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索 引 号： D26260-00-2025-0153 分 类： 安全生产 责任部门： 遂川县应急管理局 发文日期： 2025-07-30 10:42:07 标 题： 遂川县江西永照电子有限公司“6·20”一般机械伤害事故调查报告 公开方式： 主动公开 公开时限： 常年公开 公开范围： 面向全社会 有效性： 有效 浏览： $ ) 遂川县江西永照电子有限公司“6·20”一般机械伤害事故调查报告 下载 遂川县江西永照电子有限公司“6·20” 一般机械伤害事故调查报告 2025年6月20日上午11时左右，在江西遂川高新技术产业园区东区三照科技产业园*栋江西永照电子有限公司三楼阻焊车间，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。 依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，6月25日，遂川县人民政府成立了由县应急管理局牵头，县应急管理局局长任组长，县纪委监委、县公安局、县总工会、县工信局、江西遂川高新技术产业园区管委会、县人社局等单位派员组成的江西永照电子有限公司“6·20”事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责该起事故调查工作。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明事故发生经过、事故原因、应急处置、救援善后、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及有关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故发生单位基本情况 江西永照电子有限公司位于江西遂川高新技术产业园区东区三照科技产业园*栋，公司成立于2019年08月09日，注册资本贰仟万元整，企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，公司法人代表：朱*，身份证号：4325******；公司实际主要负责人：吴*春，身份证号：5130******；公司持有企业负责人培训合格证的人员为：林*明，身份证号：C120****（台胞）。营业执照登记机关为遂川县市场和质量监督管理局，统一社会信用代码：91360******，证照编号：D27****575，营业期限为2019年08月09日至长期。经营范围为：高密度电路板技术研发，电路板生产、销售电子配件数码产品、车载电子产品、手机及配件制造、技术开发、销售；一般货物和技术进出口业务。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。公司占地面积约3450平方米，建筑总面积13000平方米，年产中高端PCB板20万平方米，现有员工290余人。 （二）事故涉及班组、相关生产工序及操作流程情况 本起事故涉及该公司阻焊车间，位于公司三楼，该车间有鑫正印丝印机7台，内部编号为1-7号机，其中机身编号为YZ-WF-002的3号鑫正印丝印机（以下简称3号机）是本次事故发生的所涉及的设备。 阻焊车间员工包括车间主管、副主管、领班和丝印工在内共33名，其中丝印工7名，死者朱定军生前为3号机丝印工。 鑫正印丝印机的基本工艺情况：该丝印机是通过丝网把油墨印制到线路板上的一种单机丝印机，经传动机构传递动力，让刮油墨刀在运动中挤压油墨和丝印网板，使丝印网板与承印物形成一条压印线，通过网孔漏印至承印物上。该丝印机具体操作流程如下： 1.扭动操作面板上的黑色开关启动电源，确定模式为工作状态后，机器按预设程序正常流程运行。 2.装好网板并固定网板位置，用机器底部的脚踏开关操作检查网板升降功能是否完好。 3.关闭操作面板上的红色急停开关。 4.装上球杆试印并调节好刮刀下降位置，为防止漏油，要根据每款产品的不同，把线路板多余的部分用胶布封闭、架起钉床，操作员把头伸进网板托架与工作台之间的升降区进行自检定位，再进行自检操作。 5.调节完毕后，重新装上球杆对好中心位置。 6.打开操作面板上的红色急停开关（急停开关亮红色灯），开始丝印操作。 7.脚踩一次机器底部的脚踏开关，网板下降，完成一次丝印操作。 二、事故发生经过、应急处置、上报及善后工作情况 （一）事故发生经过 2025年6月20日上午11时01分左右在江西永照电子有限公司阻焊车间内，丝印工朱*军正在3号机机位上作业，11时01分28秒朱*军探身进入丝印机的网板托架与工作台之间的升降区，几秒钟后立即抽出身子。11时01分36秒朱*军再次探身进入丝印机的网板托架与工作台之间的升降区时，丝印机下行的网板托架压住了朱*军的头枕部和颈项部。 （二）事故现场应急处置情况 11时01分左右，同车间内正在4号鑫正印丝印机作业的丝印工贺*发现朱*军被丝印机网板托架压住了，立即喊叫在1号鑫正印丝印机作业的丝印工杨*、在烤板作业的黄*明等人，众人一起用力往上抬起压住朱*军的网板托架，大概抬了一分钟，网板托架升起，闻讯来了几个其他员工和贺*、杨*、黄*明等众人一起将朱*军从机台上抱下来，平放在阻焊车间地面上。贺*立即报告阻焊车间主管朱*林。11时02分左右朱*林赶到事故现场时车间副主管钟**生已在现场，钟**生到达现场后通知厂长吴*春，随后吴*春也到达了事故现场，11时07分左右，吴*春立即拨打120急救电话。遂川县人民医院120急救医护人员到达现场，医护人员和现场员工一起将朱*军抬上担架送往遂川县人民医院进行抢救。由于朱*军伤情严重，经遂川县人民医院全力抢救无效，朱*军于2025年6月20日中午12时02分死亡。遂川县应急管理局、遂川县公安局工业园派出所接到事故报告后，立即派员到现场处置，民警到达事故现场对现场进行了事故现场保护和勘察，按有关规范要求妥善做好了现场保护工作，未发生次生事故。 （三）事故上报情况 2025年6月20日11时07分左右，吴*春拨打120急救电话；事故发生后，吴*春向江西遂川高新技术产业园区管委会报告公司发生了事故；12时20分左右，110接警平台接到江西永照电子有限公司有员工受伤经抢救无效死亡的报警电话；12时24分左右，遂川县应急指挥中心接到110通报该事故，按照程序上报至吉安市应急管理局值班室。 （四）事故善后工作情况 事故发生后，江西永照电子有限公司第一时间联系死者家属，积极做好安抚及善后处理工作，双方于6月21日签订了《工伤死亡调解协议书》，死者家属对善后处理情况无异议。目前，事故双方已按照《工伤死亡调解协议书》履行到位。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况 （一）死亡人员情况 朱*军，男，51岁，身份证号码：4325******，家庭住址：湖南省新化县**镇**村**组**号，系江西永照电子有限公司阻焊车间鑫正印丝印机3号机丝印工。 （二）直接经济损失情况 依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定，本起事故直接经济损失约120万元。 四、事故发生原因和事故性质认定 （一）直接原因 死者朱*军违反丝印机岗位安全操作规程，在丝印机未关闭操作面板上的红色急停开关的情况下，探身进入丝印机设备网板升降区进行自检定位操作作业，丝印机下行的网板托架下降压住其头枕部和颈项部致死。 （二）间接原因 江西永照电子有限公司安全生产主体责任落实不到位： 1.对从业人员厂级、车间级、班组级安全教育培训不到位。缺少对机械伤害事故的安全警示教育，缺少对丝印机安全操作规程的培训。 2.对机器设备的安全风险辨识和隐患排查不到位。未开展设备设施安全风险评估，未及时发现并消除事故隐患，未辨识出丝印机可能造成的机械伤害风险并制定相应的防范措施。 3.安全管理不到位。未能落实安全岗位人员的安全职责，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度不到位，未及时有效制止员工违反操作规程的行为。 （三）事故性质认定 经调查认定，遂川县江西永照电子有限公司“6·20”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。 五、对有关责任人员和责任单位的责任认定及处理建议 根据事故原因调查、事实认定和事故性质，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，对有关事故责任人员和责任单位提出处理意见。 (一)对有关责任人员的责任认定及处理建议 1.朱*军，江西永照电子有限公司三楼阻焊车间鑫正印丝印机3号机丝印工，违反丝印机岗位安全操作规程，在丝印机未关闭操作面板上的红色急停开关的情况下，冒险探身进入丝印机设备网板升降区进行自检定位操作作业，丝印机下行的网板托架下降压住其头枕部和颈项部致死，对本起事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。 2.朱*，男，汉族，身份证号：4325******，江西永照电子有限公司法人代表。履行企业安全生产第一责任人责任不到位。未有效履行或授权并督促企业实际负责人履行企业主要负责人安全生产工作职责，对此事故的发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条①、第二十一条②之规定，建议由遂川县应急管理局对其行政处罚。 3.吴*春，男，汉族，身份证号：5130******，江西永照电子有限公司厂长，企业主要负责人（未取得企业负责人培训合格证），履行企业安全生产工作主要负责人责任不到位。未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未能保证本单位安全生产投入有效实施；未督查、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；对此事故的发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第一项、第二项、第三项、第四项、第五项②之规定，建议由遂川县应急管理局对其行政处罚。 ①《中华人民共和国安全生产法》第五条：生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。 ②《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全并落实本单位安全生产责任制，加强标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。 4.林*明，男，身份证号：C120****（台胞），江西永照电子有限公司行政部经理，持有企业负责人培训合格证，未担任企业负责人，在实际工作中未履行企业负责人工作职责，协助吴端春厂长处理有关安全生产工作。建议江西永照电子有限公司按照公司内部管理办法对林福明进行处理，相关处理情况报遂川县应急管理局。 5.朱*嵘，男，汉族，身份证号码：4325******，江西永照电子有限公司安全生产管理人员，履行企业安全生产管理人员工作职责不到位。未按要求组织本单位安全生产教育和培训工作，并如实记录安全生产教育和培训情况；未组织开展危险源辨识和评估；未检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，未提出改进安全生产管理的建议；未制止和纠正员工冒险作业和违反操作规程的行为；未督促落实安全生产整改措施；对此事故的发生负有重要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第三项、第五项、第六项、第七项③之规定，建议由遂川县应急管理局对其行政处罚。 ③《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(一)组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案 (二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况 (三)组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施 (四)组织或者参与本单位应急救援演练 (五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议 (六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为 (七)督促落实本单位安全生产整改措施。生产经营单位可以设置专职安全生产分管负责人，协助本单位主要负责人履行安全生产管理职责。 （二）对有关责任单位的责任认定 1.江西永照电子有限公司 企业安全生产主体责任落实 不到位。一是企业安全生产管理混乱，公司法人长期在外地，实际负责人为吴*春，持有企业负责人证的为林*明，但吴*春、林*明的任职情况均未见公司正式任命文件；二是企业未设置安全管理机构且安全生产管理人员配备不规范。公司现有员工290余人，未按要求设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，只有朱*嵘1人为公司兼职的安全生产管理人员；三是对从业人员厂级、班组级、车间级安全教育培训和安全技术交底不到位，导致从业人员安全生产意识不强和安全操作规程不熟悉；四是企业未及时发现并消除事故隐患；五是企业教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程不足；对本起事故的发生负有重要责任。该公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条①、第二十四条第二款④、第二十八条第一款⑤、第四十一条第二款⑥、第四十四条⑦之规定，建议由遂川县应急管理局对其行政处罚。 ④《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款：前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。 ⑤《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款:生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 ⑥《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款:生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 ⑦《中华人民共和国安全生产法》第四十四条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程 并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。生产经营单位应当关注从业人员的身体、心理状况和行为习惯，加强对从业人员的心理疏导、精神慰藉，严格落实岗位安全生产责任，防范从业人员行为异常导致事故发生。 2.江西遂川高新技术产业园区管委会 作为属地管理部门，未及时发现企业安全生产管理存在的问题，未深刻吸取2024年吉安市鑫通联电路股份有限公司“4·19”一般机械伤害事故教训，未有效督促企业落实安全生产主体责任，落实安全生产属地监管责任不到位。 3.县工信局 作为行业主管部门，督促指导工业和信息化领域加强安全生产工作不足，会同业务监管部门开展涉及工业和信息化领域的安全生产宣传教育、问题隐患排查工作不足。 4.县应急管理局 作为安全生产监管部门，查处企业违法行为不够严厉，日常安全生产指导服务不细，督促企业开展隐患排查治理工作不到位。 六、事故主要教训 江西永照电子有限公司 企业主体责任落实不到位，安全管理混乱，安全管理组织机构设置不合理，未结合企业实际制定设备安全操作规程，未及时发现并消除丝印机作业时的事故风险和安全隐患；现场安全管理不到位，督促、检查本公司的安全生产工作不到位，未及时消除员工违规作业的生产安全事故隐患；对员工安全生产教育和培训不到位，员工丝印机作业安全操作意识淡化，导致亡人事故发生。 七、事故防范和整改措施建议 为了认真吸取事故教训，贯彻落实“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，防止类似生产安全事故的发生，提出以下防范和整改措施： 江西永照电子有限公司要认真汲取事故教训，切实履行好企业安全生产主体责任，结合企业自身实际制定各项安全生产规章制度和操作规程；按规定设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；切实建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度并及时发现、消除事故隐患；按规定开展厂级、车间级、班组级安全教育培训，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，熟悉本岗位安全操作技能，了解事故应急处置措施，以此次事故为案例，持续开展事故警示教育；开展反“三违”专项整治，从工作环境、人机匹配、机器本质安全防范、应急处置等加强机械设备安全管理，防范事故再发生。 江西遂川高新技术产业园区管委会、县工信局、县应急管理局等负有安全生产监督管理职责部门单位要吸取事故教训，举一反三完善相关工作。一是要进一步组织企业开展学习观看安全生产警示教育宣传视频，提高企业从业人员安全意识；组织相近业态企业到事故企业开展现场警示教育，用身边的事来教育身边的人。二是进一步常态化开展企业安全生产帮扶指导工作，要迅速组织开展一次专项安全隐患排查，全面消除各类安全隐患。三是要通过严格执法来倒逼企业落实安全生产主体责任，坚决防范类似生产安全事故的发生。 为切实加强安全生产工作，检查评价生产安全事故整改措施落实效果，按照《江西省生产安全事故调查处理落实情况评估办法》等有关规定，建议县政府在事故结案后一年内及时组织开展评估，确保各项整改工作落实到位。 ​ 扫一扫在手机打开当前页