡情况。事故共造成 1 人死亡，死者为陈某斌。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2024 年 11 月 10 日 8 时 46 分许，死者陈某斌从自建房 四楼楼面边缘处坠落受伤，张某强拨打 120 电话求救，8 时 48 分 120 指挥中心调动平海卫生院 120 救护车及医护人员前 往现场。9 时许，120 救护车抵达现场，经医护人员查体后 初步认定陈某斌无生命体征，在场人员强烈要求医护人员送 院抢救，9 时 05 分抵达平海卫生院急诊科进行抢救，9 时 35 分陈某斌因伤重抢救无效死亡，平海卫生院随即向平海派出 所报警。接警后，县公安局平海派出所民警出警，并将相关 人员传唤至派出所询问。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，平海镇人民政府接报后，立即调度镇应急 办、综治办等部门赶赴现场开展现场处置，在伤者因伤势过 重抢救无效死亡后，按程序向县政府总值班，县应急管理局 - 5 - 等部门报告。 （三）医疗救治情况 9 时许，120 救护车抵达现场，经医护人员查体后认定 陈某斌无生命体征，应在场人员强烈要求送院抢救，抵达平 海卫生院急诊科进行抢救，于 9 时 35 抢救无效死亡。 （四）事故应急处置评估 县政府总值班室、平海镇人民政府、县应急管理局、县 公安局平海派出所、平海卫生院等各有关单位信息接收通畅， 接报后能立即组织相关人员按照要求迅速进行现场应急处 置、信息报送等工作，并积极妥善处理事故善后事宜。在此 事故应急处置过程中，信息流转顺畅，现场管理控制和保障 措施果断有力，秩序良好，舆情管控措施得力，事故应急处 置效果较好。 三、事故原因分析 （一）事故直接原因 陈某斌在未采取安全防护措施的情况下，在约 17 米高 的楼面边缘位置，违反施工规定，擅自推动竹质脚手架末端， 竹子因受力断裂，受惯性影响，失足从四楼平台边缘跌落到 一楼地面受伤，抢救无效死亡是事故发生的直接原因。 （二）事故间接原因 1.事故现场安全防护措施不完善。事故现场的作业场所 已构成临边作业，而现场临空侧又未按照国家或行业的强制 性标准设置安全防护措施。 2.张某强施工队无资质承接工程。张某强组织成立的张 - 6 - 某强施工队未取得建筑施工资质，违法承包刘某龙自建房建 设项目。 3.施工队安全管理不到位。张某强施工队未能全面落实 企业安全生产主体责任，未及时发现现场施工人员违反施工 管理规定，擅自到楼面边缘推动竹脚手架，对工人安全教育 培训不到位，作业现场的安全管理不到位、设施设备安全防 护不够完善。 四、相关单位存在问题 （一）事故单位 张某强施工队，未取得建筑施工资质，违法承包刘某龙 自建房建设项目，未能全面落实企业安全生产主体责任，未 及时发现现场施工人员违反施工队管理规定，擅自到楼面边 缘推东竹质脚手架的情况，对工人安全教育培训不到位，作 业现场的安全管理不到位、设施设备安全防护不够完善。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 陈某斌，男，作为建筑工地施工人员，安全意识淡薄， 违反施工队施工作业安全规定，擅自走到楼面边缘位置用手 推开竹脚手架末端不受力竹子，期间竹子末端发生断裂导致 其跌出防护网外，对事故负有直接责任。鉴于其已在事故中 死亡，建议不予追究其法律责任。 （二）有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.张某强施工队，未落实企业安全生产主体责任，对公 司施工安全管理不到位，对施工作业人员安全管理培训不到 - 7 - 位，对事故负有责任，违反《安全生产法》第一百一十四条 第一款[1]之规定，建议由县应急管理局依法对其进行行政处 罚。 2.张某强，是张某强施工队主要负责人，法律意识淡薄， 未落实安全生产主要负责人责任，对建筑施工安全生产管理 不到位。违反《安全生产法》第二十一条[2]之规定，按照《安 全生产法》第九十四条[3]之规定，建议由县应急管理局依法 对其进行行政处罚。 3.方某辉，是张某强施工队安全管理人员，未落实安全 生产管理人员责任，对建筑施工安全生产管理不到位，对作 业人员安全教育培训不到位。违反《安全生产法》第二十五 条[4]之规定，按照《安全生产法》第九十六条[5]之规定，建 议由县应急管理局依法对其进行行政处罚。 4.刘某龙，是涉事自建房业主，未按《建设工程规划许 可证》规定进行建设，未办理《建设工程施工许可证》，违 [1] 《安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其 依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的， 处三十万元以上一百万元以下的罚款；…… [2] 《安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一） 建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全 生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全 生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、 检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应 急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。