渭南市城区渭河大街沉陷抢修项目工地“4·7”机械伤害事故调查报告
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—1— 渭南市城区渭河大街沉陷抢修项目工地 “4·7”机械伤害事故调查报告 2024 年4 月 7 日 10时 25 分许，渭南市城区渭河大街沉陷抢 修项目前进路至金水路工地发生机械伤害事故，造成 1 人死亡， 直接经济损失约 100万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告 和调查处理条例》(国务院令第 493号)有关规定，2024 年 4 月9 日，成立渭南市城区渭河大街沉陷抢修项目工地“4·7”机械伤 害事故调查组（以下简称“事故调查组”），由渭南市应急管理 局牵头，市公安局、市住建局、市总工会参与，并邀请市纪委监 委，全面负责事故调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴 定、专家论证和讨论分析，还原了事故发生、报告和救援的经过， 查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况， 认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处 理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了加强和改进工 作的措施建议。 经调查认定，渭南市城区渭河大街沉陷抢修项目工地“4·7” —2— 机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。 一、基本情况 （一）工程项目概况 渭河大街（前进路—金水路）沉陷抢险项目，该项目路段为 东西走向道路，道路全长约 750 米，道路红线 50 米，根据普探 井揭露，路面结构厚度不满足设计要求，现状路面下 2 米范围普 遍存在杂填土，已不满足使用要求，根据渭河大街整体道路形式， 设置为三幅路形式。事发地点位于渭河大街与前进路路口西侧 150米处道路南侧（道路桩号 K0+560），当时路基整平。 （二）相关单位概况 1.施工单位：渭南市市政工程处。渭南市市政工程处成立于 1986 年，注册资本 2088 万元人民币，住所在渭南市乐天大街东 段天立园小区，企业统一社会信用代码为91610502436901328R， 资质类别及等级为市政公用工程施工总承包二级，法人李卫鹏， 身份证号 612101197306300014。 一般经营项目：市政工程建筑，给排水工程建筑、线路安装， 管道安装，建筑机械设备维修，房屋拆迁，水泥预制构件制造， 水泥花砖、土地平整治理。 2.监理单位：陕西和硕项目工程管理有限公司。陕西和硕项 目工程管理有限公司成立于2017年，注册资本1000万元人民币， 住所在陕西省渭南市临渭区三贤路与东风街十字西南角人保大 厦 2602，企业统一社会信用代码为 91610501MA6Y2TYY3U，监理 —3— 资质等级为市政公用工程工程监理乙级、房屋建筑工程工程监理 乙级，法人王超，身份证号610502199208197215。 一般经营项目：工程监理；工程招投标代理；政府采购代理； 工程造价咨询、审计；工程资料编制；编制项目建议书、可行性 研究；节能评估；工程预算、竣工决算；物业管理；园林景观、 绿化工程、钢结构设计与施工、装饰与装修、房屋建筑、市政工 程、劳务工程、环保工程、安装工程、水利工程、电力工程、拆 除工程、土地平整、设备安装、亮化工程、仿古修缮改造、外墙 保温、防水工程的施工。 二、事故经过及应急救援处置情况 （一）事故经过 4 月7 日上午 7 时30 分许，项目作业人员进入渭南市城区渭 河大街沉陷抢修项目前进路至金水路工地干活，用 2 台挖掘机、 1 台压路机回填软基。王文超的挖掘机从东往西进行回填，李小 鹏的挖掘机从西往东进行回填，张超的压路机在 2 台挖掘机之间 进行碾压，作业人员张文治在李小鹏的挖掘机后平土，闫新全在 东边王文超挖掘机附近指导作业。