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宁国市安徽司尔特化肥科技有限公司“6·7”
一般中毒窒息事故调查报告
宣城市人民政府事故调查组
2025 年 6 月 7 日，宁国市安徽司尔特化肥科技有限公司发
生一起中毒窒息事故，造成 1 人死亡，2 人受伤，直接经济损失
205万元。事故发生后，宣城市人民政府市长邓继敢批示要求迅
速组织查明原因，做好现场检测、有效管控，并举一反三，处理
好善后事宜。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和
调查处理条例》以及《中共安徽省委办公厅 安徽省人民政府办
公厅印发〈关于全面加强危险化学品安全生产工作的实施意见〉
的通知》要求，宣城市人民政府成立了宁国市安徽司尔特化肥科
技有限公司“6.7”中毒窒息事故调查组，依法开展事故提级调
查工作。事故调查组由市应急局分管负责同志任组长，市纪委监
委、市公安局、市总工会、市工信局、市应急局以及宁国市有关
部门派员并邀请检察机关参加，同时邀请安全生产专家参加。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实
效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、查阅资料、询问证人、
检测检验、专家论证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、
人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员
及责任单位的处理建议，分析了存在的问题，提出了事故防范措

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施和建议。
经调查认定，宁国市安徽司尔特化肥科技有限公司“6·7”
一般中毒窒息事故是一起因现场作业人员擅自违规开展受限空
间作业，造成作业人员中毒窒息身亡；应急救援人员盲目施救致
使事故扩大的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故单位概况
安徽司尔特化肥科技有限公司（以下简称司尔特公司）是安
徽省司尔特肥业股份有限公司的全资子公司，位于宁国经济技术
开发区汪溪园区，企业性质为有限责任公司(非自然人投资或控
股的法人独资)，注册资本 6 亿元人民币，统一社会信用代码
91341881MA8P22Y669（1-1），员工 950 人，占地面积 600255 ㎡，
从事各类磷复肥料、缓控释肥料、专用测土配方肥料、生态肥料、
有无机肥料及新型肥料研发、生产与销售。安全生产许可证编号
（皖 P）WH安许证字〔2022〕G11号，有效期至 2025 年12 月 16
日，许可范围为：65 万吨/年 98%硫酸、7.8 万吨/年 31%盐酸、
21 万吨/年磷酸生产工艺系统。
（二）事故单位安全管理情况
司尔特公司成立了安全生产委员会，安委会主任为总经理胡
某华，委员为各分公司负责人、各部门负责人。其安全生产管理
机构为安全管理处，处长胡某，安全管理人员6 人，由总经理直
接分管；全公司共有安全管理人员 19 人。公司制定了安全生产

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责任制、安全生产管理制度、操作规程和应急预案，定期开展安
全生产教育培训、应急演练、安全检查、隐患排查治理等工作。
图1 司尔特公司组织架构图
（三）事故装置所在部门情况
硫酸厂是司尔特公司下属生产部门，厂长章某喜，安全员李
某，下设磺制酸车间、矿制酸车间、原料车间、发电车间、维修
车间。35 万吨/年硫磺制酸装置和 30 万吨/年硫铁矿制酸装置分
属两个车间管理，主生产装置独立，共用一套环保尾气处理装置。
1.磺制酸车间基本情况
磺制酸车间主任金某刚，车间共计 26 人三班制，每班 8 个
人，1 人机动，大修期间全部人员均上白班，参与大修工作。车
间分为熔硫岗位、焚硫转化岗位、锅炉岗位、干吸岗位、低温回
收岗位。事故发生时，30 万吨/年硫铁矿制酸装置正在生产，35
万吨/年硫磺制酸装置停产大修接近尾声。