…… [3] 《安全生产法》第九十四条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的，责 令限期改正，处二万元以上五万元以下的罚款；逾期未改正的，处五万元以上十万元以下的罚款，责令生 产经营单位停产停业整顿。…… [4] 《安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责: （一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或 者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）组织开展危险源辨识和评估， 督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位 的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、 强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。…… [5] 《安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全 生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者 吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的， 依照刑法有关规定追究刑事责任。…… - 8 - 反《城乡规划建设法》和《建筑法》相关规定，建议由县城 管执法局和县住建局分别进行调查处理；另作为自建房业主， 法律意识淡薄，未落实安全生产主要负责人责任，对建筑施 工安全生产管理不到位。违反《安全生产法》第二十一条[6] 之规定，按照《安全生产法》第九十四条[7]之规定，建议由 县应急管理局依法对其进行行政处罚。 （三）对属地政府有关责任人员和责任单位的处理建议 对于事故调查过程中发现的属地党委政府、有关部门公 职人员履职不当的问题及相关材料，移交县纪委监委处理。 六、事故主要教训 （一）自建房建设监管不到位。对农村自建房施工违法 发包等行为打击力度不够。该起事故中，自建房业主将工程 项目违法发包给无资质的个人，承包方不满足资质条件而以 个人名义承揽工程，导致“以包代管、包而不管”，安全责任 不明晰，施工现场安全管理失管漏管。 （二）建设项目安全监管不到位。事发镇、村开展安全 生产治本攻坚三年行动不深入，对安全生产工作落实情况监 督指导不到位，在抓建设领域安全生产日常监督、教育培训 方面存在短板。 七、事故防范和整改措施 [6] 《安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一） 建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全 生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全 生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、 检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应 急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。…… [7] 《安全生产法》第九十四条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的，责 令限期改正，处二万元以上五万元以下的罚款；逾期未改正的，处五万元以上十万元以下的罚款，责令生 产经营单位停产停业整顿。…… - 9 - 为深刻汲取此次事故教训，防止和杜绝类似事故再发生， 调查组提出事故防范措施建议。 （一）深刻汲取事故教训，全面落实属地监管责任。各 乡镇要深刻汲取本次事故教训，认真开展自查自纠，从严管 理自建房施工现场，作业前开展安全交底，作业时加大督促 检查，全面排查并整改安全生产隐患，杜绝违章操作。 （二）强化自建房安全监管，有效消除安全风险隐患。 各乡镇、各部门加强对自建房建设过程中的安全监管，确保 所有施工人员严格遵守安全操作规程。定期组织安全教育培 训，增强施工人员的安全意识和自我保护能力，强化对施工 现场的巡查力度，及时发现并纠正安全隐患，确保一旦发生 紧急情况能够迅速有效地进行处置，对于违反安全生产规定 的行为，要依法依规进行严肃处理，绝不姑息。 （三）扎实开展教育培训，着力提升全民安全素养。各 镇、各部门要把自建房施工安全教育和日常监管、现场检查 相结合，教育从业人员提高风险辨识能力、安全防范意识， 自觉采取安全防护措施，做到“四不伤害”。要充分利用传统 媒介和网络、微信等新媒体宣传平台，全方位、多角度开展 安全生产法律法规宣传，全面提升全民的安全法律意识和安 全防范意识。