四会东城四会市蓝鲸游泳健身有限公司“8·20”一般淹溺事故事故调查报告
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四会东城四会市蓝鲸游泳健身有限公司“8·20” 一般淹溺事故调查报告 四会东城四会市蓝鲸游泳健身有限公司“8·20”一般淹溺事故调查组 2024 年11月21日 目录 一、事故基本情况 .............................................................................. - 2 - （一）事故发生单位 ................................................................... - 2 - （二）涉事人员基本情况 ........................................................... - 3 - （三）事故现场勘察情况 ........................................................... - 4 - 二、事故发生经过、应急救援处置、善后处理情况和事故应急处置 评估 ..............................................................................................- 4 - （一）事故发生经过 ................................................................... - 4 - （二）事故应急救援处置情况 ....................................................- 6 - （三）事故善后处理情况 ........................................................... - 8 - （四）事故应急处置评估 ........................................................... - 8 - 三、伤亡人数和直接经济损失情况 ...................................................- 8 - 四、事故直接原因分析 ...................................................................... - 9 - 五、存在的主要问题 .......................................................................... - 9 - （一）蓝鲸公司安全生产主体责任不落实，安全管理缺失 .... - 9 - （二）市文广旅体局未有效履行安全管理责任 ...................... - 10 - （三）东城街道办事处未有效履行属地管理责任 .................. - 10 - （四）其他方面的问题 ............................................................. - 10 - 六、对事故相关责任单位和责任人员的责任认定及处理建议 ...... - 11 - （一）事故相关责任单位的责任认定及处理建议 .................. - 11 - （二）事故相关责任人员的责任认定及处理建议 .................. - 11 - （三）对有关公职人员的处理建议 ..........................................- 13 - 七、事故教训 ....................................................................................- 13 - 八、事故整改和防范措施 ................................................................- 14 - - 1 - 四会东城四会市蓝鲸游泳健身有限公司 “8·20”一般淹溺事故调查报告 2024 年 8 月20 日 17时 45 分许，位于四会市东城街道四会 大道中******的四会市蓝鲸游泳健身有限公司的游泳池发生一 起淹溺事故，事故造成一名7 岁女童溺水经抢救无效死亡，直接 经济损失 140万元。 事故发生后，四会市委市政府主要领导高度重视，要求有关 部门迅速处置，全力抢救伤员，查明事故原因，积极做好善后工 作，维护社会稳定。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产 安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493号）的有关规 定，2024 年 8 月 23日四会市人民政府授权市应急管理局牵头成 立四会东城四会市蓝鲸游泳健身有限公司“8·20”一般淹溺事 故调查组（以下简称事故调查组），调查组成员由市公安局、市 纪委监委、市总工会、市人社局、市文广旅体局、市住建局、市 市场监管局、市卫健局、东城街道办事处派员组成，同时邀请市 人民检察院派员参加事故调查。根据调查需要，聘请了安全系统 工程、公共卫生、游泳运动领域共 3 名专家参加事故调查工作， 为事故调查提供技术支撑。 