余姚中意宁波尚唯汽车饰件有限公司“3·22”一般机械伤害事故调查报告
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附件 余姚中意宁波尚唯汽车饰件有限公司“3·22”一般机械 伤害事故调查报告 余姚市人民政府事故调查组 2025年5月 目 录 一、事故基本情况 1 （一）事故发生单位相关情况 1 （二）事故发生单位安全管理情况 2 （三）事故发生经过 2 （四） 事故现场情况 3 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 4 二、事故应急救援及处置情况 4 （一）事故信息接报及响应情况 4 （二）医疗救治及善后情况 4 （三）事故应急处置评估 5 三、事故原因分析 5 （一）事故直接原因分析 5 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 6 四、事故单位存在的主要问题 6 五、事故责任人员和责任单位的处理建议 7 （一）事故责任人员责任认定及处理建议 7 （二）事故责任单位责任认定及处理建议 7 （三） 其他建议 7 六、事故整改和防范措施 7 （一）尚唯公司 8 （二）中意宁波生态园区域开发建设指挥部 8 2025年3月22日13时30分许，位于余姚市中意宁波生态园兴 滨路16号的宁波尚唯汽车饰件有限公司车间内发生一起 机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约170万元 。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第493号）等相关规定，经余姚市人民政府授权，由市应 急管理局牵头，会同市公安局、市总工会、中意生态园 区域开发建设指挥部等单位组成事故调查组，同时邀请 市纪委市监委、市检察院派员参加，聘请安全生产专家 参与本次事故调查工作。 ÛV zúQ˜ ÿÐcúQ†N‹NEe防范措施。 经调查认定，宁波尚唯汽车饰件有限公司“3·22”一般 机械伤害事故是一起因员工安全意识淡薄，在设备运行 状态下违反操作安全规程探入液压机操作平台中间；且 液压机设备安全装置（光栅）设置不符合规范要求造成 的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位相关情况 宁波尚唯汽车饰件有限公司（以下简称尚唯公司）。成 立于2016年10月25日，统一社会信用代码91330201MA282TEFX5， 法定代表人杜某某，注册资金为1000万元，公司住所位 于余姚市中意宁波生态园兴滨路16号。经营范围为汽车 装饰用品销售，汽车零部件零售、批发以及汽车零部件 的研发和制造等，现有员工170人，主要从事汽车装饰用 品的生产、销售。 （二）事故发生单位安全管理情况 ûN6R ÿ‰[hQu§Nĉàz6R¦^ ÿ¾‹ Y‰[hQÍd\Oĉ t N‹NEe¾‹ YÍd\O Æ‹和风险管控措施落实不到位，虽定期进行安全隐患 检查，但安全隐患排查治理针对性不强，未及时检查纠 正员工日常操作中的违章作业行为，且未及时发现光栅 安装不合理等潜在事故隐患。 （三）事故发生经过 Òy/T¨R·Uªg€_ _ËY€_ \b—™e>enŽN N ÿûNÐgÐgÑS现面料放置不当，立即上半身探入模具整 理面料；13时30分17秒液压机突然自动合模，压住任某某 上半身。 （四）事故现场情况 事故发生后，事故调查组人员对事故现场进行了勘察。 1.事故车间及设备情况。事故发生在公司一车间发泡成 型生产线2工位。事故设备为1台液压机，由南通铭烽液 压机械制造有限公司生产制造，型号为YM32—400T，额定 压力为400吨，出厂时间为2023年3月。事故液压机的上下 机台间体积较大，光栅距离模具有400毫米，距离下机台 有530毫米，设备装有安全光栅。 2.调阅视频监控情况。事故发生时，任某某将面料放置 于下模具之上，发现面料放置不当，立即上半身探入液 压机操作平台内整理面料，液压机突然自动合模，压住 任某某上半身导致事故发生。 图1 事故发生车间有关情况 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况。本次事故造成1人死亡，死者任某某， 男，汉族，户籍所在地吉林省松原市宁江区大洼镇解放 村藩家窝堡屯，公民身份号码：222303xxxxxxxx1613。系尚唯 公司发泡线操作工。 2.直接经济损失情况。根据《企业职工伤亡事故经济损 失统计标准》(GB 6721-1986)核定事故直接经济损失，本起事故共造成直接 经济损失约170万元。 二、事故应急救援及处置情况 （一）事故信息接报及响应情况 2025年3月22日13时49分许，余姚市城市安全运行中心接到1 10电话通报：余姚市中意生态园兴滨路16号的宁波尚唯 汽车饰件有限公司厂房内，一名员工进行产品成型作业 时，被液压机压到上半身。 接到事故报告后，余姚市应急管理局迅速启动事故应急 响应，值班领导迅速组织精干力量赶到事故现场，会同 市公安局、中意宁波生态园区域开发建设指挥部等单位 人员迅速开展事故应急处置，并组织相关人员对事故现 场进行了初步勘查和取证。同时，市应急管理局责令尚 唯汽车饰件有限公司认真做好此次事故的善后工作，积 极配合有关部门开展事故调查工作。 （二）医疗救治及善后情况 事故发生后，尚唯公司生产部部长罗某、员工吴某拨打 了110报警电话和120急救电话，公安局法医确认任某某已 经死亡，公司负责人立即通知死者亲属并告知了事故情 况。