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2019年11月16日，位于瑞安经济开发区高新技术园区34、35号地块一机械设备堆放场地上，一汽车起重机在吊装机械设备时发生一起物体打击事故，造成一人死亡。事故发生后，瑞安市应急管理局派人前往事故现场进行勘查、取证，对相关人员进行询问，并成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会等单位组成的“11·16”物体打击事故调查组展开调查。调查组对事故相关人员进行谈话，并邀请有关专家参与技术勘验分析。2020年1月16日，调查组召开事故分析会，对事故发生的原因、相关单位及相关人员的责任以及处理意见等问题进行认真讨论分析，一致认为这是一起生产安全责任事故。现将事故调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位、人员基本情况1.温州新宇机械设备有限公司成立于1999年8月31日，营业期限长期，法定代表人吴林智，登记住所：瑞安市安阳街道阳光路天地阳光商务楼112室，机械设备临时堆放地: 瑞安经济开发区高新技术园区34、35号地块一空地（暂借瑞明工业股份有限公司新厂区尚未使用的工业用地），注册资本：人民币壹仟万元，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：913303817154970229，经营范围：建筑设备租赁（不含融资租赁）；起重设备安装工程专业承包；模板脚手架专业承包；施工劳务承包（以上凭资质证书经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准的方可开展经营活动）。2.朱某某，男，事故车辆（号牌为浙C·Ｍ7852的汽车起重机)车主、投资人，2018年12月招用李某等人经营吊车吊装业务，未办理工商营业执照。3.李某，男，持有Ａ1机动车驾驶证（有效起止2013年4月26日至2023年4月26日）。系事故车辆司机兼汽车起重机操作员、车辆日常管理人员。2010年开始从事汽车吊装工作，未取得特种作业资格证进行吊装作业。2018年8月，以500元的价格通过中介公司取得一本建筑施工特种操作资格证（该资格证上记载操作类别为：建筑施工汽车吊作业；盖“河南省住房和城乡建设厅起重作业人员证书专用章”印；初次领证日期2018年8月24日。经查询河南省住房和城乡建设厅官方网站及相关查证系统，均无该李某登记记录。后李某提供了其取得资格证的中介公司给他的证件查证网址http://www.jianzhuquanguo.com。经核查该网址，系伪造成中华人民共和国住房和城乡建设部网页官方网站，故李某所持的特种作业资格证为假证。）。2018年12月，李某凭该此资格证及车辆驾驶证取得了车主朱某某的信任，双方约定车辆的日常管理工作及车辆操作由李某负责。4.付某某（死者），男，吊车辅助人员，身份证号：412*************38，住址：河南省扶沟崔桥镇付庄行政村付庄村。原为吊车司机兰某某的工人，事发时由李某向兰某某临时借用。（二）事故车辆基本情况中联牌汽车起重机（俗称汽车吊、吊车），号牌号码：浙Ｃ·Ｍ7852，事故车辆所有人：朱某某，车辆类型：重型非载货专项作业车，使用性质：非营运，品牌型号：中联牌ＺLJ5333JQZ25Ｖ，车辆识别代号：L5E6Ｈ3D2XJA009922，发动机号码：1018Ｆ013998，注册日期：2019年1月16日，发证日期：2019年1月16日，核定载人数：3人，总质量：33240kg，整备质量：33045kg，核定载质量：9555kg，外廓尺寸：12870×2550×3520mm，条形码：＊3350025745912＊，最大额定总起重量25000 kg，强制报废期止：2049年1月16日，检验情况：有效期至2020年1月。（三）事故伤亡情况及直接经济损失1.人员伤亡情况。瑞安经济开发区高新技术园区（丁山二期）34、35号地块一机械设备堆放场“11·16”物体打击事故造成1人死亡：死者付某某，汽车起重机辅助人员，性别：男，汉族，住址：河南省扶沟崔桥镇付庄行政村付庄村。2.直接经济损失。该起事故直接经济损失约人民币86万元。二、事故发生经过和救援、善后情况（一）事故发生经过2019年11月16日，温州新宇机械设备有限公司因搬运机械设备需要吊车进行吊装作业，便电话联系曾合作过的吊车司机兰某某，因兰某某没空，便将该吊装业务介绍给同做吊装工作的老乡李某。李某同意后，于当天13时左右，驾驶一辆车牌为浙Ｃ·Ｍ7852的汽车吊带着其临时借用的吊车辅助人员何保义来到温州新宇机械设备有限公司在瑞安经济开发区高新技术园区（丁山二期）34、35号地块的机械设备堆放场。李某与该堆放场管理人员陈某某见面并了解吊装的工作内容后，开始吊装作业，主要负责将堆放场一货车上的人货梯等机械设备吊装到指定位置上。该项作业完毕后，李某就将车辆停放在场地空地处，因其下午无事，准备去附近看他人钓鱼。这时，因场地内一个塔吊爬升架需要维护保养，但该爬升架两侧紧挨着放置塔吊机械设备（塔吊大臂架等物），维护人员工作不好开展，陈某某便要求李某如果下午没其他事的话，帮忙将该塔吊爬升架吊装到空旷场地上。李某到现场查看该被吊物（塔吊爬升架）放置情况后，同意吊装。随后，付某某及堆场内工人张某某将吊车吊钩上的钢丝绳系在被吊物塔吊爬升架上，张某某系好后退回到吊车旁边的路上安全位置，而付某某系好钢丝绳后，就爬到被吊物塔吊爬升架旁边的塔吊大臂上站着。吊车司机李某对付某某站在被吊物的旁边紧邻着的大臂架上没有进行安全警告，在起吊现场没有指挥人员的情况下便开始起吊作业。