事故调查组坚持按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、视频分析、检验 鉴定、查阅资料、调查取证、专家分析论证等方式，查明了事故 - 2 - 发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事 故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议， 并针对事故原因及暴露出来的问题提出了事故防范整改措施建 议。 经调查认定，四会东城四会市蓝鲸游泳健身有限公司“8·20” 一般淹溺事故是一起因游泳学员李**擅自解除安全背漂，涉事单 位安全生产主体责任不落实造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位 四会市蓝鲸游泳健身有限公司（以下简称“蓝鲸公司”） 持有四会市市场监督管理局 2022 年 11 月 14 日颁发的《营 业执照》，统一社会信用代码：91441284MA56U***，类型：有限 责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：关 **，注册资本：人民币壹拾万元，成立日期：2021 年 7 月 26日， 住所：四会市东城街道四会大道中****（陶冲居委会“洞尾”、 “新寨岭”地段），经营范围：高危险性体育运动（游泳）；健 身休闲活动；零售：服装、体育用品及器材。（依法须经批准的 项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 持有四会市文化广电旅游体育局2023年4月12日颁发的《 高危险性体育项目经营许可证》，许可证编号：4412842022012， 经营机构名称：四会市蓝鲸游泳健身有限公司，经营机构地址： 四会市东城街道四会大道****（*陶冲居委会“洞尾”、“新寨 - 3 - 岭”地段），经营场所负责人：关**，许可项目范围：游泳，社 会体育指导人员和救助人员数量：3 人，许可证有效期：2022 年 3 月 22 日起至2027 年 3 月21 日。 持有四会市卫生健康局 2023 年4 月 11 日颁发的《卫生许可 证》，粤卫公证字〔2021〕第 1284E00041 号，单位名称：四会 市蓝鲸游泳健身有限公司，单位地址：四会市东城街道四会大道 中***（陶冲居委会“洞尾”、“新寨岭”地段），法定代表人 或负责人：关**，场所类别：体育场所，许可项目：游泳场，有 效期：2021 年 9 月 06日至 2025 年 9 月 05日。 （二）涉事人员基本情况 1.关**，男，25 岁，身份证号码：4408811998********， 广东省廉江市人，四会市蓝鲸游泳健身有限公司法定代表人，公 司主要负责人，负责公司全面工作。 2.何**，男，17 岁，身份证号码：4408822006********， 广东省雷州市人，四会市蓝鲸游泳健身有限公司游泳业务销售员， 事发当天下午接收死者李**为游泳学员。 3.周**，男，22 岁，身份证号码：4409832001********， 广东省信宜市人，四会市蓝鲸游泳健身有限公司游泳教练，持有 游泳救生员职业资格证书，证书编号：23640030065****，但未 取得社会体育指导员（游泳）职业资格证书。事发当天 16 时30 分许从销售何**、女童母亲手中接过李**带教游泳。 4.董**，男，16 岁，身份证号码：4412262007********， - 4 - 广东省德庆县人，四会市蓝鲸游泳健身有限公司临聘人员，未取 得游泳救生员证，事发当天在四会市蓝鲸游泳健身有限公司游泳 池做救生员工作。 5.纪**，女，28 岁，身份证号码：4412231995********， 广东省高州市人，事发时系李**的母亲和监护人，事发当天带李 **到四会市蓝鲸游泳健身有限公司报名学游泳。 6.李**，女，7 岁，身份证号码：4409812016********，广 东省高州市人，在事故中溺水死亡。事发时，为四会市蓝鲸游泳 健身有限公司游泳学员。 （三）事故现场勘察情况 事故现场位于四会市东城街道四会大道中***********四会 市蓝鲸游泳健身有限公司游泳池入口左侧上段区域。游泳池长 22.35 米，宽10.72 米，水深 1.4米，水面共分 5 条泳道，游泳 池入口左侧区域底部摆放着 6 张教学椅，每张教学椅长 2.5 米， 宽 1 米，高 0.4米。泳池入口处和左右两边岸上共设有三个救生 观察台，泳池入口处左侧岸边堆放着背漂、浮板、浮棒等游泳安 全器具。游泳池四周岸边墙上贴着游泳池的规章制度、操作规程、 泳池从业人员工作职责，还有游泳池的安全警示标志、逃生通道 指引标志等标识。 二、事故发生经过、应急救援处置、善后处理情况和事故应 急处置评估 （一）事故发生经过 - 5 - 2024 年 8 月15 日下午，纪**骑电动车搭着女儿李**路过蓝 鲸公司门口，该公司销售何**上前问纪**有否兴趣让小孩学游 泳？之后两人互留微信，在接下来的几天双方微信约定 8 月 20 日下午过来。8 月 20 日 16 时 30 分许，纪**带女儿李**来到蓝 鲸公司上体验游泳课，蓝鲸公司销售何**带领纪**及李**进入蓝 鲸公司游泳池后安排游泳教练周**带领李**游泳试课，何**及家 长纪**在游泳池边陪护。