上饶市鑫盛胶黏剂有限公司“7·18 ”一般中毒事故调查报告
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首页 法定主动公开内容 其他法定公开信息 公告公示 分享到: $('#share-1').share(); $ ); $('#share-3').share(); $('#share-4').share() 索 引 号: /2026-00529 发文机关: 广丰区应急管理局 文件编号: 无 体 裁: 市场监管、应急管理 组配分类: 公告公示 发文日期: 2026-04-13 上饶市鑫盛胶黏剂有限公司“7·18 ”一般中毒事故调查报告 【字体:大 中 小】 2025年7月18日,上饶市鑫盛胶黏剂有限公司(以下简称“鑫盛公司”)发生一起一般中毒事故,造成1人死亡,直接经济损失85万元。事故发生后,鑫盛公司未按规定向上饶市及广丰区有关部门报告。 2025年9月24日,接群众信访举报,反映鑫盛公司发生安全生产事故。区应急管理局联合上饶高新区进行了初步核实。按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号令)等规定,2025年11月12日,上饶市广丰区人民政府决定成立上饶高新区上饶市鑫盛胶黏剂有限公司“7·18”一般事故调查组,对该起事故进行调查。事故调查组由区应急管理局、区公安局、上饶高新区、区生态环境局、区总工会等部门组成,并邀请区纪委监委派员参加。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘察、询问人员、查阅资料等方式,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,评估了应急处置工作,认定了事故性质和事故责任单位及相关人员的责任,总结了事故教训,并针对事故暴露出的问题,提出了事故防范措施与整改建议。 调查认定,鑫盛公司“7·18”一般中毒事故是一起未经许可擅自生产危险化学品导致的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 (一)事故发生单位概况 鑫盛公司2013年1月21日成立,统一社会信用代码:91361122060769647P ,法定代表人:林某某,注册地址:江西省上饶市广丰经济开发区收费站片区128号。经营范围包括胶黏剂、还原剂、防水剂、酯类产品、涂料(不含危险化学品)生产及销售。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。 1.生产取证情况。2012年11月,该公司取得了《上饶市鑫盛胶黏剂有限公司年产1.5万吨新型胶黏剂项目环境影响报告书》。2014年1月21日,上饶市环境保护局发文《关于上饶市鑫盛胶黏剂有限公司年产1.5万吨新型胶黏剂项目环境影响报告书的批复》(饶环督字〔2014〕27号),同意该公司“年产1.5万吨新型胶黏剂项目”的建设。 《上饶市鑫盛胶黏剂有限公司年产1.5万吨新型胶黏剂项目环境影响报告书》及《关于上饶市鑫盛胶黏剂有限公司年产1.5万吨新型胶黏剂项目环境影响报告书的批复》(饶环督字〔2014〕27号)明确了该公司在生产过程中,使用的原材料主要包括:甲醛水溶液(37%)、尿素、三聚氰胺、氢氧化钠(99%)、甲酸(85%)、醋酸乙烯酯、助剂、氨水(25%)、浓硫酸(98%,化验使用)等。 根据审批及取证情况分析,上饶市鑫盛胶黏剂有限公司没有取得危险化学品安全生产许可证,不属于危险化学品生产企业,但属于使用危险化学品从事生产加工的企业。 2.生产设备情况。石墨反应釜(型号为SZF240/125)和配套的碳经硅列管冷凝器等设备。其中石墨反应釜容积2m³,容器内部最大设计压力0.1MPa(水蒸气试验压力0.15MPa)。石墨反应釜内部空间主要由上封盖和釜体组成一个封闭空间,上封盖和釜体之间是通过20个弹簧螺母(M24)连接密封。碳经硅列管冷凝器料程最大设计压0.2MPa(水蒸气试验压力0.25MPa)。 鑫盛公司安装石墨反应釜后,没有设置自动化安全联锁装置,也没有安装安全阀和爆破片。无水氟化氢加料控制、反应温度控制均采用手动控制。 3.生产工艺情况。首先将800公斤五氧化二磷一次性先投入石墨反应釜,再按3公斤/分钟的速度向石墨反应釜滴加无水氟化氢,对应的无水氟化氢滴加总量约1400公斤左右。滴加无水氟化氢的过程中要求反应温度不超过60℃。如果反应温度超过60℃,要停止滴加无水氟化氢,待反应温度降至55℃时,继续滴加无水氟化氢。无水氟化氢全部滴加完成后,保温60℃,保温1小时。最后,将液体产品六氟磷酸放出,并装入包装吨桶。