四会东城前锋村“4·17”一般高处坠落事故调查报告
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四会东城前锋村委会村民自建房装修工程 “4·17”一般高处坠落事故调查报告 四会东城前锋村委会村民自建房装修工程“4·17”一般 高处坠落事故调查组 2026 年 8 月 10 日 目 录 一、事故基本情况 ....................................................................................- 2 - （一）涉事自建房情况 ....................................................................... - 4 - （二）自建房装修工程相关情况 ...........................................................- 4 - （三）涉事人员基本情况 .................................................................... - 6 - 二、事故发生经过和应急处置善后及评估情况 .............................................. - 2 - （一）事故发生经过 .......................................................................... - 7 - （二）应急处置经过 .......................................................................... - 7 - （三）善后处置情况 .......................................................................... - 7 - （四）应急处置评估 .......................................................................... - 7 - 三、人员伤亡和直接经济损失情况 ..............................................................- 8 - 四、事故现场勘查及事故机理分析 ..............................................................- 8 - （一）事故现场勘查 .......................................................................... - 8 - （二）事故机理分析 .......................................................................... - 9 - 五、事故原因分析 .................................................................................. - 10 - （一）直接原因分析 ........................................................................ - 10 - （二）事故间接原因分析 .................................................................. - 10 - 六、存在主要问题 .................................................................................. - 12 - 七、对事故责任人员和有关单位的处理建议 ............................................... - 14 - （一）事故责任人员的责任认定及处理建议 .........................................- 14 - （二）其他处理建议 ........................................................................ - 15 - 八、事故主要教训 .................................................................................. - 16 - 九、事故整改和防范措施 ........................................................................ - 16 - - 1 - 四会东城前锋村委会村民自建房装修工程 “4·17”一般高处坠落事故调查报告 2026 年 4 月 17 日 13 时 20 分许，位于四会市东城街道前锋 村委会（现前锋社区）“学仔山”地段的张**自建房装修工程发 生一起高处坠落事故，一名 59 岁男性从自建房 6 楼靠近升降机 出入口处跌下受伤，经抢救无效死亡。事故造成一人死亡，直接 经济损失约 149 万元。 事故发生后，四会市委市政府主要领导高度重视，要求有关 部门迅速处置，全力抢救伤员，查明事故原因，积极做好善后工 作，维护社会稳定。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产 安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）的有关规 定，2026 年 4 月 20 日，市政府授权市应急管理局牵头成立四会 东城前锋村委会村民自建房装修工程“4·17”一般高处坠落事 故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组成员由市公安局、 市纪委监委、市总工会、市人力资源社会保障局、市自然资源局、 市住房城乡建设局、市应急管理局、东城街道办事处派员组成， 开展事故调查工作，同时邀请市检察院派员参加事故调查。聘请 了建筑学、建筑结构设计、化工机械领域的 3 名专家组成专家组 参加事故调查工作，为事故调查提供技术支撑。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、检验鉴定、查阅资 - 2 - 料、调查取证、专家分析论证等方式，查明了事故发生的原因、 经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任， 提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因 及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。 经调查认定，四会东城前锋村委会村民自建房装修工程 “4·17”一般高处坠落事故是因涉事阳台新砌砖墙未彻底固化、 结构稳定性不足、防护高度不达标，作业现场缺乏安全防护条件； 作业人员在高危临边单人作业，身体失衡撞击薄弱砖墙引发砖墙 坍塌人体坠落的一起一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）涉事自建房情况 涉事自建房位于四会市东城街道前锋村委会（现前锋社 区）“学仔山”地段，权属人为张**（女，身份证号： 4428221960********，系前锋社区*****村民），土地性质为农 村集体宅基地，持有四集用（2007）第 000267 号《集体土地使 用许可证》，入证面积 103.01 平方米，土地所有权人为前锋村 农民集体，土地使用权人为张**；该房原为一层平房，于 2025 年 8 月上旬动工拆旧建新，由张**的儿子林*主要负责跟进，2025 年 12 月中旬完成主体建设，共六层。2026 年 2 月中下旬林*把 装修工程发包给包工头江**开始进行施工，事故工程实为房屋装 修工程，工程预计总价 70 万元，该房屋装修工程未取得《建筑 - 3 - 工程施工许可证》，但根据装修工程总价核算属于限额以下小型 工程，无需办理《建筑工程施工许可证》 1 。 图 1 张**自建房屋图 （二）自建房装修工程相关情况 2026 年 2 月中下旬，林*把房屋装修工程以包工不包料的形 式发包给包工头江**，双方未签订施工合同和安全管理协议亦未 约定双方安全生产管理职责，口头约定按施工面积计算费用，15 [1]《广东省住房和城乡建设厅关于调整房屋建筑和市政基础设施工程施工许可证办理限额的通知》一、2019 年 9 月 1 日起，工程投资额在 100 万元以下（含 100 万元）或者建筑面积在 500 平方米以下（含 500 平方米）的房屋 建筑和市政基础设施工程（以下称限额以下小型工程），可以不申请办理施工许可证。 - 4 - 元/方扇灰，30 元/方贴瓷砖，40 元/方铺设水电，直至事故发生 共支付给江**38 万元。 （三）涉事人员基本情况 1.