16 时 54分，周**对何**说李**游泳试 课结束，周**将小女孩李**从水中抱回游泳池岸上交回家长纪**。 何**问纪**要不要现在交钱报名上课？家长纪**问李**，李** 说好，于是何**重新为李**绑上背漂，配发浮板及浮棒等游泳安 全器材，并将李**抱下有教学椅的泳池边，然后何**过来对周** 说，李**跟你继续上课。17 时许，何**带纪**去前台报名签合 同。之后，纪**回家取浴巾至事故发生前未再回到游泳馆内。17 时 20 分，周**将自己区域内的游泳学员包括李**，集合过来站 在教学椅区域，对学员说：下课了，如果要玩必须要父母看护、 父母同意才能下水。还问李**的家长在不在，李**说家长不在， 接着周**行出游泳池去洗澡吃饭，李**跟着也上岸了，周**想联 系李**的母亲纪**，但打开手机才发现没有纪**的联系方式，所 以没有联系纪**。17 时 24分纪**给何**微信，吩咐何**去接李 **洗澡和带离泳馆事宜。但何**因正在接待另一个客户而没有去 接李**。 根据游泳馆场内监控视频记录： - 6 - 17 时40 分，李**身绑背漂，手拿浮板，在泳池岸边休息 徘徊。 17 时41 分，站在岸上的李**，身绑背漂，手拿浮板自行 通过出入水扶梯进入水中。 17 时42 分，李**站在教学椅上，先将手握着的浮板放到岸 边，再擅自解除身上背漂并将背漂放到岸边，然后从岸边取回浮 板。 17 时43 分 13秒，李**双手抓着浮板游离教学椅区域。 17 时43 分 33秒，李**浮板脱手，开始出现溺水迹象。 李**在岸上休息徘徊 （二）事故应急救援处置情况 1.事故发生单位应急处置情况 - 7 - 17 时48 分，救生员董**发现李**溺水后，迅速跳入泳池将 李**救上岸边，抬起李**的下巴保持气流通畅，按压胸部做人工 呼吸。叫在场救生员冯**通知教练过来。 17 时49 分，黄**等教练赶到现场对李**进行心肺复苏等抢 救工作，程**教练报120 和110 报警求助，接着公司负责人关** 亦赶到现场指挥救援。 17 时 55 分，120 救护车医生赶到，立即在现场对李**进行 心肺复苏等急救工作。经过一小时的现场救治，抢救无效死亡。 2.政府相关部门应急处置及信息报送情况 120接到求助电话后，立即出车于 17 时 55分赶到事故现场 救援，四会公安 110接警后，立即指派东城派出所出警赶赴现场 处置，东城派出所民警紧接着 120救护车就到达现场处置。急救 医生在现场对溺水者李**就地进行人工呼吸、心肺复苏等救治， 经过一小时抢救无效死亡。接报后，市公安局、市应急局、市文 广旅体局、市卫健局、东城街道办事处、东城派出所等部门领导 和工作人员赶到现场开展事故救援处置工作，市应急管理局责成 事故发生单位蓝鲸公司立即停止经营活动。在事故报送信息方面， 2024 年 8 月 20日 18 时30 分许，四会东城派出所向四会市东城 街道办事处报告事故情况；8 月 20 日18 时 35分许，四会市东 城街道办事处向四会市文广旅体局报告事故情况。随后，四会市 文广旅体局向四会市应急管理局报告事故情况。四会市应急管理 局接报后立即形成《应急信息专报》上报给肇庆市应急局及四会 - 8 - 市政府。四会市委市政府接到报告后，立即启动应急预案，及时 开展应急处置工作。主要领导立即作出指示，要求各相关部门迅 速做好事故善后处置、调查等工作。 （三）事故善后处理情况 事故发生后，蓝鲸公司、东城街道办事处、市文广旅体局、 东城派出所等单位迅速成立善后工作处理小组，耐心安抚家属， 积极与死者家属协商善后赔偿事宜。2024 年 8 月23 日，蓝鲸公 司与死者李**父母签订《人民调解协议书》，双方达成赔偿协议， 妥善完成赔偿事宜及善后处置工作，社会面舆情稳控。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，事故发生单位负责游泳池的救生员、游泳教练 及现场工作人员，能及时拨打 110、120 电话报警求助，能迅速 抱起溺水女孩李**至岸边进行人工呼吸、心肺复苏等救援措施。 120 救护医生能快速赶到事故现场进行紧急救治，并连续抢救一 小时。市政府及各相关部门接到事故报告后，迅速启动应急救援 预案，政府相关部门的领导和工作人员接报后及时赶赴事故现场 参与事故救援。事故信息报送及时，事故处置工作有序开展，现 场处置措施得当，各单位对事故应急响应和处置工作及时、有效。 三、伤亡人数和直接经济损失情况 本次事故造成1 人死亡，死者李**，女性，7 岁，汉族，广 东省高州市人，身份证号码：4409812016********。 参考《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721） - 9 - 核定直接经济损失为 140 万元。 四、事故直接原因分析 经综合分析，事故发生的直接原因是：李**不具备游泳技能， 在学游泳过程中擅自解除身上背漂，手拿浮板，游离教学椅区域， 浮板脱手，在无人看护的情况下，进入游泳池深水区域，继而导 致溺水身亡。 五、存在的主要问题 （一）蓝鲸公司安全生产主体责任不落实，安全管理缺失。 1.没有设置安全管理人员，安全生产教育和培训工作不到位。 蓝鲸公司未对董**、冯**、谢**进行安全生产教育培训，只在招 聘面试时强调了几句安全就上岗，未按照规定对从业人员进行安 全生产教育和培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识， 未如实记录安全生产教育和培训情况 [1] 。 