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泰顺XX泰顺XXXX有限公司5·9一般其他伤害事故调查报告

来源:温州市泰顺县·组织分项(事故调查)(泰顺县应急管理局) 地区:浙江省温州市泰顺县 发布:2026-08-17 等级:一般 类型:其他
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2026年5月9日15时16分,位于泰顺县XX镇XXX村泰顺XXXX有限公司地下矿井+775M分段北西方向,距离末端约50米处发生一起跌落事故,造成1人死亡,直接经济损失约248万元。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)及《泰顺县生产安全事故报告和调查处理规定》(泰政办〔2023〕56 号)文件要求,2026年5月18日,经县人民政府授权,由县应急管理局牵头,县纪委监委、县公安局、县自然资源和规划局、县总工会等部门和单位相关人员组成事故调查组,对本次事故开展调查工作。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则,通过现场勘查、视频分析、资料调阅、人员问询等方式,查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和事故相关企业及相关人员的责任,查清了相关单位在监管方面存在的问题,提出了对事故有关责任人员及责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范和整改措施建议。经调查认定,泰顺XXXX有限公司“5.9”一般其他伤害事故是一起因该公司在地下矿井+775M分段北西方向临时堆放矿堆未设置安全防护栏、安全警示标识,未采取防坠落、防滑、防滚落等安全措施,公司安全员(冯XX)在安全巡查过程中,自身安全意识松懈,擅自攀爬矿堆检查顶板浮石情况,踩踏松散堆石身体失衡安全帽掉落,跌落至矿堆底部后脑撞击尖锐废石,经抢救无效死亡的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况(一)事故单位基本情况泰顺XXXX有限公司,统一社会信用代码:913303XXXXXXXXXXXX,类型:有限责任公司,法定代表人:朱X,矿长:邓XX,注册时间:2010年2月8日,注册资本:1500万元,地址:浙江省温州市泰顺县XX镇XXX村,经营范围:XX(普通)地下斜坡道开采,XXXXX加工与销售。事故发生时企业当时生产状态:5月9日中班,运输班组在760中段106采场出矿,掘进有4个班组,其中有两组在605中段两翼掘进,另外两个班组在650中段两翼掘进,带班领导杨XX和生产副总工汪XX在710中段以下安全巡查,安全员冯XX、检查工匡XX在775中段安全巡查。(二)事故现场情况事故发生地点位于泰顺县XX镇XXX村泰顺XXXX有限公司地下矿井+775M分段北西方向,距离末端约50米一临时矿堆处,矿堆高约1.8米,宽约3.3米,堆体无分级规整堆放、堆体松散、边坡潮湿陡峭,存在大量松动尖锐石块,矿洞高约3.4米,宽约3.3米,地面有大量水坑并有积水,整个矿井较为潮湿。(三)事故发生单位安全管理情况泰顺XXXX有限公司按照法律法规等规定,设置了安全管理机构,配备了安全管理人员,制定了安全生产责任制度、安全生产教育培训制度、隐患排查治理制度、矿山安全检查制度、公司领导带班下井制度、紧急情况下停产撤人管理制度、高空作业管理制度、废弃巷道管理制度、安全标志管理制度等相关制度,建立了设备安全操作规程、现场安全管理、应急预案管理等台账资料。但也存在管理失责的情况:1、安全生产主体责任落实不到位,管理制度流于形式。针对废石堆等特殊危险区域未制定专项安全管理细则和作业禁令,未明确废石堆区域禁止攀爬、禁止无关逗留、禁止违规作业的刚性管理规定;同时,企业未建立健全岗位安全履职考核机制,对安全员岗位的日常履职规范、作业行为边界、风险防控职责未进行明确约束,导致岗位人员安全行为无准则、违规行为无约束,从制度根源上埋下事故隐患。2、现场隐患排查治理不彻底,危险区域管控缺失。废石堆属于松散、易坍塌、易发生滑落跌落的高危区域,企业未将该区域纳入日常重点隐患排查清单,且现场安全防护管控缺失,废石堆周边未设置有效的物理隔离围挡、防护栏杆,未悬挂醒目、规范的“禁止攀爬”“高处危险、谨防跌落”等安全警示标识,无任何风险提示和防护拦截措施,无法有效杜绝人员违规进入、攀爬危险区域,为本次违规攀爬事故提供了可乘之机。3、岗位人员安全管理松散,违规行为管控失效。