邓**，男，59 岁，身份证号码：5224271966********， 贵州威宁人，在事故中死亡，事发时系四会东城前锋社区“学仔 山”地段张**自建房装修工程杂工。 2.江**，男，52 岁，身份证号码：4201241974********， 武汉新洲人，事发时系四会东城前锋社区“学仔山”地段张** 自建房装修工程承包方。 3.林*，男，48 岁，身份证号码：4412221976********，广 东四会人，屋主张**儿子，事发时系四会东城前锋社区“学仔山” 地段张**自建房装修工程发包方。 4.张**，女，66 岁，身份证号码：4428221960********， 广东四会人，事发时系四会东城前锋社区“学仔山”地段张** 自建房权属人。 二、事故发生经过和应急处置善后及评估情况 （一）事故发生经过 2026 年 4 月 17 日早上 7 时 30 分许，贴地板砖工人柯**、 刘**以及工地杂工邓**三人在张**自建房正常开展贴砖及清理 建筑垃圾的工作。11 时 30 分许，邓**结束上午的垃圾清理工作 后开始进行午休。13 时许，邓**结束午休，独自进入张**自建 房六楼清理散落的建筑垃圾。13 时 20 分许，正在二楼午休的装 - 5 - 修工人柯**突然听到有人呼叫“啊”的一声，立即跑到一楼查看 情况，发现邓**正躺在提升机底部区域内，嘴巴流血，周围有散 落的红砖和水泥渣。 图 2 涉事阳台图 - 6 - 图 3 邓**坠落位置 （二）应急处置情况 1.事故发生单位的应急救援情况 发生事故后，柯**即刻掏出手机拨打包工头江**电话报告事 故情况，同时拨打 120 请求救援，接着江**打电话向发包方林* 报告事故情况并拨打 110 电话求助。随后，林*、江**赶到事故 现场指挥事故救援，同时保护事故现场。 2.政府相关部门应急处置及信息报送情况 4 月 17 日 13 时 39 分许，四会市公安局 110 接报警后，立 即指派四会公安局民警和法医，新江派出所民警出警赶赴现场处 置。120 接到医疗救助电话后，立即出车。医护人员在现场对邓 **进行抢救，经抢救无效死亡。公安、应急及东城街道办等单位 - 7 - 接报后，有关领导和工作人员迅速赶赴事故现场，参与事故救援 工作。应急部门责成事故工程立即停止施工。在事故信息报送方 面。新江派出所及时将事故情况向市公安局指挥中心作出书面报 告，同时向东城街道办报告事故情况，东城街道办迅速向市应急 管理局报告事故情况，市应急管理局及时将事故信息向市委办和 市政府值班室报告，同时将事故情况，以《应急信息专报》上报 给肇庆市应急管理局。四会市委市政府接到报告后，立即启动应 急预案，及时开展应急处置工作，分管领导立即作出批示，要求 各相关部门迅速查明事故原因，做好事故调查和事故善后处置工 作。 （三）善后处置情况 事故发生后，自建房屋主代表人林*、装修工程承包方江**、 东城街道办事处以及新江派出所等单位人员成立善后处理小组， 耐心做好死者家属的疏导和安抚工作，积极与死者家属协商解决 善后赔偿问题。2026 年 4 月 18 日，林*、江**与邓**家属签订 《人民调解协议书》，合计赔偿 149 万元给死者家属。妥善完成 赔偿事宜及善后处置工作，社会面舆情稳控。 （四）应急处置评估 事故发生后，自建房装修工程施工人员能第一时间向工程承 包方江**及屋主报告事故情况和拨打 120 急救电话，江**到达 事故现场后马上拨打 110 报警电话求助；120 救护车在接报后即 - 8 - 迅速赶到现场展开对邓**的急救；新江派出所民警接报后马上赶 赴现场处警，市公安局法医技术人员也紧接着赶到现场开展现场 勘察工作。政府相关部门的领导和工作人员接报后信息传递迅 速，及时赶到事故现场参与事故救援。事故信息报送及时，应急 响应快速有效，现场处置得当，事故社会面无不良反映，舆情控 制良好。 三、人员伤亡和直接经济损失情况 本次事故造成 1 人死亡，死者邓**，男，59 岁，身份证号 码：5224271966********，贵州威宁人。2026 年 4 月 21 日，经 广东谨正司法鉴定中心对邓**尸体进行司法鉴定，鉴定其死因符 合高坠致颅脑损伤经抢救无效死亡。 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721） 核定事故直接经济损失为 149 万元。 四、事故现场勘查及事故机理分析 （一）事故现场勘查 事故现场位于四会市东城街道前锋社区“学仔山”地段张** 自建房六楼阳台，层高 3 米，离地面 19 米，阳台边缘新砌有砖 墙，未破坏处高 0.5 米，砌筑方式为高红砖单侧侧立（“斗砖”）， 无构造柱、无拉结筋，与楼板连接处仅靠砂浆粘结，无植筋或预 留钢筋。