2.事故隐患排查治理工作不到位。蓝鲸公司未建立安全生产 事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除 事故隐患 [2] 。 3.违规聘请无证人员上岗 [3] 。蓝鲸公司明知董**、冯国倡、 [1]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保 证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技 能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员， 不得上岗作业。 [2]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按 照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取 技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代 表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管 理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 [3]《经营高危险性体育项目许可管理办法》第二十三条 经营者应当保证经营期间具有不低于规定数量的社会体育 指导人员和救助人员。社会体育指导人员和救助人员应当持证上岗，并佩戴能标明其身份的醒目标识。 - 10 - 谢福杰未取得游泳救生员证的情况下，仍然聘请其三人做救生员 工作，聘请未取得社会体育指导员（游泳）证书的周**为游泳教 练。 4.从业人员何**、周**、董**对学员在游泳过程中安全交接 和看护不到位、不按公司规定履职。 5.主要负责人履行安全生产职责不到位 [4] 。关**作为蓝鲸公 司主要负责人，未组织制定本单位儿童学员学游泳安全交接看护 制度，聘请无证人员上岗，未督促、检查本单位的安全生产工作， 并及时消除安全生产事故隐患。 （二）市文广旅体局未有效履行安全管理责任。作为高危险 性体育项目（游泳）的监督检查部门，检查频次少，安全检查流 于形式，未及时发现泳池救生员、部分教练等应持证上岗的关键 岗位人员无证上岗，未按要求配备安全管理、救助人员 [5] 的重大 事故隐患，致使蓝鲸公司存在违规经营的情况，存在监督检查不 到位。 （三）东城街道办事处未有效履行属地管理责任。与市文广 旅体局未建立、健全良好的沟通协调机制，未对辖区蓝鲸公司存 在的事故隐患进行及时了解并有效地整治。 （四）其他方面的问题 [4]《中华人民共和国安全生产法》第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一） 建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产 规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入 的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的 安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七） 及时、如实报告生产安全事故。 [5] 《体育行业安全生产重大事故隐患判定标准（2023 版）》第三条 （十九）应持证上岗的关键岗位人员无证上 岗，未按要求配备安全管理、救助人员的。 - 11 - 纪**作为无民事行为能力的李**的法定监护人，为李**报名 参加蓝鲸公司的游泳课程，在李**学完试课后留下李**自己继续 学游泳，自己离开泳池回家拿浴巾，李**在无人看护下擅自解除 身上背漂游向深水区发生溺水，存在监护不到位的情况。 六、对事故相关责任单位和责任人员的责任认定及处理建议 （一）事故相关单位的责任认定及处理建议 1.四会市蓝鲸游泳健身有限公司，未落实安全生产主体责任。 安全生产教育和培训不足 24 学时 [6] ，事故隐患排查整治不力， 违规聘请无证人员上岗，相关从业人员未按照公司规定履职，对 事故发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百 一十四条第一项 [7] 和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第 二项之规定 [8] ，建议由四会市应急管理局依法对其予以行政处罚。 2.四会市文广旅体局，作为高危险性体育项目（游泳）的监 督检查部门，安全检查频次少，安全检查工作不过细、不扎实， 未及时发现救生员和部分教练等应持证上岗的关键岗位人员无 证上岗，未按要求配备安全管理、救助人员的重大事故隐患，致 使蓝鲸公司长期存在违规经营，建议四会市文广旅体局向四会市 人民政府作出深刻的书面检查。 3.东城街道办事处，与市有关职能部门未建立、健全良好的 [6]《生产经营单位安全培训规定》第十三条 生产经营单位新上岗的从业人员，岗前安全培训时间不得少于 24 学 时。 [7]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法 程度相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一 百万元以下的罚款； [8] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条 事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二） 造成 1 人死亡，或者 3 人以上 6 人以下重伤，或者 300 万元以上 500 万元以下直接经济损失的，处 50 万元以上 70 万元以下的罚款； - 12 - 沟通协作机制，对蓝鲸公司存在聘请无证人员上岗等事故隐患没 有及时了解，并进行有效整治，属地管理责任不到位。建议东城 街道办事处向四会市人民政府作出深刻的书面检查。 （二）事故相关责任人员的责任认定及处理建议 1.关**，蓝鲸公司法定代表人、主要负责人，负责公司全面 工作，未按规定设置安全管理人员，聘请未取得游泳救生员证或 社会体育指导员（游泳）证人员担任救生员和教练岗位，未组织 新上岗工作人员进行足学时的安全教育培训，未督促、检查本单 位的安全生产工作并及时消除事故隐患。对事故的发生负有管理 责任，建议由四会市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产 法》第九十五条第一项之规定 [9] 对其予以行政处罚。 2.周**，蓝鲸公司游泳教练，事发时负责游泳课程教育工作， 具有游泳救生员证，未取得社会体育指导员（游泳）从业资格证 [10] ，游泳课程结束后未将李**带离游泳馆区域或将李**交由他人 看护，未按照公司规定履行职责，建议由四会市文广旅体局依相 关规定处理。 3.何**，蓝鲸公司销售员，事发时负责游泳课程销售，接收 李**上游泳课程，游泳课结束后未按照家长要求及时将李**带去 洗澡并看护好，未按公司规定履行职责，建议由四会市文广旅体 局依相关规定处理。 [9]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百 分之四十的罚款； [10]《体育场所开放条件与技术要求 第 1 部分：游泳场所》（GB 19079.1-2013）7.3.7 开展游泳培训项目,教练应具 有社会体育指导员(游泳)国家职业资格。 - 13 - 4.董**，蓝鲸公司临聘人员，事发时系蓝鲸公司游泳池救生 员，未取得游泳救生员证 [11] ，负责泳池入口处左侧事发区域救生 工作，未按照公司规定履行职责，未能及时发现李**溺水，建议 由四会市文广旅体局依相关规定处理。 5.纪**，作为死者李**的母亲和监护人，带李**到游泳池上 试泳课，上完试泳课后留下李**继续学游泳，自己中途离开并未 陪同在场，对女儿监护缺位 [12] ，致使李**擅自解除背漂下泳池游 泳，溺水时未及时发现。鉴于其女儿李**在事故中死亡，建议免 予责任追究。 （三）对有关公职人员的处理建议 对于在事故调查过程中发现的党员干部失职失责问题，建议 由四会市纪委监委按照有关规定进行处理。 七、事故主要教训 （一）安全生产意识淡薄，对游泳场馆存在的风险认识不足。 事故发生单位安排无证人员担任游泳教练，招聘三名无证人员从 事游泳救生员，没有保证营业时间内持证救生员全程在岗，未能 履行安全保障义务，导致溺水事故发生。 （二）安全生产培训教育不扎实。事故发生单位未按有关规 定组织从业人员开展业务培训，使其具备所在岗位的安全知识和 应急处置技能。 [11]《体育场所开放条件与技术要求 第 1 部分：游泳场所》（GB 19079.1-2013） 4 从业人员资格 社会体育指导员 (游泳)、游泳救生员应持国家职业资格证书上岗,游泳救生员应进行年度审核。水质管理员应取得执业资格证书。 [12]《中华人民共和国未成年人保护法》第十六条：未成年人的父母或者其他监护人应当履行下列监护职责：（一） 为未成年人提供生活、健康、安全等方面的保障； - 14 - （三）游泳池销售、教练和救生员等从业人员对学员游泳安 全没有链条对接，岗位安全生产责任制没有贯彻落实。 八、事故整改和防范措施 （一）责成蓝鲸公司要深刻吸取事故教训，采取切实有效措 施进行整改，一是落实安全生产主体责任，完善并实施本单位的 安全生产规章制度和操作规程，深入开展安全风险分级管控和事 故隐患排查治理工作，全面提升安全生产水平;二是严格按照法 律法规要求，聘请具有相应资格证书的员工上岗，专人专岗，合 法经营；三是加强事故警示教育，向全体从业人员通报事故情况， 进一步加强安全生产教育培训，增强安全防范意识。 （二）四会市文化广电旅游体育局要组织全市高危险性体育 项目经营单位主要负责人召开会议，通报本起事故暴露出来的问 题，深刻吸取事故教训，举一反三，督促落实企业安全生产主体 责任。同时压实安全监管责任，加强对高危险性体育项目经营单 位的安全检查，尤其要按标准规范检查关键岗位人员要持证上岗， 认真排查并整治安全事故隐患，严肃查处无证经营、无证上岗等 违法违规行为，严防类似事故再次发生。 （三）东城街道办事处要落实属地管理责任，与市有关职能 部门建立、健全良好的沟通协作机制，加强对辖区内高危险性体 育项目经营单位的安全检查，深入开展事故隐患排查治理工作， 督促生产经营单位落实安全生产主体责任。 （四）全市各镇街要履行属地管理职责，迅速对辖区内高危 - 15 - 险性体育项目经营单位开展风险隐患排查整治工作，及时消除事 故风险隐患，举一反三，坚决防范和遏制类似事故发生。 四会东城四会市蓝鲸游泳健身有限公司 “8·20”一般淹溺事故调查组 2024 年 11 月21 日