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2.工艺流程
35万吨/年硫磺制酸装置工艺部分由六个工段组成，分别是：
原料工段，熔硫工段，焚硫转化工段、干吸、低温热回收工段，
成品工段，尾吸工段。
（1）原料工段
将硫磺输送到熔硫槽中，通过电磁除铁器除去金属杂质。
（2）熔硫工段
固体硫磺在快速熔硫槽内熔化，过滤精制后的液硫，泵送至
焚硫转化工段焚硫炉内燃烧。
（3）焚硫转化工段
干燥空气在焚硫炉与硫磺混合燃烧生成含SO₂的炉气，降温
后进入转化器，依次进行换热、四段转化。转化后的炉气降温后
进入第二吸收塔，塔内用约 98.5％硫酸吸收炉气中 SO₃，吸收后
的气体经塔顶除雾器除雾后，进入尾吸工段。
（4）干吸、低温热回收工段
湿空气经干燥塔吸收水分后升压送入焚硫炉与硫磺进行燃
烧。干燥塔内喷淋96%浓硫酸，吸收空气中水分后排至干燥塔酸
循环槽中，冷却后再泵入干燥塔内喷淋。热量回收塔底部为高温
吸收部分，吸收一次转化气中的SO₃，并经过低压锅炉回收吸收
反应热产生低压蒸汽；上部为低温吸收部分，从第二吸收塔系统
引入低温浓硫酸吸收剩余的SO₃，并除去酸雾。经第二次转化后
的气体进入第二吸收塔，吸收塔内喷淋 98.5%浓硫酸，吸收 SO₃
后自塔底排至二吸塔酸循环槽中，冷却后再泵入第二吸收塔内循

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环喷淋。成品酸从第二吸收塔酸循环泵出口引出，冷却后计量，
送出界区。
（5）成品工段
由成品酸冷却器出口的98.5%成品硫酸送入成品酸贮罐，再
由输送泵送各使用场所。
（6）尾吸工段
烟气从吸收段的底部进入，由下而上与上部喷入的吸收液在
塔填料层内逆向接触，尾气通过连通管与来自 30 万吨硫铁矿制
酸装置的尾气合并后进入尾吸塔，最终随净化烟气一起排放。
图2 硫磺制酸工艺流程图

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3.大修工作情况
2025 年4 月 23 日，司尔特公司制定印发了《2025 年安徽司
尔特化肥科技有限公司硫酸厂硫磺制酸车间年度大修工作方案》
（司尔特肥字〔2025〕17 号），包含四个附件：《2025 年硫磺
制酸车间年度大修工作方案》《2025 年硫磺制酸车间检修方案》
《2025 年硫磺制酸车间大修停车方案》《2025 年硫磺制酸车间
大修开车方案》。大修工作计划 4 月 28 日 17:00 至 5 月 18 日
17:00，共计 20天（包括开、停车时间）。
该方案对大修工作提出了具体要求：各车间负责人协调、指
挥好大修期间各项检修及清理工作，确保安全、环保到位的前提
下，保证检查到位、检修质量、清理彻底。力争提前完成本次检
修、清理工作。各班长为检修现场安全监督员，对检修安全工作
负有责任，有权制止违章和处理违章作业人员。并对检维修人员
安全教育、劳动保护用品穿戴以及特殊作业提出具体要求。
《2025 年硫磺制酸车间检修方案》规定了各检修项目的具
体内容、检修责任人和负责人，安全验收要求为“工完料净，场
地清理干净；劳动器具拿出归类摆放”。
《2025 年硫磺制酸车间大修停车方案》要求：“待空气鼓
风机停止运行后立即关闭二吸塔出口烟气阀门，必要时将二吸至
烟囱及脱硫塔阀门用盲板盲死。”但事发后经现场检查，二吸塔
出口烟气阀门并没有完全关闭，内漏现象严重，有必要加装盲板，
但实际未加装盲板。该车间实际作业过程中也注意到了有烟气串

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入的风险，安全人员要求作业时打开二吸装置上部人孔、打开转
化器四段上部人孔，保持通风排气，只有在下雨的时候，为防止
雨水进入装置内将人孔封盖。
（四）事故现场情况
1.事故发生位置
事故地点为安徽省宣城市宁国经济技术开发区汪溪园区惠
民路安徽司尔特化肥科技有限公司硫酸厂磺制酸车间转化工段。
具体位置为转化炉 4 段进气管道下部水平部分，距离地面高
度为 4 米。
图3 事故车间位置图

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图4 事故现场位置示意图
2.现场勘查情况
（1）事故位置勘查情况
事故位置管道直径 1.6 米，壁厚 8 毫米，外面包裹有 15厘
米保温层。管道上部有一个长 64厘米、宽 60 厘米的方形口子，
管道内临时焊接的密封挡板完好无损，底部有少量水，深度约5
厘米，管道内有切割用割枪，该部分管道上部被当作操作平台，
放置了救援绳、安全带、滤毒罐、防雨布、警示标识牌等。

