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2024年4月6日10时02分许，宜春市袁州区匠心健康养生馆发生一起1人重伤的高处坠落一般生产安全事故，直接经济损失30余万元。该事故经群众举报，由宜春市市场监督管理局、宜春市应急管理局查实。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律规章的规定，2025年11月24日，宜春市人民政府成立宜春市袁州区匠心健康养生馆“4·6”“自制电梯”一般事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组由宜春市市场监督管理局牵头，宜春市公安局、宜春市商务局、宜春市应急管理局、宜春市总工会和袁州区人民政府组成，并邀请宜春市纪委市监委机关和宜春市人民检察院派员参与事故调查。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、询问人员、查阅资料、综合分析等，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，评估了应急处置工作，认定了事故性质和事故责任单位及相关人员的责任，分析了存在的主要问题，提出了处理意见和防范措施及整改建议。经调查认定，宜春袁州匠心健康养生馆“4·6”高处坠落事故是一起因企业安全生产主体责任落实不到位，涉事设备处于不安全状态，工作人员安全意识淡薄，违规作业导致重伤的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位概况宜春市袁州区匠心健康养生馆，有限合伙企业，位于宜春市袁州区武功山大道189号日出天下小区10栋2层201室，成立于2021年6月23日，执行事务合伙人为宜春市凯发健康管理有限公司；委派代表兼法人代表：黄某某；统一社会信用代码：91360902MA3ADXQP2P；公司业务范围为：足浴服务、餐饮服务、保健食品销售；一般项目：健康咨询服务（不含诊疗服务）、养生保健服务（非医疗）、中医养生保健服务（非医疗）、食品互联网销售（销售预包装食品）；该企业设有一台外部电梯与外界联通，共设置有－1层、1层、2层等三个楼层；内部还安装一台自制货梯，用来运送日常用品与杂物，共设置有2层、3层等两个楼层。（二）事故发生单位安全管理情况宜春市袁州区匠心健康养生馆未配备专职安全管理人员，日常安全管理由该门店店长罗某某负责。该企业日常需要用到自制货梯有两个工序，分别为保洁员运送保洁用品、布草清运员运送需清理的布草。运送保洁用品由保洁员杨某某负责，运送需清理的布草由厨师兼布草清理员苏某某负责。企业日常通过微信群、安全教育会、安全培训等方式对员工进行安全教育提醒，由店长罗某某对相关工作人员进行安全教育，制定有《消防安全管理制度》《货梯使用管理制度》，每天安排安保人员对消防安全等隐患进行巡检，有检查记录台账，有组织应急演练活动记录。（三）事故发生经过2024年4月6日上午10时左右，宜春市袁州区匠心健康养生馆工作人员苏某某，整理好需要清理的布草，准备通过企业自制货梯从3楼将需要清洗的布草运送到2楼。10时01分40秒，苏某某在小推车前面，右手拉着小推车走进3楼厨房内。10时02分03秒，苏某某左手拿着手机，右手转身拉开货梯门，未仔细查看电梯井内情况。10时02分05秒，苏某某低头看左手的手机屏幕，转身用右手拉着小推车走进货梯，直接从3楼掉到2楼，导致摔伤。图1 三楼厨房监控视频截图（四）事故现场情况该自制货梯梯井位于该企业3楼厨房内，是由法人代表黄某某经人介绍聘请个人安装。因不属于特种设备目录，对安装人员无资质要求。货梯门口张贴有安全提醒，墙上张贴有使用规则。货梯门安装有电磁锁，当货梯货厢停靠在本楼层，电磁锁断电货梯门才能拉开。该升降设备由电动葫芦及货厢组成：电动葫芦为浙江欧荣机械有限公司生产的KOIO品牌固定式2T小型环链电动葫芦，型号为HHBB02－02S；标明的额定起重重量为“2．0t”；提升高度4米；提升速度3．4米每分钟；电机额定功率为1．5千瓦；货厢内部尺寸长为1．61m、宽为1．36m；有效面积为2．19㎡；该设备未配备安全钳，安装有起重限制器对设备进行400kg的限重。（五）事故发生环境根据监控视频显示，事发时3楼厨房未开灯，该自制货梯出现故障，货厢停在3楼之上，电磁锁却异常断电，导致货梯门被拉开。（六）人员伤亡及经济损失情况该事故造成1人重伤。伤者：苏某某，1990年1月18日出生，江西省宜春市袁州区新田镇人，系宜春市袁州区匠心健康养生馆工作人员，居民身份证号：362201＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721－1986）等标准，核定事故造成直接经济损失人民币30余万元。