铅山县太源萤石有限责任公司太源萤石矿“11·13”事故调查报告
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首页 政务公开 重点领域信息 公共监管 分享到： $('#share-1').share(); $ ); $('#share-3').share(); $('#share-4').share() 索 引 号：MB1512489/2021-00148 发文机关：铅山县应急管理局 文件编号： 体 裁： 报告 组配分类： 公共监管 发文日期：2021-02-05 铅山县太源萤石有限责任公司太源萤石矿“11·13”事故调查报告 【字体：大 中 小】 铅山县太源萤石有限责任公司太源萤石矿“11·13”事故调查报告 2020年11月13日，铅山县太源萤石有限责任公司太源萤石矿发生一起1人推矿车至罐笼时坠入提升坚井内致其死亡的生产安全事故。事故直接经济损失约人民币147万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《江西省安全生产条例》等法律、法规和规章的规定，11月16日，铅山县人民政府成立了铅山县太源萤石有限责任公司太源萤石矿“11·13”事故调查组（以下简称事故调查组），确定由县应急管理局、县公安局、县总工会、太源畲族乡人民政府等部门等单位为调查组成员单位，对该事故进行调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅有关证据和资料以及专家技术分析，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故中暴露出的问题，提出了下一步防范措施建议。现将有关调查情况报告如下： 一、事故单位概况 （一）事故单位基本情况 铅山县太源萤石矿隶属于铅山县太源萤石有限责任公司，位于铅山县太源乡马鞍村，是一家地下开采萤石的小型地下矿山，年生产规模3万吨，矿山相关证照齐全有效。该矿山具体情况如下：①营业执照，注册号:361124210000848（有效期至2047年4月18日），企业法人:周连丰；②采矿许可证，证号：C3611012010076120071257（有效期至2022年6月28日），开采深度:由660m至100m标高；③安全生产许可证，编号：（赣）FM安许证字[2006]M0521号（有效期至2021年08月10日），主要负责人：周连丰，许可范围：萤石矿3万吨/年，平硐+盲竖井联合开拓，+540m（回风中段）、+490m、+445m、+395m、+342m中段地下开采；④爆破作业单位许可证（非营业性），编号：3611001300165（有效期至2022年11月12日）；⑤安全生产标准化证书，编号：赣AQBK三[2019]027（有效期至2022年1月），等级：三级。 矿山设有安全生产领导小组和安全生产管理理机构。矿山现有员工27人，设有矿长1名，副矿长2名，专职安全员2名。 （二）现状和事故地点 太源萤石矿采用平硐+盲竖井开拓，主运输平硐为+490m中段，盲竖井连接主运输平硐和各生产中段，最底中段为+215m；目前主要工作在+445m中段进行采矿作业，在+395m进行探矿作业，每天一班，作息时间为8点至16点。此次事故是1名推车工在实施+445m中段推装有矿石的矿车上罐笼（提升设备）作业时，连同矿车一起坠入坚井底部。 二、事故经过和事故救援情况 2020年11月13日，太源萤石矿按照日常作息时间上班，在井下作业的有带班生产副矿长徐国林、安全副矿长朱小文、提升机操作工陈春林、运输工祝德文、推车工兰玉贵、兰玉伏（死者）等人。事发当日，由于提升机操作工洪亭义因身体不舒服，矿山安排曾经在煤矿开过3年以上提升设备操作工的陈春林（据了解原来在煤矿取得过提升机操作证，目前操作证已失效）临时代班，13时57分17秒，空矿车从490中段运至445中段，57分23秒空矿车从罐笼推出至码头门，按照日常工作习惯，提升机操作工通过视频观察每次在空矿车从罐笼推出后，都会将罐笼从原来的高度下降5-10厘米左右，便于装有矿石的重矿车推至罐笼中，陈春林因操作不当误将罐笼向上提了升了约1.8米至2米（13时57分44秒），在发现错误操作后，想及时通过电话通知在445中段实施推车作业的兰玉贵、兰玉伏（死者），但电话无人接听，此时想再将罐笼降下，时间已来不及，兰玉贵、兰玉伏（死者）习惯性认为罐笼停在进罐位置，已埋头将装有矿石的重矿车推出，直接将装有矿石的重矿车推向井筒，兰玉伏连同矿车一起坠入竖井底部（当场死亡）。生产副矿长徐国林、安全副矿长朱小文接到报告后，第一时间赶到事故现场组织人员进行施救，同时拨打了120急救电话和向公司进行了汇报。公司向太源乡政府和县应急局进行了报告。接到报告后，县应急局、太源乡政府、当地派出所等相关部门工作人员立即赶赴事故现场，成立了事故救援现场指挥部，组织事故施救工作。经县、乡、矿山近6个小时的全力施救，晚上9点半左右在竖井底部发现了兰玉伏，确定已无生命体征，判定死亡，搬运至+490m中段提升机房。