惠东高潭焕清机械维修店“11·27”乙炔气瓶爆炸事故调查报告
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- 1 - 惠东高潭焕清机械维修店“11·27”一般 乙炔气瓶爆炸事故调查报告 2024 年 11 月 27 日 16 时 45 分左右，在惠东县高潭镇河 汕路焕清机械维修店，发生一起气瓶爆炸事件，造成 1 人死 亡，直接经济损失约 8 万元。 为迅速查清事故原因，深刻吸取事故教训，堵塞安全监 管漏洞，防范遏制类似事故再次发生，依据《生产安全事故 报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法 规规定，县人民政府于 2024 年 12 月 16 日成立了由县应急 管理局、县公安局、县市场监管局、县总工会、高潭镇人民 政府等单位业务骨干为调查组成员的惠东高潭焕清机械维 修店“11·27”一般乙炔气瓶爆炸事故（以下简称“事故调查 组”），全面负责事故调查工作。事故调查组聘请了机械设备、 应急管理等方面专家参与调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测 鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接 原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责 任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对 事故原因及暴露出的突出问题和教训，提出了改进工作和防 范事故的措施建议。 经事故调查组认定惠东高潭焕清机械维修店“11·27”一 般乙炔气瓶爆炸事故是一起因机修店主要负责人落实企业 - 2 - 安全生产主体责任不到位，违规存放工业气体造成气瓶爆炸 事故，属一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 惠 东 县 高 潭 镇 焕 清 机 械 维 修 店 ， 统 一 社 会 信 用 代 码:92441323MA51Q366X，个体注册号:441323600952657,经 营者姓名：黄某清，组成形式：个人经营。成立日期 2017 年 11 月 13 日，经营场所：惠东县高潭镇河汕路 51 号，行 业门类：居民服务、修理和其他服务，经营范围：维修：补 胎、加气、电焊、风焊。 （二）爆炸乙炔气瓶相关情况 1.爆炸气瓶编号情况 爆炸气瓶编号：220081402；出厂充装介质：乙炔，制 造日期：2020 年 9 月；容积：40L；瓶体水压试验压力：5.2MPa； 设计使用年限：20 年。 2.爆炸气瓶登记使用单位情况 登记企业名称：梅州市梅县区丙村石化有限公司，经营 范围：危险化学品生产（乙炔、电石）。（依法须经批准的项 目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。在 2020 年 4 月 由“梅州市梅县区丙村石化厂”名称变更为“梅州市梅县区丙 村石化有限公司”。 3.爆炸气瓶检验单位情况 检验单位名称：梅县区丙村石化厂乙炔钢瓶检验站，检 验日期：2024 年 1 月，下次检验日期：2027 年 1 月。 - 3 - （三）事故发生单位安全管理情况 由于惠东县高潭镇焕清机械维修店主要负责人黄某清 已经在事故中死亡，调查组在店里未发现该机械维修店相关 管理台账资料，无法认定其相关安全管理情况。 （四）事故发生经过 经调查和调取维修店监控视频显示：2024 年 11 月 27 日 16 时 47 分左右，焕清机械维修店店主、主要负责人黄某清 在机修设备房进行搬运氧气瓶时，停放在机修设备房内的乙 炔气瓶突然发生爆炸，造成黄某清被爆炸冲击波至机修设备 房外，现场死亡。 （五）事故现场情况 焕清机械维修店位于高潭镇河汕路。为两层建筑，外面 有铁皮搭设的机修设备房，内存放有乙炔气瓶、氧气罐瓶等， 角磨机、电焊机、维修器具性等杂物。 - 4 - （六）人员伤亡和直接经济损失情况 - 5 - 事故共造成 1 人死亡。 死者：黄某清，男，汉族，40 岁惠东高潭人，户籍地： 户籍地：高潭镇福田村委会上田村，系惠东县高潭镇焕清机 械维修店主要负责人。由于事故死者是店主，主要负责人， 由家属自行处理死者善后工作及房屋维修工作，直接经济损 失（含丧葬费用和房屋维修费用）约 8 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，维修店附近居民拨打 110 电话报警，110 指挥中心调动高潭派出所民警赶赴现场处警。该村村干部获 悉爆炸情况后，向高潭镇人民政府相关领导报告，高潭镇人 民政府主要领导获知后高度重视，立即调度镇消防救援专职 队、镇应急办、综治办、高潭镇卫生院等部门赶赴现场处置。 高潭镇派出所民警到场后，立即采取现场管控措施，疏散周 边群众并采取警戒措施，镇消防专职救援队到场后，因现场 破坏严重并伴有小起火灾，随即采取灭火措施。120 救护车 抵达现场，经医护人员检查后认定黄某清无生命体征，宣告 黄某清因伤重现场死亡。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，高潭镇人民政府调度镇消防救援专职队、 镇应急办、综治办、高潭镇卫生院等部门赶赴现场处立即采 取救援措施，确认人员死亡后，按程序向县政府总值班，县 应急管理局、县市场监管局等部门报告。 - 6 - （三）医疗救治情况 120 救护车抵达现场，经医护人员查体后认定黄某清无 生命体征，在宣告黄某清因伤重现场死亡。 （四）事故应急处置评估 经调查，在事故发生后，机修店周边群众及时拨打 110 电话报警，高潭镇人民政府接报后，立即调度镇消防救援专 职队、镇应急办、综治办、高潭镇卫生院等部门赶赴现场立 即采取救援措施，能组织人员及时开展现场处置，在伤者因 伤势过重抢救无效死亡后，按程序向县政府总值班，县应急 管理局、县市场监督管理局等部门报告，应急措施得当。县 政府总值班室、高潭镇人民政府、县交通运输局、县应急管 理局、县公安局高潭派出所、高潭卫生院各部门信息接收相 对通畅，相关人员能够迅速进行现场应急处置，并积极协调 街道办妥善处理事故善后事宜。高潭卫生院接警后能立即响 应，第一时间出发，配备医生和护士、工作人员赶赴现场， 经医护人员查体后认定黄某清无生命体征，在宣告黄某清因 伤重现场死亡。高潭派出所在此事故应急处置过程中，现场 管理控制和保障措施果断有力，现场秩序良好，舆情控制管 控措施得力，事故应急处置效果较好。高潭镇人民政府、县 市场监管局、县应急管理局在事故接报后，均能第一时间安 排相关人员赶赴事故现场组织协调部署事故善后相关工作。 三、事故原因分析 （一）事故直接原因 惠东县高潭镇焕清机械维修店主要负责人黄某清违反 - 7 - 《气瓶搬运、装卸、储存和使用安全规定》（GB／T34525-2017） 等相关规定，未按规范放置乙炔气瓶，导致乙炔气瓶内混合 气体发生爆炸。 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 事故调查组分别委托县消防救援大队、广东省特种设备 检测研究院惠州检测院，安全专家等对事故现场、瓶体、安 全状况进行勘查、鉴定，认定如下： 1.县消防救援大队、安全专家认定现场排除黄某清当时 有进行利用乙炔及氧气进行焊接、切割、动火作业。 2.乙炔气瓶存放场所未发现电气漏电隐患。 3.气瓶质量鉴定情况：爆炸现场周围有燃烧的痕迹，爆 炸后的乙炔气瓶呈扁平状，未见大块碎片（见图 1、2）。气 瓶残骸内壁无积碳和火烧迹象，气瓶破口断面平整，具有解 理（脆性）断裂特征（见图 3）。从气瓶爆炸后的形态分析， 气瓶材料具有良好的韧性，导致气瓶爆炸的原因推断为：气 瓶在使用过程中，内部填料出现塌陷下沉形成孔洞，使得气 态或液态乙炔集聚，当气瓶受到外部冲击或震动时，局部集 聚的乙炔发生聚合反应，导致乙炔气瓶内温度和压力急剧增 高，急剧增高的压力使得瓶体应力超过其极限载荷应力而产 生爆炸。气瓶压力的急剧增高，在高加载速率下使瓶体材料 的屈服强度很高，而在材料尖锐的缺陷前沿处，高的三向应 力又将拉伸正应力强化到屈服强度的几倍，达到一个很高的 值，从而引发解理（脆性）断裂。 - 8 - 四、相关单位存在问题 （一）事故单位 惠东县高潭镇焕清机械维修店，企业安全主体责任落实 不到位，未设置气瓶安全管理制度和操作规程，对气瓶安全 风险管控和隐患排查治理不到位，未严格按照规定对场所内 气瓶管理、存放进行不到位。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）不予追究责任单位、个人 1.惠东县高潭镇焕清机械维修店，未落实企业安全生产 主体责任，未对气瓶存放场所及管理情况存在的风险隐患进 行识别和防控，未及时发现并消除事故隐患，违反了《气瓶 搬运、装卸、储存和使用安全规定》（GB／T34525-2017）的 - 9 - 规定对事故的发生负有责任。鉴于其主要负责人在事故中死 亡，建议不予追究相关责任。 2.黄某清，惠东县高潭镇焕清机械维修店主要负责人， 安全意识、法律意识淡薄，未履行企业主要负责人安全管理 职责，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议 不予追究相关责任。 （二）对属地政府有关人员的处理建议 对于事故调查过程中发现的属地党委政府、有关部门公 职人员履职不当的问题及相关材料，移交县纪委监委处理。 （三）其他处理意见 1.建议责成高潭镇人民政府向惠东县人民政府作深刻书 面检查。 2.建议责成高潭市场监管所向惠东县市场监管局作深刻 书面检查。 六、事故主要教训 惠东高潭焕清机械维修店“11·27”一般乙炔气瓶爆炸事 故的发生，充分暴露出惠东县高潭镇焕清机械维修店安全生 产责任不落实，主要负责人安全意识淡薄，督促、检查本单 位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。 七、事故整改和防范措施 （一）属地政府要认真吸取事故教训，举一反三，督促 辖区企业履行安全生产管理职责，建立健全相关规章制度和 操作规程，深入开展各类安全隐患排查治理工作，及时消除 安全隐患，确保安全隐患整改到位。 - 10 - （二）相关工业气体气瓶搬运、装卸、储存和使用单位 要加强安全管理人员和从业人员的教育培训，使其掌握必要 的安全知识，增强自我保护能力；完善各项规章制度，落实 全员安全生产责任制，加强监督管理，严格按照操作规程进 行作业，提高安全生产管理水平、业务技能和安全隐患辨识 能力，增强安全意识、举一反三，严防同类事故的再次发生。 （三）有关行业领域监管部门要进一步依法加强安全监 管，监督企业开展事故隐患排查治理，督促各方认真落实生 产安全责任制，规范从业人员安全行为、加强作业现场安全 管理，确保作业现场安全设施、安全条件符合规范要求。