安全员作为企业专职安全监管人员,本应熟知地下矿区危险区域风险、严格遵守安全规章制度、自觉规避违规危险行为,但其在巡查过程中同组不同时、擅自攀爬废石堆的违规行为,充分体现企业日常人员安全管理宽松软。企业未建立全员动态行为监管机制,对在岗人员的日常作业行为、厂区活动轨迹无监督、无巡查,对人员习惯性违章、冒险作业行为未及时发现、制止和纠正,未对各类违规危险行为形成有效震慑,导致员工安全意识淡薄、侥幸心理严重,最终引发安全事故。4、安全教育培训针对性、实效性严重不足。企业安全培训教育工作流于形式,未结合地下矿区实际风险场景开展精准化、实操化安全培训。日常安全培训多为通用理论宣讲,未针对废石堆等特殊区域的坠落风险开展专项安全警示教育和风险防控培训,未明确告知员工禁止攀爬危险堆放体、远离高危区域的安全要求。尤其针对矿山生产安全事故报告和调查处理办法的专项培训缺失,未强化安全管理人员“以身作则、率先合规”的岗位准则,未开展岗位风险辨识、自我安全防护、杜绝违章行为的专项培训考核,导致专职安全员自身风险辨识能力不足、安全敬畏心缺失,明知行为违规、危险仍冒险作业,充分暴露企业安全培训体系的严重缺陷。(四)事故发生经过2026年5月9日15时许,泰顺XXXX有限公司安全员(冯XX)与同组巡查人员安全检查工(匡XX)在地下矿井+775M分段进行巡查,二人前后距离相差30米,冯XX位于前方,15时16分,匡XX听到前方冯XX的叫喊声便上前查看情况,发现冯XX躺在矿堆底部废石上,双脚朝上,头朝下,后脑撞击底部的尖锐废石上,人已昏迷,匡XX立即联系公司矿长邓XX进行现场应急救援,16时许,现场救援人员用矿山专用车将冯XX运出矿井出口处,立即将冯XX送往XX镇卫生院进行抢救,5月10日凌晨,卫生院宣布冯XX因伤势过重抢救无效死亡。(五)人员伤亡和直接经济损失情况1、人员伤亡情况。事故造成1人死亡,死亡人员居民身份证号码:422130XXXXXXXXXXX6,姓名:冯XX,性别:男,民族:汉族,出生日期:1970年5月26日,户籍地址:湖北省XX县XX镇XX村一组,系泰顺XXXX有限公司员工,工种:安全员。2、直接经济损失情况。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)核定事故直接经济损失约248万元。二、事故应急处置及评估情况(一)事故信息接报及响应情况2026年5月9日16时许,县应急管理局接到泰顺XXXX有限公司事故上报称:泰顺XXXX有限公司矿洞775分段安全员冯XX攀爬废石堆不慎跌落导致昏迷,现送往XX镇卫生院抢救,县应急管理局立即将情况向县委总值班室汇报,向温州市应急管理局进行报告。17时20分许,县政府分管领导组织应急、公安、卫健及属地乡镇立即赶赴事故发生现场开展事故应急处置工作。(二)医疗救治及善后情况事故发生后,泰顺XXXX有限公司第一时间组织救援力量开展现场施救,并拨打“120”急救电话,将事故受伤人员送往XX卫生院进行全力抢救,经抢救无效后积极与冯XX家属协商赔偿事宜。2026年5月11日,与死者家属签订《工亡赔偿协议书》赔付死者家属丧葬费、一次性死亡赔偿金等共计238万元。(三)事故应急处置评估事故发生后,县公安局、县应急管理局、属地乡镇等相关单位领导立即赶赴事故现场开展事故应急处置,同时要求企业立即停止生产,对事故发生的原因进行复盘整改,指导企业全力做好事故善后工作,同时协调事故相关方协商工亡赔偿事宜,善后处置工作平稳有序。三、事故原因(一)直接原因事故调查组经过现场勘验、调查询问、查阅资料,经过综合分析,认定事故的直接原因是:冯XX自身安全意识松懈,在矿堆堆体不稳固、坡度大、边缘松散临空的危险区域巡查时,擅自攀爬、踩踏不稳定的石块发生滚动,导致身体失衡跌落底部后脑撞击尖锐石块受伤是该起事故发生的直接原因。(二)间接原因泰顺XXXX有限公司未制定设计方案违规设置临时矿堆,矿堆设置后未按要求采取安全防护栏、安全警示标识、无防坠落、防滑、防滚落等安全措施,未将临时矿堆区域纳入日常重点隐患排查清单,对公司安全员日常巡查管理不严,在巡查过程中同组不同时,针对安全员岗位的专项培训缺失,未强化安全管理人员“以身作则、率先合规”的岗位准则,未开展岗位风险自我安全防护,导致专职安全员自身风险辨识能力不足是该起事故发生的间接原因。四、有关单位存在的主要问题(一)泰顺XXXX有限公司1、企业安全管理制度、管控机制不完善。企业安全生产管理制度体系不健全,未执行双报告制度。针对废石堆这类松散易滑、易发生坠落坍塌风险的堆放区域,未制定专项安全设计、现场作业禁令及人员行为约束条款。危险区域分级管控机制形同虚设,未明确废石堆区域严禁攀爬、严禁擅自靠近逗留的刚性安全要求,日常安全管理仅落实通用制度,未结合现场实际风险查漏补缺,制度管控存在明显盲区,无法从管理层面有效约束人员危险行为,为事故发生埋下隐患。