2025年11月26日，江西省劳动能力鉴定委员会出具了《工伤职工再次鉴定结论书》（江西省劳鉴〔2025〕年1062号）。被鉴定人：苏某某，身份证号码：362201＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊，用人单位：宜春市袁州区匠心健康养生馆（有限合伙），受伤部位：下肢，腰部。根据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，目前的伤残情况符合伤残叁级，生活部分不能自理。鉴定结论为伤残三级，生活部分不能自理。目前，伤者伤情稳定，仍在进行医疗康复中。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况2025年7月9日，宜春市应急管理局接到群众《关于投诉宜春市凯发健康管理有限公司和宜春市袁州区匠心健康养生馆瞒报生产安全事故案》的信访举报，内容为群众举报宜春市袁州区匠心健康养生馆2024年4月6日发生一起高处坠落事故致一人重伤。接到举报后，宜春市应急管理局及时将举报件转交宜春市市场监督管理局进行核查办理。2025年9月24日至11月10日，宜春市市场监督管理局先后三次会同袁州区市场监督管理局、宜春市应急管理局等单位对该事故情况进行核查，确认举报情况属实。2025年11月24日，宜春市人民政府成立事故调查组，对该起事故提级调查。（二）事故现场应急处置及医疗救治情况该起事故发生后，在宜春市袁州区匠心健康养生馆2楼工作的保洁人员杨某某听到苏某某的呼救，赶到现场查看，第一时间拨打“120”急救电话，并联系了该企业法人代表黄某某。黄某某在接到事故报告后，立即赶到现场，经询问得知已经打了“120”急救电话后，在现场等待“120”急救车进行救援，并随苏某某一同搭乘急救车前往医院救治。医疗救治期间，事故单位一直在协助伤者医疗救治，承担了伤者在医疗救治期间的医疗费、工资、生活费、护理费等，并与伤者家属协调善后赔偿事宜。事故单位在将伤者送医且得到有效救治后，得知伤者没有生命危险，但因未能确定伤情，未向所属的街道或社区、袁州区应急管理部门及相关监管部门报告。调查认定，事故单位主要负责人没有刻意隐瞒已经发生的事故，在拨打“120”急救电话并有效救援后，认为伤者无生命危险，因缺乏相关认识而导致发生疏忽大意的过失，使得该起事故漏报［1］。（三）事故应急处置评估事故调查组认为，该起事故中，事故单位及时有效开展现场应急处置，医疗部门及时赶到并救治，没有延误抢救时机。综合评估认为，本次事故应急处置工作安全有序，无次生灾害和衍生事故。三、事故原因分析（一）直接原因分析宜春市袁州区匠心健康养生馆未及时排查消除该设备存在的安全隐患，涉事设备处于不安全状态；该企业工作人员苏某某，违反操作规定，安全意识不强，在黑暗的环境中作业，没有确认设备安全状况，作业过程中分心看手机，违规进入禁止载人的货梯，导致发生高处坠落事故。（二）事故相关检验检测和鉴定情况2025年12月9日，事故调查组委托第三方检验机构即江西蓝光检测有限公司（甲类检验机构B1级），对匠心健康养生馆该垂直升降设备进行技术鉴定，并出具了《关于宜春市袁州区匠心健康养生馆（CEO店）洗涤房垂直升降设备的技术鉴定情况说明》。1．设备生产资质的核查该设备生产单位和加装单位均为宜春市凯发健康管理有限公司。通过资料审查及现场勘查，确认设备生产资质存在以下合规性问题：（1）资质材料缺失：使用单位未能提供该设备的生产许可证、产品合格证、安装告知文件及相关技术资料，无法证明设备来源及安全性；（2）生产主体不合规：设备生产单位为“宜春市凯发健康管理有限公司”，通过“全国特种设备公示信息查询平台”（网址：https：／／cnse．samr．gov．cn／info－pub／pub）查询核实，未发现该生产单位具备特种设备生产许可资质；资质核查结论：该设备并非由具备合法资质的生产厂家制造，无明确的国家或行业执行标准，属于加装单位自主设计、安装的非标准吊运装置。2．设备属性与《特种设备目录》匹配性的分析为明确设备属性，技术人员对照《特种设备目录》（质检总局公告2014年第114号）及相关标准，分别从“电梯”“杂物电梯”“升降机”三类特种设备定义及技术要求进行逐一比对，具体结果如下：（1）不符合“电梯”定义。《特种设备目录》对电梯的定义为：“动力驱动，利用沿刚性导轨运行的箱体或者沿固定线路运行的梯级（踏步），进行升降或者平行运送人、货物的机电设备，包括载人（货）电梯、自动扶梯、自动人行道等。非公共场所安装且仅供单一家庭使用的电梯除外”。经现场勘查，该设备以电动葫芦作为驱动装置，通过链条带动吊笼运行，整体受力框架为角铁搭接（角铁兼具受力及防货厢摆动作用），但吊笼未通过导靴沿角铁运行，不满足电梯“沿刚性导轨运行”的核心技术特征，故不属于《特种设备目录》中“电梯”的范畴。（2）不符合“杂物电梯”定义。依据《杂物电梯制造与安装安全规范》（GB 25194－2010）9．1．