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图5 事故位置及管道内部
（2）现场有害物质检测情况

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事故发生后，司尔特公司分别于 6 月 7 日 17:10、18:35 检
测分析了事故位置周边环境SO₂、H₂S、O₂含量；于 6 月 8 日 14:30
对事故位置周边环境再次检测分析了 SO₂、H₂S、O₂、CO 含量，
均无异常值。但未对事故设备内部相关气体含量进行检测分析。
6 月17 日 17时，事故调查组人员用手持式气体检测报警仪
对事故管道内部气体进行了测量，O₂含量 20.9%、CO 浓度 5ppm，
其他气体未检出。
6 月 17 日司尔特公司委托专业检测机构对涉事设备转化炉
内部气体进行了检测分析：转换器4 段两处二氧化硫含量分别为
4.0mg/m³、20.9mg/m³，一氧化氮 31.8mg/m³、7.8mg/m³，氮氧
化物 48.7mg/m³、11.6mg/m³，氧气 20.6%。转换器1 段进口管道
二氧化硫含量 133.8mg/m³，氧气含量 20.43%。转换器 2 段和 3
段氧气含量正常，二氧化硫和氮氧化物均有微量被检出。
为查清事故原因，6 月23 日 10时左右，司尔特公司在事故
调查组指导下模拟事发时工况，关闭二吸塔上部人孔，覆盖热热
换热器出口管道雨布。于当日 14 时左右对事发位置管道内气体
进行了检测，O₂含量 14.1%，CO 浓度 4ppm。
6 月25 日 15时，再次对二吸塔内部空间检测，结果为：二
氧化硫150ppm，硫化氢 39ppm，一氧化碳 17ppm，氧含量6.9%。
对4段人孔内空间检测，结果为二氧化硫26.5ppm，硫化氢14ppm，
一氧化碳 14ppm，氧含量9.1%。对事故位置管道内空间检测，结
果为一氧化碳14ppm，氧含量7.3%，其他气体未检出。

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（3）焚硫炉
焚硫炉硫磺入口管道为切断状态，安装了一台柴油燃烧器。
焚硫炉至转化炉总管上的蝶阀为关闭状态，焚硫炉烘炉尾气风机
前管道设计有盲板。为满足开车计划工艺操作条件需求，该盲板
于 5 月7 日被拆除，并于 6 月7 日 10:50 开始对焚硫炉进行烘炉
作业，18 时左右关闭油枪停止烘炉作业，18:28 停焚硫炉风机。
（4）三氧化硫转换器管道连通状态
热热换热器出气至转化器 4 段管道水平段上部开口，管道内
部靠近热热换热器加装了钢质密封挡板，焊接完好。转化器 4 段
出口管道至低温换热器、省煤器、吸收塔、尾气环保处理设施、
烟囱等设备管道连通，与正在运行的另外一套硫酸装置尾气系统
之间安装有两只蝶阀，现场查看，一只阀门打开状态另一只阀门
关闭状态，但是有内漏。
图6 有内漏现象的蝶阀 图7 二吸塔上部人孔

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（5）控制室自动化控制系统
DCS记录显示6月7日10:50至18:28停焚硫炉风机有运行
记录。
（五）事故发生经过
2025 年4 月 28 日起，司尔特公司按照大修工作方案，对硫
酸厂硫磺制酸车间实施停车大修，并完成了大部分工作，因市场
原因没有按照计划及时恢复生产。推迟的计划是6 月 10日复产，
6 月 5 日开始进行开车前检维修。
6 月4 日下午，转化器4 段触媒更换完成，为防止雨水进入，
关闭了4 段上部人孔。
为检测本工段热热换热器与冷热换热器工况正常，6 月 5 日
至 7 日对以上两设备进行试压试验。6 月 5 日8:15至 15:55，对
热热换热器出口管道加装挡板进行焊接密封，作业过程中无异常
状况。后续于6 月 6 日8 时使用压缩空气进行打压，至 6 月 7 日
10 时打压结束，压力监测合格。
6 月7 日下雨，为防止雨水进入二吸塔，上午 10:00 关闭了
二吸塔人孔。10:50，对该装置焚硫炉使用柴油进行烘炉，13:50
对热热换热器与冷热换热器进行泄压，原计划泄压结束后拆除热
热换热器出口管道密封挡板。
当日上午，维修车间班长刘某安排维修工王某、孙某辉焊接
平台（位于事故管道上方）地脚线作业。下午 14 时左右，刘某
安排王某、孙某辉开展硫磺 1.4米管道（位于事故管道上方）盲