2、安全警示教育、岗位安全培训不到位。企业常态化安全教育培训针对性不足,未针对堆体坠落、高处跌落等高频风险事故开展专项培训和案例警示。对安全管理人员岗位培训存在短板,未落实岗位差异化安全教育,未强化安全员以身作则、严守安全规程的岗位要求,未常态化开展风险辨识、自我安全防护、杜绝违章行为的专项考核。导致在岗安全员作为专业安全管理人员,自身安全意识淡薄、风险辨识能力不足,存在严重侥幸心理,漠视安全规章制度,最终做出违规攀爬高危区域的危险行为。3、现场安全监管履职缺位。企业日常安全巡查、动态监管工作存在漏洞,安全巡查覆盖面不全、管控力度不足,对废石堆等偏僻、易忽视区域巡查频次不足、管控不到位,未能实现矿区全域全时段安全监管。企业未建立全员行为动态监管机制,对在岗人员的厂区活动、作业行为缺乏有效监督,对习惯性违章、冒险作业行为发现不及时、制止不及时、处置不及时。4、未及时修订应急预案。泰顺XXXX有限公司矿山安全生产应急预案无国家矿山安全监察局江苏局联系方式,未明确矿山发生事故(包括涉险事故)后报告事故发生地县级及以上人民政府矿山安全监管部门同时报告国家矿山安全监察局省级局等内容。5、未执行事故“双报告”制度。企业仅向当地应急管理部门报告,未同时向国家矿山安全监察局江苏局报告,违反《生产安全事故报告和调查处理条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等有关规定。(二)泰顺县应急管理局1、作为属地监管部门,承担辖区矿山属地安全监管,安全管理制度不健全、未建立长效常态化监管机制,未严格落实矿山全域无死角监管要求及日常巡查全覆盖。对企业临时设置矿堆、安全制度执行、人员日常行为管控、隐患整改落地情况监管不到位。2、未及时提醒、督促企业落实事故“双报告”制度。接到事故报告后,未向国家矿山安全监察局江苏局上报事故情况。3、未按规定组织开展事故调查。本次事故调查中,泰顺县应急管理局未向江苏局报告。事故调查组完成事故调查报告编制后,未征求江苏局意见,即上报批复。五、对有关责任单位及责任人员处理建议(一)泰顺XXXX有限公司泰顺XXXX有限公司存在安全生产主体责任落实不到位,未制定设计方案违规设置临时矿堆。事故发生后,未执行双报告制度,安全管理制度不健全、高危区域管控缺失、隐患排查治理流于形式、安全教育培训不实、现场监管履职缺位等严重问题,对事故发生负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条规定,根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定以及《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项规定,建议由泰顺县应急管理局依法进行立案调查并给予行政处罚。(二)冯XX本次事故死者为公司在岗安全员,系本次事故直接责任人,其本人安全意识缺乏,擅自攀爬高危废石堆,冒险作业、违规操作是事故发生的直接原因,对事故发生负有直接主要责任。鉴于当事人已在事故中死亡,建议免予追究相关行政、刑事责任,由企业依法依规妥善做好善后抚恤、工伤赔付及家属安抚工作。(三)朱X泰顺XXXX有限公司法定代表人朱X作为单位安全生产第一责任人,未依法履行安全生产管理职责,未督促落实安全生产主体责任,对健全安全管理制度、现场隐患排查、安全管理等工作失管失察,未及时消除事故隐患,对事故发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定规定,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定及《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定,《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一项,以及《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款规定,建议由县应急管理局依法进行立案调查并给予行政处罚。泰顺XXXX有限公司法定代表人朱X发生事故后未同时报告国家矿山安全监察局省级局,未执行双报告制度的情况属实,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二项规定及《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第二项规定,建议由县应急管理局依法进行立案调查并给予行政处罚。