3条规定，使用单根钢丝绳或链条的强制式杂物电梯，需同时满足以下技术要求：①安全钳符合标准要求；②层门入口的极限尺寸不大于0．40m宽和0．60m高；③额定载重量大于50kg；④货箱的有效面积不大于0．25㎡；⑤货箱深度不大于0．40m；⑥层门地坎距层站地面以上的垂直高度不小于0．70m。经现场测量与核查，该设备货厢内部尺寸为1．61m（长）×1．36m（宽），最大有效面积达2．19㎡，且未配备安全钳，额定载重量为400kg，上述关键指标均远超杂物电梯的技术限定值，完全不满足杂物电梯的安全要求，不属于“杂物电梯”范畴。（3）不符合“升降机”定义。《特种设备目录》对升降机的定义为：“用于垂直升降或者垂直升降并水平移动重物的机电设备，其范围规定为额定起重量大于或者等于0．5t的升降机”。现场勘查确认使用单位已通过起重量限制器将该设备限重设定为0．4t；设备动力装置为额定起重量2吨的环链电动葫芦，但综合考量吊笼自重、实际工况及环链安全系数设定，该设备的额定起重量无法达到“≥0．5t”的界定标准，故不属于《特种设备目录》中“升降机”的范畴。属性比对结论：该垂直升降设备在结构形式、技术参数及安全配置等方面，均不符合《特种设备目录》中电梯、杂物电梯、升降机等各类特种设备的定义及技术要求。（三）其他可能因素排除通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析，排除人为故意等因素影响。（四）间接原因分析一是企业安全生产主体责任未落实到位。该升降设备为企业擅自加装，未经相关专业机构检验，设备安全保护装置不到位；安全培训不到位，对于作业人员未有效培训和管理。二是部门监管责任落实不到位，属地政府及相关职能部门在安全生产履职方面仍存在短板漏洞，存在失管漏管问题。四、有关责任单位存在的主要问题（一）事故单位宜春市袁州区匠心健康养生馆在民用建筑的电梯井道内，擅自安装不符合电梯要求的机电设备，进行货物运输，且设备安全保护装置不到位，日常隐患排查不到位，未及时发现并处理该自制垂直升降设备存在的安全隐患，导致发生生产安全事故。（二）地方政府袁州区化成街道办事处及化成街道牛王庙社区在日常安全监管中，未对辖区安全隐患进行全面摸底，未及时发现袁州区匠心健康养生馆擅自安装不符合相关安全要求的垂直升降设备；落实《中华人民共和国突发事件应对法》［2］有关要求不到位，组织开展面向社会公众的应急知识宣传普及活动有差距，对该企业安全生产法律法规知识的宣传教育不到位。（三）有关监管部门1．袁州区商务局作为足浴行业的行业主管部门，“管行业必须管安全”要求未落实到位，从法规标准的宣传与培训方面加强行业安全生产工作有差距，会同属地和业务监管部门开展涉及足浴行业的安全生产知识宣教培训、问题隐患排查整治不到位［3］。2．袁州区市场监督管理局在日常监督管理中，对有关生产经营单位市场监管领域等安全生产知识宣教不到位。五、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）对责任单位的处理建议宜春市袁州区匠心健康养生馆在民用建筑的电梯井道内，擅自安装不符合电梯要求的机电设备进行货物运输，未及时发现并消除自制设备存在的生产安全事故隐患，其行为违反了《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》第六十八条［4］规定，建议由袁州区市场监管局按照《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》第八十三条［5］规定，对其进行行政处罚；对发生的生产安全事故负有直接责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条［6］规定，建议由袁州区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）款［7］进行行政处罚。（二）对有关公职人员的处理建议对在事故调查中发现的地方政府、有关部门的公职人员履职方面存在的问题等线索，事故调查组移交有关部门进一步调查并处理。（三）对责任人员的处理建议1．苏某某，男，宜春市袁州区匠心健康养生馆员工，在日常作业操作升降设备时分心操作，在明知涉事设备只能载货不能载人的情况下，仍然违反操作规程，进入货厢范围内，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条［8］、五十八条［9］规定，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中受伤，建议免于处罚，由袁州区新田镇人民政府对其进行批评教育。2．罗某某，男，宜春市袁州区匠心健康养生馆店长，负责该门店日常安全管理和安全教育提醒工作，对门店的设备日常安全隐患排查不到位，未及时发现并上报处理该设备存在的事故隐患，对员工日常安全教育不到位，对事故的发生负有主要责任。