位于阳台正面偏提升机一侧见有一缺口，缺口处左侧呈 锯齿状，右侧平直。断裂面均为砂浆砌筑处，缺口处上宽 0.93 米，下宽 0.67 米，缺口高度 0.4 米，厚度 0.09 米。 - 9 - （二）事故机理分析 （1）工人人为因素 1、作业行为：死者临边作业未系挂安全带——但现场根本 不具备安全带系挂条件（无锚点、无生命线），该“人的不安全 行为”实质上是管理缺陷的结果。 2、风险意识：死者安全意识不高，独自进入存在高坠风险 的区域，同时对 50cm 砖墙的脆弱性缺乏认知。 3、地面杂物：地面钢筋头、散落的杂物等构成人员摔倒的 直接诱因，反映作业前准备工作缺失。 （2）阳台结构缺陷分析 1、高度缺陷： 规范要求 1.05m 的最小高度是基于人体重心位置和防止前倾 坠落的人体工学数据。成年男性站立时重心高度约在脐部（约 1.0m-1.1m），1.05m 栏杆上沿可有效阻挡重心越过临边。50cm 高的砖墙仅到膝盖位置，一旦摔倒，上半身完全超出砖墙范围， 砖墙无法提供有效阻挡。 2、厚度及砌筑方式缺陷： 标准砖砖墙厚度一般为 240mm（一砖墙）或 180mm（3/4 砖 墙）。9cm 厚度（侧砌，俗称“斗砖”）的面外抗弯承载力极低。 根据砖墙力学基本公式，该砖墙的抗倾覆力矩与标准砖墙相比降 低约 70%以上。当人体水平撞击时，砖墙根部弯矩超过砂浆抗拉 强度，发生脆性断裂。 - 10 - 3、无拉结筋的后果： 砖墙结构高度与厚度比值（高厚比）较大时，必须通过拉结 筋与主体结构形成整体受力。本案砖墙高 50cm、厚 9cm，高厚比 约 5.56，虽然数值不大，但其 9cm 厚度的截面惯性矩极小。无拉 结筋意味着所有水平荷载完全依赖根部砂浆的粘结力（约 0.2-0.3 MPa），远不足以抵抗人体撞击（冲击力可达 1-2 kN 以 上）。 4、无附加防护的“裸砖墙”状态 除了矮砖墙，出事阳台没有其他的防高坠防护措施，形成“单 点失效即致命”的局面。 五、事故原因分析 （一）直接原因分析 （一）物的不安全状态 涉事六楼阳台砖墙为新砌砖墙，事发时水泥砂浆尚未凝固硬 化，整体结构强度极低、自身稳定性不足，不具备抗轻微外力撞 击的结构性能。同时砖墙实际有效防护高度仅 0.5m，未达到国家 规范 1.05m 防坠落高度要求 2 ，无法有效防止高坠；该阳台未额外 设置防护栏杆 3 ，属于无二次防护的裸临边作业区域，现场整体 缺乏安全作业条件。 （二）人的不安全行为 [2]《住宅设计规范》GB 50096-2011 第 5.6.3 条 阳台砖墙或栏杆净高，六层及六层以下不应低于 1.05m；七层及 七层以上不应低于 1.10m。 [3] 《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ 80-2016 第 4.1.1 条 坠落高度基准面 2m 及以上进行临边作业时，应 在临空一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式砖墙封闭。 - 11 - 作业人员邓**存在不安全作业行为，其在 19 米高空临边、 无临时防护、无系挂安全带 4 的危险工况下，单人开展建筑垃圾 清理作业；作业过程中身体失衡，撞向未固化薄弱砖墙，致使砖 墙瞬间失稳倒塌，形成坠落缺口，最终本人随红砖、水泥渣坠落 提升机底部区域伤亡，是事故发生的直接触发因素。 （二）事故间接原因分析 1、结构性安全投入不足，造成先天工程本质安全缺陷。 发包方为压缩建设成本，结构性安全投入不足，未投入资金 按照规范配置构造加固体系、达标防护结构，采用低成本、无安 全储备的简易砌筑工艺施工，未对临边砖墙采取锚固、拉结、构 造柱加固措施，导致阳台临边结构先天稳定性不足 5 、防护高度 不达标，从工程源头形成结构性安全隐患，是本次事故发生的重 要诱因。 2、现场安全设施与环境整治投入缺失，作业现场安全生产 条件缺失。 承包方安全生产硬件投入缺位，未依法保障高处高危作业必 备安全条件。未投入资金设置合规临边防护栏杆 6 或围挡隔离、 警示设施 7 ，对未固化高危临边未采取临时管控措施；未配置高 [4]《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ 80-2016 第 5.1.1 条 高处作业人员应按规定正确佩戴和使用安全带，安 全带应高挂低用，并应系挂在牢固的构件上或专为挂安全带用的钢丝绳上。 [5]《砖墙结构通用规范》GB 55007-2021 第 4.5.4 原文：填充墙与周边主体结构构件的连接构造和嵌缝材料应能满 足传力、变形、耐久、防护和防止平面外倒塌要求。 [6] 《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ 80-2016 第 4.1.3 条 建筑物外围边沿处，对没有设置外脚手架的工程， 应设置防护栏杆；对有外脚手架的工程，应采用密目式安全立网全封闭。 [7] 《建设工程安全生产管理条例》第二十八条：施工单位应当在施工现场入口处、施工起重机械、临时用电设施、 脚手架、出入通道口、楼梯口、电梯井口、孔洞口、桥梁口、隧道口、基坑边沿、爆破物及有害危险气体和液体 存放处等危险部位，设置明显的安全警示标志。安全警示标志必须符合国家标准。 - 12 - 处作业安全带、安全绳及可靠系挂锚点，无高坠事故防护兜底措 施，临边高危作业缺乏硬件安全保障。 3、安全管理配套投入不足，导致现场管控体系失效 承包方未投入基础安全管理资源，未针对高处临边高危作业 梳理风险、落实管控举措，作业前未开展风险告知 8 与安全交底， 作业过程未安排专人现场看护。在阳台砖墙尚未固化、临边无任 何防护、存在高坠风险的前提下，放任人员午间单人独立开展高 处临边作业，未开展现场隐患排查、未叫停带险作业行为，完全 依靠作业人员自行把控安全，现场风险管控、作业监护失效。 4、安全教育培训不足，作业人员风险辨识能力低下 安全教育培训投入缺失，未建立岗前安全教育机制，未对作 业人员开展岗位风险告知和安全技能培训9，导致作业人员岗位 风险辨识能力不足、安全意识薄弱，无法预判未固化砖墙、临边 作业的致命风险，是诱发不安全作业行为的重要管理根源。 六、存在主要问题 1.江**，作为张**自建房装修工程承包方，未取得乡村建设 工匠相关资格，亦未取得其他建筑相应资质 10 的情况下，承接工 [8] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生 产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应 急措施。 [9] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 [10] 《建设工程质量管理条例》第二十五条 施工单位应当依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可 的范围内承揽工程。禁止施工单位超越本单位资质等级许可的业务范围或者以其他施工单位的名义承揽工程。禁 止施工单位允许其他单位或者个人以本单位的名义承揽工程。施工单位不得转包或者违法分包工程。 - 13 - 程项目。对项目安全生产投入不足 11 ，施工作业前未对施工人员 进行安全教育培训 12 ，未建立安全生产管理制度，未建立并落实 安全风险分级管控和隐患治理双重预防工作机制，未能及时消除 阳台防护严重缺失的事故隐患，对现场作业管理缺失。安全生产 主体责任不落实。 2.林*，作为自建房装修工程的发包方，聘请没有建筑相应 资质的施工队伍承揽工程项目 13 ，未与工程承包方江**签订《房 屋装修合同》，没有签订安全生产管理协议或者在合同中明确双 方安全生产工作职责、义务，对施工队伍的安全生产工作缺乏统 一协调、管理 14 ，未能督促江**落实安全生产主体责任，未定期 进行安全检查，未及时发现并整改阳台防高坠防护缺失的事故隐 患。 3.四会市东城街道办事处。对辖区内限额以下工程安全生产 管理不够到位，仅对已完成开工备案登记的在建自建房、装修项 目开展定期安全巡查、隐患排查及整改督促工作，对未办理备案 登记手续的自建房建筑、装修项目未主动排查掌握及纳入管理。 未能有效督促前锋社区落实限额以下工程网格化管理制度，对前 [11] 《中华人民共和国安全生产法》第二十三条 生产经营单位应当具备的安全生产条件所必须的自己投入，由生 产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足 导致的后果承担责任。 [12] 《建设工程质量管理条例》第三十三条 施工单位应当建立、健全教育培训制度，加强对职工的教育培训; 未经教育培训或者考核不合格的人员，不得上岗作业。 [13] 《建设工程质量管理条例》第七条 建设单位应当将工程发包给具有相应资质等级的单位。 [14] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款 生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的生产经 营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全 生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现 安全问题的，应当及时督促整改。 - 14 - 锋村社区自建房建筑、装修工程领域疏于管理，对涉事自建房装 修工程存在的临边防护缺失等安全隐患未能及时发现和督促整 改。 4.四会市住房城乡建设局。作为辖区内建设工程安全生产 15 的行业主管部门，对东城街道办事处开展限额以下小型工程施工 安全监管的业务指导和督促不够到位，对限额以下工程特别是未 备案工程的日常监管缺乏主动介入意识，未能有效督促属地单位 将未备案工程全面纳管，未能有效指导其落实网格化安全管理制 度和日常巡查职责。 七、对事故责任人员和有关单位的处理建议 （一）事故责任人员的责任认定及处理建议 1.邓**，作为张**自建房杂工，安全意识淡薄，未佩戴安全 帽、安全带等防护用品违章作业，导致自己身体向外冲出撞破砖 墙后直接掉落地面死亡，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在 事故中死亡，建议不予追究其责任。 2.江**，作为张**自建房装修工程承包方。未落实安全生产 主体责任，在施工作业期间安全生产投入不足，作业前未对施工 人员进行安全生产教育培训，未配备必要的个人防护装备，对装 修施工现场作业管理缺失，在外墙脚手架拆除后未投入资金在阳 [15]《建设工程安全生产管理条例》第四十条 国务院建设行政主管部门对全国的建设工程安全生产实施监督管理。 国务院铁路、交通、水利等有关部门按照国务院规定的职责分工，负责有关专业建设工程安全生产的监督管理。 县级以上地方人民政府建设行政主管部门对本行政区域内的建设工程安全生产实施监督管理。县级以上地方人民 政府交通、水利等有关部门在各自的职责范围内，负责本行政区域内的专业建设工程安全生产的监督管理。 - 15 - 台设置有效替代防护，未能督促、检查施工现场安全生产工作， 未及时消除事故隐患，导致发生生产安全事故。建议由四会市应 急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十一条第（一） 项之规定 16 对其行政处罚。 3.林*，作为张**自建房装修工程发包方，聘请没有建筑相 应资质的江**（施工队）从事装修作业，未与江**签订《房屋装 修合同》也没有签订安全生产管理协议，没有明确双方安全生产 管理的职责，对施工队的安全生产工作未能统一协调、管理，未 能督促江**落实安全生产主体责任，未定期对装修工程进行安全 检查，未能及时发现并督促江**整改阳台防高坠防护缺失的事故 隐患，导致发生生产安全事故。建议由四会市应急管理局依据《生 产安全事故罚款处罚规定》第二十一条第（一）项之规定对其行 政处罚。 （二）其他处理建议 1.四会市东城街道办事处，对辖区内限额以下工程监管覆盖 面不全，仅对已完成开工备案登记的在建自建房、装修项目开展 定期安全巡查、隐患排查及整改督促工作，对未办理备案登记手 续的自建房建筑、装修项目未主动排查掌握及纳入管理。未能有 效督促前锋社区落实限额以下工程网格化管理制度，对前锋村社 区自建房建筑、装修工程领域疏于管理，对涉事自建房装修工程 [16] 《生产安全事故罚款处罚规定》第二十一条 个人经营的投资人未依照《中华人民共和国安全生产法》的规定 保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件，导致发生生产安全事故的，依照下列 规定对个人经营的投资人处以罚款：（一）发生一般事故的，处 2 万元以上 5 万元以下的罚款；。 - 16 - 存在的临边防护缺失等安全隐患未能及时发现和督促整改。建议 东城街道办事处向四会市人民政府作出深刻书面检查。 2.四会市东城街道前锋社区居民委员会，在张**自建房拆旧 建新施工过程中，知悉房屋未办理报建备案相关手续，但未及时 引导屋主按规定办理自建房限额以下工程备案手续；对辖区违规 建设动态管控存在不足，隐患跟踪、信息上报等工作未能形成闭 环，属地自建房源头管控存在薄弱环节。建议由东城街道办事处 对四会市东城街道前锋社区居民委员会负责自建房相关工作的 人员进行约谈。 3. 四会市住房城乡建设局，对限额以下小型工程行业监管 指导存在薄弱环节，对属地街道基层监管工作的业务培训、日常 督导不够扎实，行业赋能不够到位，未能有效指导属地街道破除 备案与监管绑定的履职误区，基层网格化监管、全域纳管工作落 实不够有力。结合限额以下工程属地巡查监管的职责分工，其问 题属于行业指导履职偏弱。建议四会市住房城乡建设局向四会市 人民政府作出深刻书面检查。 （三）本事故涉及其他民事法律关系的事实，通过其他相应 民事法律法规去解决。 八、事故主要教训 （一）严格落实建设单位首要责任，守住工程安全底线。本 次事故深刻暴露出自建房装饰工程源头安全管控不严的突出问 题，建设单位不得以压缩工程造价为由，随意简化结构构造、降 - 17 - 低安全防护标准。必须严格执行工程建设强制性标准，规范落实 阳台临边构件拉结、加固等构造措施，确保防护高度、结构强度 完全达标。高度重视施工动态风险，精准管控新砌砖墙砂浆未固 化等阶段性结构薄弱隐患，提前落实隔离、管控措施，从源头杜 绝工程先天性安全隐患。 （二）全面压实施工单位主体责任，健全现场安全全链条管 控体系。施工单位必须坚守安全生产底线，坚决杜绝重效益、轻 安全的错误导向，足额落实安全经费与物资投入，严格执行高处 作业安全规范标准。针对两米及以上临边高危作业区域，必须标 准化设置实体防护设施与安全警示标识，配齐高空作业防护用具 及牢固可靠的安全带挂设锚点，彻底整治无防护、无兜底的高危 作业隐患。同时严格规范高处作业管理流程，全面落实风险研判、 现场监护等闭环管控措施，坚决禁止无人监护、单人独立开展高 处危险作业行为。常态化开展贴合现场实操的安全警示教育与岗 位技能培训。要从制度落实、现场管控、人员履职多维度补齐安 全管理短板。 （三）规范限额以下工程监管逻辑，树立全覆盖监管工作理 念。工程备案登记是优化监管、规范管理的工作举措，并非实施 安全监管的前置条件。部分限额以下小型工程未完成备案登记， 暴露出基层隐患排查和项目纳管工作仍存在薄弱环节。针对未备 案、未登记的在建项目，监管层面应主动摸排梳理、及时纳入常 - 18 - 态化监管范围。仅以备案与否划分监管边界、弱化未备案项目管 控力度，存在监管履职不够全面，难以落实安全生产全覆盖、无 盲区的工作要求。 （四）明晰分级监管职责体系，健全行业属地协同监管机制。 限额以下工程实行属地管理为主、行业指导为辅的监管模式，但 分工机制不代表行业主管部门可弱化监管职责。住建部门依法承 担行业业务指导、安全技能培训、督导属地网格化管理、核查处 置安全隐患等工作职责。属地日常监管与行业专业指导互为补 充、联动联动，共同构建完整的工程安全监管体系。若任一环节 工作落实不到位、履职存在短板，将直接影响整体监管效能，导 致安全风险管控存在疏漏。 九、事故整改和防范措施 （一）压实各方主体责任，全方位筑牢施工现场安全防线 建设方要严格落实工程建设首要责任，坚决杜绝压缩成本、 简化施工工艺、降低安全标准等行为，严格执行工程建设强制性 规范，规范落实临边结构拉结、锚固等加固措施，严控砖墙砂浆 固化等阶段性结构薄弱风险，提前落实隔离管控措施，从源头杜 绝工程结构性先天安全隐患。施工承包方需坚决摒弃重进度、轻 安全的片面理念，足额落实安全生产人、财、物投入，规范设置 临边防护设施与安全警示标识，配齐高处作业防护装备及可靠系 挂锚点，彻底整治无防护高危作业环境；严格落实风险研判、安 - 19 - 全交底、专人监护、隐患复核的闭环管理制度，严禁无人监护、 单人高空冒险作业，并常态化开展实操性安全培训教育，全面提 升作业人员风险辨识、规范操作与应急自救能力。 （二）强化行业监管指导，构建限额工程全域监管格局 市住建局要严格履行建设工程行业安全监管法定职责，聚焦 限额以下小型工程监管薄弱、权责衔接不畅等突出问题，抓实基 层监管赋能工作。常态化开展镇（街道）一线监管人员业务培训 和工作指导，统一监管标准、规范履职流程，提升基层隐患排查、 现场管控专业化能力。坚决纠治“重备案、轻监管、无备案不监 管”的片面履职思维，打破项目监管壁垒，推动辖区自建房屋、 小型装饰装修等零散工程全部纳入网格化常态化监管体系，实现 工程监管无盲区、隐患整治无死角，补齐小型工程行业监管短板。 （三）压实属地监管责任，筑牢基层安全生产防控底线 东城街道办事处要深刻汲取事故惨痛教训，严格落实安全生 产属地管理责任，全方位补齐基层管控漏洞。全面摸排辖区限额 以下工程、自建施工项目底数，建立动态管理台账，细化日常巡 查、隐患排查、问题整改全流程闭环管控机制，对施工现场结构 性缺陷、防护设施缺失、违规冒险作业等各类隐患，做到立查立 改、动态清零。逐级压实社区网格化管理职责，督促前锋社区做 实日常巡查、风险劝导、隐患上报工作，主动引导业主依规办理 工程备案手续，及时制止各类带险施工作业行为。同步开展辖区 - 20 - 自建房安全隐患专项排查整治和举一反三工作，从源头防范化解 零散施工安全风险，稳固基层安全生产防线。 四会东城前锋村委会村民自建房装修工程 “4·17”一般高处坠落事故调查组 2026 年 8 月 10 日