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板割除作业，王某负责监护，孙某辉佩戴防毒面具进入硫磺管道
割盲板，15:40左右完成作业，并按照刘某要求将气割枪及气割
管放下去交给刘某。随后，王某、孙某辉继续封人孔，于将近
16 时完成作业后，离开现场。以上作业均未履行审批程序。
在王某、孙某辉作业的同时，14 时左右，刘某给硫磺制酸
车间主任金某刚打电话，询问打压是否完成，金某刚答复打压已
经结束。14:50 左右，刘某再次打电话给金某刚，告知下雨不能
开展热热换热器出口管道挡板拆除作业，金某刚表示同意。当时
因下雨，其他工人均在打扫卫生，雨下大后，工人均在休息。
王某、孙某辉离开作业现场后，刘某在未经审批、现场无其
他目击者的情况下，携带气割枪自行进入热热换热器出口管道进
行作业，随后发生中毒窒息事故，倒在管道内。
16 时，硫磺制酸车间班长陈某巡查时，发现乙炔气管与氧
气管接入热热换热器出口管道内，在下方询问是否有人在作业，
未得到回复，陈某爬到管道口查看，发现刘某昏迷在管道中，陈
某伸手准备将刘某拉起，由于够不到人，且吸了一口气就感到全
身发软，遂放弃，呼叫其他人来救援；维修工穆某林赶到现场，
立即跳入管道中，刚抱起刘某时，便感觉全身无力，于是放下刘
某，在陈某协助下从管道中爬出。
16:05，2 名操作工徐某、程某赶到现场后，立即佩戴防毒
面具（7 号滤毒罐，防 SO₂、H₂S）开展施救，施救过程中也相继
昏迷。

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图8 徐某、程某所佩戴滤毒罐
16:10，金某刚接到车间员工电话后赶到现场，安排人员佩
戴空压呼吸机并准备铁钩，因佩戴空压呼吸机不方便进入，就采
用铁钩进行施救。先用铁钩钩住程某裤腰带将其救出，随后用同
样方法将徐某、刘某相继救出。救出后，第一时间安排人员现场
急救，拨打 120，随后将 3 人抬上救护车，送往宁国市人民医院
急救。
17:30，刘某抢救无效死亡。18:07，徐某、程某转院至浙江
大学医学院附属第一医院余杭院区救治，均无生命危险。
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
本起事故共造成1 人死亡，2 人受伤。按照《企业职工伤亡
事故经济损失统计标准》进行统计，本起事故共造成直接经济损

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失 205 万元。
（七）其他情况
2025 年 6 月 7 日 14 时至 17 时，宁国市汪溪街道天气情况
为暴雨至小雨，东风3 级，23-25℃。本起事故未形成舆情。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
6 月 7 日 16:10，硫磺制酸车间员工吕某阳向车间主任金某
刚电话报告事故，金某刚赶到现场组织救援，16:20左右向硫酸
厂厂长章某喜电话报告。
16:29，章某喜赶到现场并向总经理胡某华电话报告。
16:47，胡某华赶到现场。
16:58, 胡某华分别向宁国经开区管委会、宁国市应急局电
话报告；17:20,分别书面报告。
18:10, 宁国经开区管委会书面向宁国市应急局报告。
19:16，宁国市应急局向宣城市应急局书面报告。
19:56，宣城市应急局分别向宣城市委、市政府以及省应急
管理厅书面报告。
（二）事故现场应急处置情况
6 月 7 日 16:10，金某刚接到电话后赶到现场，立即组织救
援，将程某、徐某、刘某 3 人相继从事故管道内救出后安排现场
急救，并拨打120，将 3 人送医院急救。
16:30起，司尔特公司相关负责人和企业相关部门负责人陆