(四)邓XX作为泰顺XXXX有限公司矿长,直接负责地下矿井生产全面管理工作,未制定设计方案就指示作业人员违规设置临时矿堆,日常安全监管、隐患排查、安全教育培训履职缺位,高危区域管控、人员违章管控失效,对事故发生负有主要管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定规定,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一项及《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定,建议由县应急管理局依法进行立案调查并给予行政处罚。(五)杨XX泰顺XXXX有限公司办公室主任,当天下井带班领导,作为当日带班领导,未及时发现并制止人员违规冒险行为,现场监管履职不到位,对事故发生负有次要责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定及《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定,《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项规定,建议由县应急管理局依法进行立案调查并给予行政处罚。(六)泰顺县应急管理局作为属地监管部门,安全管理制度不健全、未建立长效常态化监管机制,未严格落实矿山全域无死角监管要求及日常巡查全覆盖,隐患排查整治、安全专项巡查存在盲区和薄弱环节,对本次事故负有监管责任。现有矿山事故处置工作制度、流程规范,未严格对标矿安〔2023〕7号、矿安苏〔2025〕10号等文件要求落地执行,存在明显的工作漏洞。建议由上级主管部门对泰顺县应急管理局进行约谈,对有关责任人予以追责问责。六、事故教训(一)本次人员跌落死亡事故教训极为深刻,事故虽为当事安全员违规攀爬高危废石堆、心存侥幸冒险作业的个人违章行为直接引发,但深层次暴露出涉事企业安全生产主体责任落实不到位、管理制度虚化、层级责任递减,风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制落实流于形式。(二)废石堆等危险区域缺乏物理隔离、警示标识和专项管控措施,同时企业安全教育培训流于形式、针对性实效性不足,忽视对安全管理人员的从严警示教育,导致岗位人员自身安全意识、风险辨识能力严重不足,且日常现场安全巡查管理宽松疲软、覆盖不全,对人员习惯性违章和冒险行为动态管控缺位、纠治不力,造成全员安全敬畏意识缺失、违章顽疾长期存在,充分印证了隐患不治、思想松懈必将引发安全事故的深刻铁律。(三)企业必须牢固树立生命至上、安全第一的理念。全面压实各级安全责任,补齐现场防护和制度短板,精准开展分层分类安全警示教育,严格落实双报告制度,强化全域动态监管,从严整治各类违章行为,彻底堵塞安全管理漏洞,杜绝同类事故重复发生。(四)深刻吸取此次事故信息未按规定“双报告”、事故调查处理未主动接受上级监察指导的教训,从严从实抓好整改落实,坚决杜绝类似问题再次发生。七、事故整改和防范措施(一)深刻汲取事故教训,全面开展事故警示教育,压紧压实主要负责人、分管管理人员及各岗位全员安全生产责任,细化各层级安全履职清单,健全安全考核、追责问责机制,坚决防范同类事故再次发生。(二)针对本次事故暴露的短板,修订完善废石堆、渣土堆放区、边坡等区域专项安全管理制度,明确严禁攀爬、严禁擅自逗留、严禁违规冒险作业的刚性禁令。修订完善矿山安全生产应急预案,明确矿山发生事故(包括涉险事故)后报告事故发生地县级及以上人民政府矿山安全监管部门同时报告国家矿山安全监察局省级局等内容。(三)全面开展矿区全覆盖隐患排查与风险辨识,重点对废石堆、松散堆体、临边陡坡等坠落、坍塌风险点位进行专项评估治理。严格落实矿山“八条硬措施”,坚决做到“七个必须”。(四)完善危险区域分级管控、日常巡查、人员行为管控等标准化管理流程。优化矿区巡查制度,加密高危区域巡查频次,实现矿区全域全时段动态监管。(五)组织辖区矿山企业负责人、安全监管责任人、应急执法检查人员开展《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规宣贯培训,指导督促企业严格执行落实,全面提升企业员工安全素养与风险防控能力。(六)完善信息报送机制,对照矿安〔2023〕7号、矿安苏〔2025〕10号等文件规定,健全信息报送、内部核查、倒查问责等长效机制,确保事故信息上报、事故调查处置等全流程及时、准确、规范。泰顺XXXX有限公司“5.9”一般其他伤害事故调查组2026年8月5日(此件公开发布)