根据该工艺特点,六氟磷酸每釜生产总时长需要20小时左右,因此每天只投一次五氧化二磷。 4.员工情况。鑫盛公司共有人员3人,分别是:林某某,法定代表人,也是生产作业人员。方某某,杂工,兼门卫。,林某某妻子,主要从事做饭工作,兼原材料生产投放数量、产品数量及批号、反应温度等数据记录。 (二)事故发生经过 2025年7月17日7:47,鑫盛公司林某某安排工人方某某协助向石墨反应釜投放五氧化二磷800公斤,再由林某某操作滴加无水氟化氢。7月17日17:47,已滴加无水氟化氢246公斤,更换无水氟化氢钢瓶(净重660公斤/瓶)继续滴加。17日22:00时,累计滴加无水氟化氢903公斤(246公斤+657公斤),再次更换无水氟化氢钢瓶继续滴加。7月17日21:00左右,方某某回宿舍去了,林某某在生产车间作业,直到7月18日1:30左右,林某某跟说不用她帮忙记录,让回房间休息,于是在记录本上做好相关记录后就去睡觉了。此时,累计滴加无水氟化氢1362公斤(246公斤+657公斤+459公斤)。此后,生产车间只有林某某一人。 2025年7月18日5:00左右,起床时,没有看到林某某。在做了烧饭等杂事后,18日6:00左右,王某某就去厂房车间找他,没有找到。但看到靠近石墨反应釜的墙面、地面、平台上洒满了反应后的物料。另外,在车间地面上发现一只林某某穿的皮鞋,一个手电筒。王某某就把无水氟化氢的开关、反应釜的电源以及冷冻机的电源开关全部切断。随后,王某某、方某某一起找林某某。6:30左右,在生产车间里的废水收集池里找到了林某某,当时林某某靠着废水收集池的墙边坐着,已没有生命体征。 (三)事故现场勘查情况 事故现场为鑫盛公司生产车间区域内。 图1 事故反应釜作业车间 图2 事故死者所处位置 (四)人员伤亡和直接经济损失情况 该起事故造成1人死亡,直接经济损失85万元。 死者林某某,男,身份证号:33262419********75,住址:浙江处仙居县福应街道上林村三区坑西110号,是鑫盛公司法定代表人,实际控制人。 二、事故应急处置及评估情况 (一)事故信息接报及响应情况 事故发生后,由于鑫盛公司法定代表人林某某死亡,该公司没有向上饶市及广丰区有关部门报告事故情况。死者家属打算请浙江省仙居县殡仪馆对尸体进行火化时,被告知没有死亡证明,不能火化。因此,2025年7月19日,死者家属才向浙江省台州市仙居县公安部门及上饶市广丰区公安部门报警。 2025年9月24日,死者家属向广丰区应急管理局举报本起事故。接到举报后,广丰区应急管理局联合上饶高新区对举报情况进行了初步核实。2025年11月12日,由区人民政府成立上饶市鑫盛胶黏剂有限公司“7·18”一般事故调查组,开展该起事故调查。 (二)事故现场应急处置情况 事故发生后,接举报后,区应急管理局、生态环境局、公安局及上饶高新区组织人员对事故现场进行妥当处理,消除安全隐患,防止事故扩大,未造成事故发生。 (三)事故善后情况 事故发生后,成立了善后处置组,对鑫盛公司死者及其家属进行安抚、疏导、稳定等善后处置工作,善后工作已处置到位。 (四)事故应急处置评估 从该起事故应急救援处置情况来看,应急处置工作安全有序,无次生灾害和衍生事故。相关部门在接到事故举报后,全力协调做好善后处置等工作。 三、事故原因分析 (一)直接原因 1.从车间设备状态分析。根据现场核查情况及调查询问,2025年7月18日发生事故后,该公司生产车间石墨反应釜周围的墙面、天花板、门窗、车间地面等地方都洒满了反应釜内物料,王某某还进行了清洗。在事故原因调查时,石墨反应釜周围附近仍有大量天花板石灰块掉落在操作平台上和车间地面上,周围的墙面、天花板、门窗、车间地面等处仍然有被氟化氢腐蚀的明显痕迹。连接密封上封盖和釜体之间的20个弹簧螺母(M24)没有复位,部分用手触碰可明显晃动。 2.从生产工艺流程分析。2025年7月18日2:00至4:00期间,石墨反应釜反应温度逐渐增高,由于没有设置自动化安全联锁装置,不能立即切断无水氟化氢的阀门和采取降温措施,无水氟化氢又持续滴加,石墨反应釜内部的温度进一步上升,釜内压力也同时上升,当压力超过石墨反应釜设计压力值0.2MPa时,采用20个弹簧螺母石墨连接密封的反应釜顶盖和釜体立即发生弹性分离。由此,反应釜内物料立即从分离缝隙处向外溅射,并洒在反应釜周围的墙面、天花板、门窗、车间地面等地方。如果此时操作人员在反应釜附近,就会被反应釜内的物料所溅射,从而导致人员死亡。 3.从尸体检验分析。根据公安部门的《法医学尸体检验记录》和调查,林某某尸体脖子到胸部之间有灼伤,气泡,脱皮,手指部位皮肤基本上脱皮了,可见广泛羊皮纸改变。 综上所述,经调查认定:鑫盛公司林某某未经许可擅自生产危险化学品,因操作无安全防护措施,石墨反应釜内危险化学品超压溅射,造成中毒死亡,是该起事故发生的直接原因。 (二)间接原因 1.鑫盛公司:履行安全生产主体责任不到位,未依法取得安全生产许可证擅自从事危险化学品生产活动,用于生产危险化学品安全设施、设备、工艺不符合国家相关法律法规要求[1],现场安全管理缺失。 2.上饶高新区管委会:未严格落实属地安全监管责任,对企业非法组织生产危险化学品监管不到位,对事故企业开展的安全隐患排查不深入不细致、流于形式,导致事故发生。 3.区应急管理局:未严格落实行业安全监督管理职责,对企业非法生产危险化学品监管不到位,导致事故发生。 [1]危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》第九条企业的厂房、作业场所、储存设施和安全设施、设备、工艺应当符合下列要求:(三)涉及危险化工工艺、重点监管危险化学品的装置装设自动化控制系统:涉及危险化工工艺的大型化工装置装设紧急停车系统 涉及易燃易爆、有毒有害气体化学品的场所装设易燃易爆、有毒有害介质泄漏报警等安全设施; 四、事故责任认定及处理建议 (一)免于追究责任人员的处理建议 林某某,男,鑫盛公司法定代表人、实际控制人、现场负责人,对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡,建议免于追究其刑事责任。 (二)免于追究责任单位的处理建议 鑫盛公司,对事故的发生负有主要责任。鉴于该公司法定代表人(实际控制人)林某某已在事故中死亡,公司及法定代表人民间借贷、银行借贷多,目前公司处于资不抵债状态,建议对该公司免于行政处罚。 (三)有关人员处理建议 1.邱某某,上饶高新区管委会应急办干部,鑫盛公司的网格监管员。未能排查发现该公司非法组织生产危险化学品,监管职责履行不到位,导致事故发生,负有直接责任。建议给予其解聘辞退处理。 2.周某某,上饶高新区一级主任科员,督促网格监管员履行监管职责不到位,对事故发生负有领导责任。建议给予其批评教育。 3.蒋某某,广丰区应急管理局工贸股负责人。对监管企业非法组织生产危险化学品未及时发现,负有监管责任。建议给予其诫勉谈话。 4.周某,广丰区应急管理局工贸行业监管分管领导,督促监管员履行监管职责不到位,对事故发生负有领导责任。建议给予其批评教育。 (四)其他处理建议 建议区人民政府对上饶高新区管委会、区应急管理局进行通报批评。 五、事故主要教训 (一)企业非法组织生产。企业法定代表人林某某为谋取非法利益,无视有关法律法规,铤而走险,未经许可批准违法组织生产危险化学品,且现场安全管理措施不到位。 (二)安全排查整治存在盲区。属地单位、有关部门对打击非法违法组织生产危险化学品工作的复杂性认识不到位,排查整治不深入、不彻底,仍然存在“盲区”。 (三)“打非”责任落实不到位。属地单位、行业部门安全监管执法手段落后,“打非”工作未能形成合力,对非法行为打击力度不够。 六、事故整改和防范措施建议 (一)牢固树立安全发展理念。认真学习习近平总书记关于安全生产重要论述,树牢新时代安全发展理念,坚持人民至上、生命至上,深刻汲取事故教训,统筹好发展和安全,进一步强化红线意识、底线思维,始终保持“时时放心不下”的责任感,以大概率思维应对小概率事件,以专业化态度、科技化手段和“一根筋”劲头,抓细抓实各项安全防范措施,抓好容易忽视的“小部位”安全管理,坚决消除重大事故隐患,杜绝非法生产,有效管控重大安全风险,防范类似事故发生。 (二)严格落实安全生产责任。要督促企业认真履行安全生产主体责任,强化安全生产法律法规宣传教育,推动企业健全全员安全生产制度和操作规程,并督促有效执行。要坚持以问题和事故为导向,严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”,压实安全监管责任,进一步夯实安全生产基层基础,配齐配强基层监管力量,持续提升安全监管能力和监管执法水平,推动安全生产工作措施的严格落实。 (三)保持“打非治违”高压态势。要持续在“规范合法、打击非法”上出实招、下力气,严格落实属地政府、部门“打非”工作责任,坚持严查严管、常抓不懈的高压态势,以“零容忍”的态度打击非法行为。要紧盯标准化厂房、闲置、废弃、关停企业厂房(仓库)、偏僻厂房等场所,认真细致常态化开展拉网式排查,及时排查消除各类安全隐患,做到防范在先,坚决防范遏制各类安全事故。 扫一扫在手机打开当前页 ContentUporNext('ddc43535e54a4c3db005768e3e860663','_self','PREV') ContentUporNext('ddc43535e54a4c3db005768e3e860663','_self','NEXT') 【TOP】【 打印页面】【 关闭页面】 $ ) 相关阅读