10 时 20 分左右，张文治在整 平路基过程中违规进入机械施工盲区，挖掘机尾部旋转将其挤压 至挡墙处受伤，经抢救无效死亡。 —4— 图一：事故机械 图二：事故场景 图三：事故地点 (二)应急救援处置情况 事故发生后，闫新全让张超第一时间拨打120，10 时28 分， 闫新全向项目经理王育平打电话报告了事故情况，大约 10 分钟 后，王育平赶到现场查看伤者。然后，王育平、闫新全等人在现 场等待120 急救车，大约 20分钟，120 赶到现场，对伤者进行抢 救，最后宣布死亡，120 随即离开。随后，闫新全等人用五菱轻 卡将死者送至西三路中医医院太平间。整个现场处置结束。 —5— （三）事故信息接报及应急处置评估情况 1.事故信息接报。 事故发生后，10 时 28 分，现场技术负责人闫新全向项目经 理王育平电话报告，10 时 57 分，王育平给渭南市市政工程处李 卫鹏处长进行了电话汇报。 11 时 30 分许，渭南市市政工程处向渭南市住建局报告事故 情况。 12时 30 分许，渭南市住建局向市应急局电话报告事故情况， 14 时27 分书面报告事故情况。 2.事故应急处置评估。 事故发生后，现场技术负责人闫新全第一时间拨打 120急救 电话，现场管理人员及时组织人员施救并对现场采取保护措施， 相关部门接报后陆续赶往现场，指导并开展后续工作，整个过程 符合救援程序。 （四）善后情况 事故发生后，渭南市市政工程处积极做好家属安抚及善后工 作。2024 年 4 月 10 日，与死者家属签订了赔偿协议书，赔偿已 到位，死者已安葬，未造成舆情。 三、人员伤亡和经济损失 （一）死亡人员情况。 张文治，男，汉族，73岁，身份证号码：612101195108265810， 家庭地址：临渭区孝义镇吝家村吝家组。渭南市市政工程处第六 —6— 项目部临聘人员。 （二）直接经济损失。 事故直接经济损失约100万元。 四、事故原因分析 (一) 直接原因 张文治在整平路基过程中违规进入机械作业盲区，挖掘机尾 部旋转将其挤压至道路南侧挡墙处，是造成事故的直接原因。 (二) 间接原因 1.施工单位：渭南市市政工程处第六项目部。人机交叉作业 未严格按方案进行，现场管理人员未及时发现和阻止作业人员的 违规行为，班组安全教育与安全交底流于形式。 2.监理单位：陕西和硕项目工程管理有限公司。总监长期不 在岗，职责未落实；在监理巡视过程中，没有及时发现并制止工 人的违规行为。 五、责任单位存在的主要问题 （一）渭南市市政工程处 未严格落实安全生产主体责任。未建立全员安全生产责任制、 安全管理制度；未建立双重预防机制和生产安全事故隐患排查制 度；施工现场组织不严密；安全教育培训不到位；违规租赁施工 机械。 （二）陕西和硕项目工程管理有限公司 未严格落实监理责任，对施工现场和施工过程疏于监管，对 —7— 作业施工现场监管失位缺位。 （三）渭南市住房和城乡建设局 未有效监督施工单位、监理单位落实其安全生产主体责任。 六、对责任人员和责任单位的处理建议 根据对事故原因的分析，依据有关法律法规，对事故责任单 位、责任人提出如下处理建议： （一）建议给予行政处罚的人员（10 人） 1.张文治，男，汉族，73岁，渭南市市政工程处第六项目部 临聘人员。安全意识淡薄、自我保护意识差，对事故发生负直接 责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。 2.胡纪彤，男，汉族，32 岁，挖掘机司机，未严格按照操作 规程进行机械施工。建议由市住建局按照相关规定暂扣其操作证。 3.张超，男，汉族，37 岁，渭南市市政工程处第六项目部技 术员。施工现场管理不到位，未对作业人员提供安全作业环境， 对事故发生负管理责任。建议渭南市市政工程处按照相关规定给 予处理。 4.田盼盼，男，汉族，38岁，渭南市市政工程处项目部安全 员。履职不到位，未及时发现并制止交叉作业过程中工人的违规 行为，对事故发生负直接监管责任。