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续赶到现场，组织开展急救、设置警戒区域、现场检测、善后等
工作。
18:00左右起，宁国市委、市政府和宁国市应急局、宁国经
开区管委会、汪溪街道办事处、汪溪派出所、宁国市生态环境局
以及当地安全生产专家等相关人员陆续到达司尔特公司，组织开
展事故现场处置等工作。
22:00，宣城市应急局相关人员到达司尔特公司，了解事故
相关情况。
6 月8 日 00:10，安徽省应急厅相关人员到达司尔特公司，
了解事故相关情况。
（三）医疗救治和善后情况
程某、徐某、刘某 3 人被救出后，司尔特公司安排现场急救
后即送宁国市人民医院急救。
17:30，刘某抢救无效死亡。18:07，程某、徐某转院至浙江
大学医学院附属第一医院余杭院区救治。经过积极治疗，程某、
徐某均无生命危险，处在康复过程中。
19:30，宁国市政府组织召开事故处置工作会议，善后工作
随即启动。具体由汪溪街道办事处会同宁国经开区管委会负责，
于 6 月9 日达成赔偿协议。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，司尔特公司组织开展应急救援工作积极有效。
宁国市政府及相关部门及时响应，做好现场管控等工作，事故信

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息及时准确、流转正常。善后处置稳妥有序。未发生群体性事件
和负面舆情。
三、事故原因分析
（一）致害物质分析
1.根据《工作场所有害因素职业接触限值》（GBZ2.1-2007）
等规定，有毒物质作业场所最高允许浓度硫化氢 10mg/m³、二氧
化硫 5mg/m³、一氧化碳 20mg/ m³、氮氧化物5mg/ m³。根据《缺
氧危险作业安全规程》（GB8958—2006）规定，作业场所氧含量
低于 19.5%（体积分数）就属于缺氧环境。根据有关资料，氧气
含量低于 12%时中枢神经系统会受到明显影响，人会出现判断力
下降、意识模糊、昏迷等症状，可能在短时间内危及生命。氧气
含量低于 8%时，人会迅速失去意识，呼吸和心跳可能停止，短
时间内（通常几分钟内）就会死亡。
2.程某、徐某进入事故管道施救前均佩戴了滤毒罐，若现场
有硫化氢、二氧化硫、三氧化硫、一氧化碳等有毒气体，不会发
生“闪中毒”。
3.事故管道内若存在烘炉的烟气，其主要成分为二氧化碳，
也不会发生“闪中毒”。
4.从先后进入事故管道内的 3 人迅速失去意识的情况来判
断，较大可能为低氧环境造成的“缺氧窒息”。致害气体中氧含
量很低，应为制酸装置尾气，尾气中还有较高浓度的硫化氢、一
氧化碳、二氧化硫、氮氧化物等有毒气体，加速了人员伤亡的过

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程。因此本起事故定性为中毒窒息事故。
硫酸厂尾气分析如下图。
图9 6 月7日硫铁矿制酸尾气检测报告
（二）致害途径分析
1.事故管道内一定存在致人伤亡的致害气体，且这种气体只
能从转化器 4 段串过来。
2.转换器4 段连接的设备之一为转换器 3 段，两者之间有钢
板隔断，几天前进行了泄漏检查，判断为隔断良好，即不可能有
有害气体从转换器 3 段串进来。
3.转换器 4 段连接的设备之二为连接硫铁矿制酸装置直径
800mm 的管道。调查组已经确认该管道加装了盲板，且盲板完好
无损，致害气体不可能通过这段管道串进来。
4.转换器4 段连接的设备之三为取样管，不可能串气。
5.转换器4 段连接的设备之四为温度计、压力表连接管，不

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可能串气。
6.转换器 4 段连接的设备之五为出气管道，直径 1600mm，
连接的设备为低温过热器、省煤器、第二吸收塔、阀门一（关闭
但是内漏）、阀门二（未关闭）、30 万吨/年硫铁矿制酸装置尾
气管道、环保尾气吸收塔（预脱硫塔、脱硫塔）、硫酸尾气烟囱。
7.该车间不使用氮气，也未见氮气管道，没有氮气串入的可
能。
8.事故当天下雨，气压较低，天气条件不利于尾气烟囱向上
抽吸。
9.根据事故后对事故场所气体多次检测的结果，特别是 6 月
25 日下午的检测结果，能判定致害气体为 30 万吨/年硫铁矿制
酸装置尾气。
综上所述，由于天气条件和环保尾气吸收塔的阻力，以及相
关设备的人孔、阀门开启状态等因素影响，一部分硫铁矿制酸装
置尾气顺着硫磺制酸尾气管道倒流至事故管道，因事故管道开口
被雨布覆盖，倒流的尾气积聚形成致害气体。致害气体倒流途径
如下图。