3月24日，经公司与死者亲属协商后达成一致意见， 签订了工伤赔偿协议，共计赔付死者亲属170万元，善后 处置工作平稳有序。 （三）事故应急处置评估 事故接报后，市应急管理局、市公安局、中意宁波生态 园区域开发建设指挥部等单位迅速派员赶赴事故现场开 展事故应急处置，积极指导事故单位全力做好事故善后 处置工作。本次事故信息报送渠道畅通，信息流转及时 ，各部门反应迅速，响应及时，处置有效。 三、事故原因分析 经调查认定：尚唯公司员工任某某安全意识淡薄，违反 设备操作安全规程，在设备运行状态下违规探入液压机 操作平台中间，被下压的模具压到上半身，是导致本起 事故发生的直接原因。 （一）事故直接原因分析 1.人的不安全行为：尚唯公司员工任某某安全意识淡薄 ，违反设备操作安全规程，在设备运行状态下违规探入 液压机操作平台中间。 2.物的不安全状态：事故液压机设备安全装置（光栅） 安装不到位，未达到《GB5083—2023生产设备安全卫生设 计总则》中6.1.4“在作业人员接近可动零部件并可能发 生危险的紧急情况下,生产设备应无法启动,或应能立即 自动停止”的规定。 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 1.2025年3月22日，余姚市公安局对事故现场进行了勘验； 3月27日，余姚市公安局司法鉴定中心出具了法医学尸体 检验鉴定书：余公鉴（尸）字〔2025〕61号，鉴定书记载 ：任某某符合全身多发性损伤死亡。 2.事故调查技术专家组出具了《宁波尚唯汽车饰件有限 公司“3.22”一般机械伤害事故技术分析报告》，报告 认定该起事故为一起一般机械伤害事故。 四、事故单位存在的主要问题 尚唯公司安全生产主体责任落实不到位。（1）企业安 全风险分级管控和隐患排查治理不到位[]：未能及时发 现事故液压机的安全装置（光栅）安装不到位。（2） 企业督促、检查本单位的安全生产工作不到位[]：虽定 期会进行安全隐患检查，但安全隐患排查治理针对性不 强，未及时检查纠正员工日常操作中的违章作业行为， 且未及时发现光栅安装不合理等潜在的事故隐患。事故 液压机安全装置（光栅）安装不到位，未达到《GB5083-20 23生产设备安全卫生设计总则》中6.1.4“在作业人员接 近可动零部件并可能发生危险的紧急情况下,生产设备 应无法启动,或应能立即自动停止”的要求。（3）安全 管理人员履行安全生产职责不到位[]，未能及时发现和 制止员工违反操作规程的行为，未及时消除生产安全事 故隐患。 五、事故责任人员和责任单位的处理建议 （一）事故责任人员责任认定及处理建议 1.任某某，尚唯公司发泡线操作工，安全意识淡薄，违 反设备安全操作规程，在设备运行状态下违规探入液压 机设备操作平台中间，被下压的模具压到上半身导致其 死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于其已经死亡，免 于追究其责任。 2.杜某某，作为尚唯公司总经理，安全生产第一责任人 ，未能有效履行安全生产管理职责，对事故发生负有责 任。建议市应急管理局依法依规作出处理。 （二）事故责任单位责任认定及处理建议 尚唯公司安全风险分级管控和隐患排查治理不到位；督 促、检查本单位安全生产工作不到位，对事故发生负有 责任。建议市应急管理局依法依规作出处理。 （三）其他建议 尚唯公司相关安全管理人员履行安全生产职责不到位， 未能及时制止和纠正员工违反操作规程的行为，对事故 发生负有责任。建议尚唯公司作出内部处理，处理结果 报事故调查组。 六、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决 遏制类似事故，提出以下建议措施： （一）尚唯公司 尚唯公司要深刻汲取本起事故教训，切实落实安全 生产主体责任，要加强企业安全生产管理，建立健全和 完善本单位安全管理规章制度和各项安全操\Oĉ ‰Bl ÿ并做好设备的日常维护保养，不断提高设备安全 管理水平。 （二）中意宁波生态园区域开发建设指挥部 属地政府要严格按照分级分类监督管理要求，落实企业 安全生产监督检查职责，按照检查计划和年度执法要求 开展监管执法工作。要加强辖区内生产经营单位负责人 及安全管理人员的安全教育和培训，不断提升安全意识 和法治意识。要加大对辖区生产经营单位安全隐患排查 和治理，对发现的问题隐患要督促企业及时整改到位， 确保生产安全。 [] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营 单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分 级采取相应的管控措施。 [] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项 ：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负 有下列职责:组织建立并落实安全风险分级管控和隐患 排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全 生产工作，及时消除生产安全事故隐患； [] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项 ：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理 人员履行下列职责:（六）制止和纠正违章指挥、强令 冒险作业、违反操作规程的行为； PAGE \* MERGEFORMAT - 5 -