起吊时，被吊物塔吊爬升架（长约8.4Ｍ，宽高约1.5Ｍ，重约5000kg）碰撞旁边的塔吊大臂架，造成站在大臂架上的付某某掉至地面，叠加在大臂架上的塔吊大臂翻落将已掉落在地的付某某的胸部压住。付某某被压后死亡。后经瑞安市公安司法鉴定中心鉴定：死者付某某系胸部遭受钝性外力作用致纵膈血肿，双肺多处挫伤出血，左肺尖破裂大出血而死亡。（二）应急救援情况事故发生后，在场的温州新宇机械设备有限公司员工陈兴贵立即要求吊车司机李某将压在付某某胸部处的大臂架吊离，协同他人将受伤者付某某抬离至安全地带，拨打120急救中心电话并向110报警。120救护车赶到现场，到场医生实施抢救，但施救无效，当场确认付某某死亡。公安接报后及时向市应急管理局报告事故情况。应急管理局迅速安排相关人员赶赴事故现场，开展事故应急救援工作及事故调查工作。（三）事故善后处理事故发生后，温州新宇机械设备有限公司高度重视，协调各方主动与死者付某某的家属联系，做好相关善后处理工作。目前该事故善后及赔偿工作已完成。三、事故原因及性质（一）事故直接原因1.李某作为汽车起重机（吊车）日常管理人、现场吊装工作的具体组织者、操作者，因吊装需要临时向他人借用工人，安排其从事吊车吊装辅助作业，在明知该工人所站位置在起吊物紧邻的大臂架上时，未采取任何安全措施，冒险进行起吊作业。李某在起吊塔吊爬升架的过程中，移动的被吊物与旁边付某某站立的塔吊大臂架发生碰撞，致使付某某从大臂架上滑落在地，被翻落的大臂架砸到胸部死亡。2.吊车作业辅助工人付某某安全作业意识淡薄，在吊车作业危险区域逗留也是事故发生直接原因。（二）事故间接原因1、温州新宇机械设备有限公司安全生产管理不到位，未跟吊车有关人员签订安全生产管理协议，也未安排专门人员进行现场安全管理。是该起事故发生的间接原因。2、朱某某是浙C·Ｍ7852的汽车起重机（吊车）所有人，经营吊车活动，未登记相关营业执照，未依法履行安全生产管理职责，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，也是导致该起事故发生的间接原因。（三）事故性质事故调查组经调查认定，“11·16”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。四、事故责任认定及处理建议（一）李某作为本事故车辆的司机、起重机操作者、车辆日常使用的具体管理人，安全作业意识淡薄，ＧＢ6067.1-2010《起重机械安全规程　第1部分：总则》是起重机械行业的强制性国家标准，该《起重机械安全规程　第1部分：总则》12.3.1职责载明：司机应遵照制造商说明书和安全工作制度负责起重机的安全操作。12.3.2基本要求：司机应具备以下条件e)具有判断距离、高度和净空的能力；f)在所操作的起重机械上受过专业培训，并有起重机及其安全装置方面的丰富知识；j)具有操作起重机械的资质。13.1（强制性条文）在现场负责所进行全面管理的人员或组织以及起重机操作中的人员对起重机械的安全运行都负有责任。15.3.1起重机械作业应考虑其周围的障碍物，如附近的建筑、其它起重机…堆垛的货物。17.2（强制性条文）.5 a) 3）移动载荷应符合下列要求：载荷在运行轨迹上应与障碍物保持一定的间距；c)2）起吊过程中要注意：载荷和钢丝绳不得与从任何障碍物刮碰。事故车辆制造商中联重科股份有限公司的ZLJ5333JQG25Ｖ汽车起重机操作手册（使用说明书）2.4.11操作人员的基本要求a)经过起吊现场作业安全知识培训。e)应清楚人员进入工作区域时的危险性。i)应熟悉安全规程…等规定，以上规程规定结合调查的事实，表明李某未负起安全操作的责任，对其向他人借用的临时人员站在起吊物旁边未给予安全警告及采取相关安全措施；移动起吊物时对起吊物与障碍物间距判断失误，未能保持一定的间距，致使起吊物与旁边的付某某站立的大臂架（障碍物）刮碰，造成付某某被翻落的大臂架砸中致死。李某在作业中违反有关安全管理的规定，对事故负有责任。已涉嫌重大责任事故罪，建议公安机关立案调查，依法追究其刑事责任。（二）朱某某，是事故车辆的所有人、投资者，未依法履行安全生产管理职责，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对事故的发生负有责任。按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由应急管理部门对朱某某进行行政处罚。（三）温州新宇机械设备有限公司未与吊车相关人员签订安全生产管理协议，未安排专门人员进行现场安全管理，对事故发生负有责任。按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由应急管理部门对其进行行政处罚。五、防范整改措施（一）温州新宇机械设备有限公司立即停止堆场范围内的吊装作业行为，进行全面的安全事故隐患排查。要深刻吸取事故教训，将吊装作业交给有相关资质的单位进行，避免类似事件的再次发生。要组织相关人员认真学习《安全生产法》，严格遵守有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，提高安全生产水平，确保安全生产。（二）瑞安经济开发区管委会要根据《浙江省安全生产条例》、《中共中央　国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》等精神，进一步完善开发区安全生产监管体制，建立健全监管机构，切实履行安全监管职责。瑞安经济开发区高新技术园区（丁山二期）34、35号地块一机械设备堆放场“11·16”物体打击事故调查组2020年3月2日