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图10 致害气体倒流途径

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（三）直接原因
1.现场作业人员刘某未严格执行特殊作业管理制度，未按照
受限空间作业“先通风、再检测、后作业”的流程要求，并在未
办理作业票的情况下擅自开展作业，造成其中毒窒息身亡；应急
救援人员程某、徐某未有效落实安全措施，盲目施救致使事故扩
大。
2.司尔特公司没有在硫磺制酸二吸塔与尾气吸收装置之间
管道上加装盲板,从而有效隔断硫磺制酸和硫铁矿制酸两套生产
系统；下雨时将二吸塔上部人孔关闭、将转化器4 段人孔封闭，
形成尾气倒流途径；加之在事故管道开口覆盖雨布，使尾气在事
故管道内积聚。
（四）间接原因
1.作业现场安全管理不到位。司尔特公司各级安全管理人员
对作业现场巡查检查频次和密度不够，未能及时发现和制止刘某
的违规作业行为，以及此前刘某违规安排王某、孙某辉割除盲板
作业（前后持续约 2 小时）。
2.受限空间安全管理不到位。司尔特公司对受限空间辨识不
全面，事故管道未设置受限空间警示标志；没有严格执行《危险
化学品企业特殊作业安全规范》(GB30871-2022)关于受限空间、
动火、高处等作业的相关要求。
3.《大修方案》编制不细致。缺乏对大修工作过程详细的规
划设计，没有对停炉放空操作及有害气体检测、盲板抽堵工作及
与在生产工艺设备的隔离工作、更换触媒的工作过程、打压工作

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过程、烘炉工艺过程、受限空间作业、动火作业等每一个工作过
程的每一步作业开展危险有害因素辨识与分析。
4.大修工作前的安全交底工作和教育培训工作落实不到位，
员工安全意识淡薄，没有落实大修方案中的基本要求；安全操作
规程内容不完善，开停车方案内容过于简单，没有细化每一步操
作并辨识每一步作业可能存在的风险。
5.移动式可燃和有毒气体检测报警装置管理不规范，仪器上
未张贴检测合格标志。受限空间内部有毒气体检测没有采用抽气
式的检测仪，致使内部空间有毒气体检测和观测数据不准确。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故单位
1.司尔特公司安全生产责任制落实不到位，安全风险管控和
隐患排查治理双重预防机制不健全、落实不到位，公司、分厂、
车间、班组安全管理人员均没有检查发现作业现场存在的安全隐
患和问题，受限空间风险辨识不全面。
2.特殊作业安全管理存在严重漏洞。一是 6 月5 日硫磺制酸
车间开展动火作业后，未进行清理，设备工具均遗留在事故现场
附近，6 月 6 日又开展了受限空间作业，前一日的动火作业工具
仍未清理；二是刘某作为维修车间班长，经常从事焊接、气割作
业，却未持有融化焊接与热切割特种作业证；三是事故当天在没
有审批的情况下，刘某先安排王某、孙某辉开展 1.4米管道盲板
割除作业，该 2 人未提出异议，作业期间也无人发现并制止该违
规作业；四是刘某随后自行进入事故管道作业，短时间内即昏迷，