建议渭南市市政工程处按照 相关规定给予处理。 5.闫新全，男，汉族，45岁，渭南市市政工程处第六项目部 技术负责人。施工现场管理不到位，未对作业人员提供安全作业 —8— 环境，对事故发生负管理责任。建议渭南市市政工程处按照相关 规定给予处理。 6.王育平，男，汉族，54岁，渭南市市政工程处第六项目部 经理。对现场疏于管理，没有严格落实相关安全措施，对事故发 生负直接领导责任，建议由市政工程处对其进行提醒谈话并责令 作书面检查。 7.任泓锦，男，汉族，57岁，陕西和硕项目工程管理有限公 司总监代表。不能及时有效的解决施工现场的质量安全问题，对 事故发生负监理责任。建议由渭南市住房城乡建设局按照相关规 定给予处理。 8.周雷，男，汉族，54 岁，陕西和硕项目工程管理有限公司 总监理工程师。不能履行总监理职责，不能及时有效的解决施工 现场的质量安全问题，对事故发生负监理责任。建议由渭南市住 房城乡建设局按照相关规定给予处理。 9.郭卫平，男，汉族，52岁，渭南市市政工程处工程业务科 科长。对开工项目监督检查不到位，对施工现场存在的安全隐患 落实整改监督不严，对事故发生负监管责任。建议由市政工程处 对其进行批评教育并责令其作出书面检查。 10.王文文，男，汉族，54 岁，渭南市市政工程处工程师。 对分管项目监管指导不到位，对事故发生负领导责任。建议向市 住建局写出书面检查。 （二）建议给予行政处罚的单位（2 家） —9— 1.渭南市市政工程处。未严格落实安全生产主体责任。未建 立全员安全生产责任制，安全管理制度不完善，未建立双重预防 机制和生产安全事故隐患排查制度，施工现场组织不严密；安全 教育培训不到位，对事故发生负主要责任，建议由渭南市应急管 理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款 之规定，依法给予其行政处罚。 2.陕西和硕项目工程管理有限公司。未严格落实安全生产主 体责任。未建立与岗位相匹配的全员安全生产责任制，安全管理 制度和操作规程执行不到位，对施工现场和施工过程疏于监管， 施工现场监管失位缺位，对事故发生负有监管责任。建议由渭南 市住房和城乡建设局依据有关规定给予处理。 七、事故防范及整改措施 （一）强化安全生产红线意识和责任落实。各级各部门要深 入学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作的重要指示批示精 神，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，深入 分析研判本辖区风险隐患，强化工作措施，严格责任落实。行业 监管部门要严格按照“三管三必须”要求，持续强化部门监管责 任，加大执法检查力度和频次，强化事故信息上报要求，坚持杜 绝瞒报、迟报现象。 （二）严格落实企业安全生产主体责任。事故相关单位要建 立健全并落实各项安全管理制度，扎实开展双重预防机制建设工 作，全面辨识安全风险，深入排查治理高空作业存在的安全隐患； —10— 要完善安全教育培训和考核制度，加强临聘人员的管理培训，落 实新员工、特种设备作业人员的安全知识、操作技能培训，增强 员工的安全意识和应急处置能力；加强对特种作业人员的管理， 杜绝各类事故发生。 （三）加强风险辨识落实管控措施。施工单位要全面辨识危 大工程，建立清单台账，制定专项施工方案，加强施工过程管理。 监理单位要严格落实监理责任，加强关键工序和关键部位的监督 检查验收，监理过程中发现的安全隐患和问题严格按照相关规定 及时纠正和处理，必要时向建设单位或相关部门报告。建设单位 应当定期组织安全检查督促施工各方加强安全管理。 （四）开展专项整治加强隐患排查整治。市住建局要组织开 展建筑施工领域安全隐患排查整治，聚集项目管理人员配备和到 岗履职情况、安全管理制度制定和落实情况、施工手续办理情况、 危大工程管理情况等，深入开展排查整治，切实消除一批事故隐 患，防范事故发生。 渭南市城区渭河大街沉陷抢修项目工地 “4·7”机械伤害事故调查组