事故发生后，在当地政府的协调下，矿山积极与死者家属沟通做好善后工作，目前，善后工作已妥善处理完毕。 三、事故造成的人员伤亡情况 本次事故造成1人死亡，死者基本信息如下： 姓名：兰玉伏 性别：男 年龄：40 籍贯：铅山县 身份证号：3623241980XXXXXXXX 文化程度：初中 工作单位：铅山县太源萤石有限公司太源萤石矿 家庭住址：铅山县天柱山乡佛寨村六组 进本单位时间：2019年8月 所任工种：推车工 四、事故发生的原因和事故性质 （一）直接原因 兰玉伏（死者）安全意识淡薄、对作业中存在的安全风险认识、分析和判断不足，在实施+445m中段推装有矿石的矿车上罐笼作业时，违反推车作业规范（按照井下推车作业规范，推车工推矿车时，应眼视前方两手推矿车架），埋头推矿车（通过调取监控视频发现），未及时观察提升罐笼已上升离开，习惯性认为罐笼停在进罐位置，直接将装有矿石的矿车推向井筒，最终导致连同矿车一起坠入竖井底部当场死亡。 （二）间接原因 1.铅山县太源萤石有限责任公司太源萤石矿日常管理制度落实不到位，对提升设备码头栅栏、摇台、阻车器等相关安全设备设施使用、检查、管理不到位，“反三违”工作开展不扎实，导致此次事故发生。 2.铅山县太源萤石有限责任公司太源萤石矿安排未经专门的安全作业培训并取得相应资格的陈春林临时代班上岗作业，在操作提升设备时因操作不当导致此次事故发生。 （三）事故性质 通过现场勘查、调查询问和查阅资料以及分析论证，事故调查组一致认定这是一起生产安全责任事故。 五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议 (一)对事故有关责任人的处理建议 1.推车工兰玉伏，安全意识淡薄，违反推车作业规范是导致此次事故的直接原因，应负主要责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不予追究其责任。 2.铅山县太源萤石有限责任公司太源萤石矿主要负责人周连丰安全管理和督促不到位，建议依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定予以上一年年收入百分之三十罚款的处罚。 3.铅山县太源萤石有限责任公司太源萤石矿徐国林作为分管生产的副矿长，在组织生产作业过程管理和督促不到位；建议依照《安全生产法》第九十四条第七款之规定予以人民币壹万元罚款的处罚。 4.陈春林未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格上岗作业，建议依照《安全生产法》第九十四条第七款之规定予以人民币壹万元罚款的处罚。 (二)对事故责任单位的处理建议 铅山县太源萤石有限责任公司太源萤石矿在生产过程中对人员管理和设备安全管理均不到位，建议依据《安全生产法》第一百零九条第一款之规定予以罚款人民币贰拾伍万元整的处罚。 六、事故防范和整改措施 “11·13”生产安全责任事故导致1人死亡，教训深刻，暴露出当前企业安全生产主体责任落实不到位，安全教育、现场管理等方面仍存在许多问题和薄弱环节。为深刻吸取此次事故教训，举一反三，有效杜绝各类事故的发生，现提出如下防范和整改措施： 1.铅山县太源萤石有限责任公司太源萤石矿要切实落实安全生产主体责任，深刻吸取事故教训，结合目前正在开展的安全生产专项整治三年行动，持续开展好“五个一”活动，扎实落实好“十个一次”和三年行动各阶段工作；要进一步加强对井下安全施设设备的管理，确保各类安全措施落实到位，有效防范各类事故发生。 2.铅山县太源萤石有限责任公司太源萤石矿要严格依照安全管理制度和操作规程进一步加强安全教育培训工作，规范从业人员的作业行为，杜绝违章作业，特别是特种作业人员必须按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格方可上岗作业。 3.其他矿山企业要认真吸取铅山县太源萤石有限责任公司太源萤石矿“11·13”事故教训，牢固树立安全第一思想，强化安全生产管理，扎实开展安全生产风险辨识和隐患排查治理，及时消除各类隐患。 4.各负有安全生产监督职责的部门和单位要进一步加大监管力度，督促企业严格落实国家有关法律、法规和规范标准，督促指导企业深入排查治理各类安全隐患，落实落细各类安全防范措施。 5.鉴于铅山县太源萤石有限责任公司太源萤石矿在生产过程中存在安全管理、检查督促等相关工作不到位的问题，责令停产整顿1个月。 太源萤石矿“11·13”事故调查组 2020年12月10日 扫一扫在手机打开当前页 ContentUporNext('f88c1e68c3c04d74842440c0640dfe59','_self','PREV') ContentUporNext('f88c1e68c3c04d74842440c0640dfe59','_self','NEXT') 【TOP】【 打印页面】【 关闭页面】 $ )