建议由企业对其进行批评教育，并由企业按照相关管理制度对其进行处理。3．黄某某，男，宜春市袁州区匠心健康养生馆法人代表，安全生产第一责任人，未依法履行法定职责，擅自安装未经相关专业机构检验的升降设备，且对该设备日常隐患排查不到位，未及时发现并处理该设备存在的事故隐患，对事故发生负有主要责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）、（七）款［10］和第九十五条第（一）款［11］规定；在事故发生后，因过失对应当上报的事故遗漏未报，存在漏报行为，其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第（一）款［12］规定。建议由袁州区应急管理局对其进行行政处罚。六、事故防范和整改措施（一）各有关职能部门要严格按照“三管三必须”和“谁主管谁负责、谁为主谁负责、谁靠近谁负责”的原则，对有关行业领域的安全生产工作实施监管，明确监管对象和范围，加大事中事后监管力度，防止出现盲区。（二）袁州区各有关部门要深刻吸取事故教训，针对本起事故暴露出的问题，全面落实安全监管职责，举一反三，市场监督管理部门要严格落实《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》《电梯安全筑底三年行动方案（2023—2025）》等文件要求，加强对电梯及民用建筑电梯井内其他各类电动升降设备的监管和打击力度，开展排查，摸清底数，建立台账，严格整治，确保人民群众生命财产安全。（三）袁州区各有关部门要深入开展电梯及其他各类电动升降设备安全科普教育，强化设备所有者单位和使用者单位的安全主体责任意识，引导使用者规范使用正规厂家生产的合格产品，提高广大群众安全意识和判断安全风险的能力。［1］《生产安全事故罚款处罚规定》第五条第（二）款：（二）因过失对应当上报的事故或者事故发生的时间、地点、类别、伤亡人数、直接经济损失等内容遗漏未报的，属于漏报。［2］《中华人民共和国突发事件应对法》第四十二条：县级人民政府及其有关部门、乡级人民政府、街道办事处应当组织开展面向社会公众的应急知识宣传普及活动和必要的应急演练。居民委员会、村民委员会、企业事业单位、社会组织应当根据所在地人民政府的要求，结合各自的实际情况，开展面向居民、村民、职工等的应急知识宣传普及活动和必要的应急演练。［3］《宜春市安全生产委员会关于印发宜春市管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全实施细则的通知》第六条：各级行业主管部门履行相关行业安全生产管理职责，应当从行业规划、产业政策、法规标准、行政许可等方面加强行业安全生产工作，督促指导本行业生产经营单位的安全管理。根据工作需要，会同业务监管部门开展涉及本行业的安全生产宣教培训、问题隐患排查整改等工作。［4］《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》第六十八条：电梯使用单位对于安装于民用建筑的井道中，利用沿刚性导轨运行的运载装置，进行运送人、货物的机电设备，应当采购和使用符合电梯相关安全技术规范和标准的电梯。［5］《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》第八十三条：违反本规定，在民用建筑的井道中安装不属于第六十八条所述电梯的机电设备，进行运送人、货物的，责令停止使用，限期予以拆除或者重新安装符合要求的电梯。逾期未改正的，由县级以上地方市场监督管理部门依据《中华人民共和国特种设备安全法》第八十四条予以处罚。［6］《中华人民共和国安全生产法》第四条：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。［7］《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。［8］《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。［9］《中华人民共和国安全生产法》第五十八条：从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。［10］《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（七）及时、如实报告生产安全事故。［11］《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。［12］《中华人民共和国生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款：事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。