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终导致多人伤亡事故。
3.安全教育培训不到位。司尔特公司对员工开展特殊作业安
全教育，特别是受限空间作业安全教育不深不细，较少开展相关
应急演练，导致员工对受限空间专业知识掌握不到位，对受限空
间危害性缺乏正确认识和足够警惕，处置突发事件能力不强。
（二）有关部门
宁国经开区管委会、宁国市工信局、宁国市应急局、汪溪街
道办事处督促指导司尔特公司开展隐患排查整治，特别是受限空
间风险辨识管控和作业安全管理不到位；满足于司尔特公司作为
一家大中型企业“管理较规范”的固有印象，未能开展更全面、
更深入、更专业的指导服务，致使一些“想不到、管不到”的风
险隐患酿成伤亡事故。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免于追究责任人员（1 人）
刘某，司尔特公司维修车间班长。在融化焊接与热切割特种
作业证到期后未重新取证，无证上岗从事焊接、气割作业；在没
有审批的情况下，先违规安排他人开展盲板割除作业，后自行进
入事故管道作业，因中毒窒息，直接导致自身死亡，间接导致2
名救援人员受伤。涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十
四条
[1]
相关规定，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。
[1]《中华人民共和国刑法》第一百三十四条 在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故
或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。
强令他人违章冒险作业，或者明知存在重大事故隐患而不排除，仍冒险组织作业，因而发生重大伤亡事故或者造
成其他严重后果的，处五年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处五年以上有期徒刑。

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（二）事故责任单位（1 家）和有关责任人员（8 人）行政
处罚建议
1.司尔特公司。企业安全生产主体责任和各级岗位安全生产
责任制落实不到位，安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制
悬空，开展安全隐患排查治理不深不细；对公司内各类风险特别
是受限空间作业风险辨识不全面，特殊作业审批制度执行不严，
作业现场安全管理不规范；《大修方案》编制不细致，未认真开
展危险有害因素辨识与分析，安全操作规程、开停车方案不完善；
特种作业人员无证上岗；安全教育培训不到位，特别是对受限空
间作业安全教育不深不细，导致员工对专业知识掌握不到位，应
急处置能力不强，导致事故发生。依据《中华人民共和国安全生
产法》第一百一十四条第一款第一项
[2]
之规定，建议由宣城市应
急管理局予以行政处罚。
2.胡某华，司尔特公司总经理。作为企业安全生产第一责任
人，履行安全生产职责不到位，组织制定的本单位安全生产规章
制度和操作规程不完善，员工安全教育培训流于形式，开展安全
检查不深入，安全风险辨识不到位，特殊作业现场安全管理不规
范。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一
项
[3]
之规定，建议由宣城市应急管理局予以行政处罚。
[2]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依
法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:
（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；
[3]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，
导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:
（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；

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3.毛某静，司尔特公司副总经理，分管生产。履行“管生产
必须管安全”不到位，参与制定的本单位安全生产操作规程、教
育培训计划、应急演练计划等不完善，对检维修方案审核不细致，
开展安全检查不深入，安全风险辨识不到位，特殊作业现场安全
管理不规范。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条
[4]
之规定，建议由宣城市应急管理局予以行政处罚。
4.胡某,司尔特公司安全管理处处长。作为企业安全管理机
构负责人，参与制定的本单位安全生产规章制度和操作规程不完
善，员工安全教育培训流于形式，开展安全检查不深入，安全风
险辨识不到位，未及时发现并制止刘某无证上岗以及擅自违规安
排特殊作业的行为。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十
六条之规定，建议由宣城市应急管理局予以行政处罚。
5.谢某江，司尔特公司安全管理处安全员。督促执行本单位
安全生产规章制度和操作规程不到位，员工安全教育培训流于形
式，开展安全检查不深入，安全风险辨识不到位，未及时发现并
制止刘某无证上岗以及擅自违规安排特殊作业的行为。依据《中
华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由宣城市应
急管理局予以行政处罚。
6.章某喜，司尔特公司硫酸厂厂长。作为停车检修工作领导
小组组长，组织制定《大修方案》不细致，未认真开展危险有害
[4] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规
定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或
者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照
刑法有关规定追究刑事责任。

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因素辨识与分析，安全操作规程、开停车方案不完善；特殊作业
现场安全管理不规范，未及时发现并制止刘某无证上岗以及擅自
违规安排特殊作业的行为。依据《中华人民共和国安全生产法》
第九十六条之规定，建议由宣城市应急管理局予以行政处罚。
7.金某刚，司尔特公司硫酸厂硫磺制酸车间主任。特殊作业
现场安全管理不规范，未及时发现并制止刘某擅自违规安排特殊
作业的行为。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之
规定，建议由宣城市应急管理局予以行政处罚。
8.李某，司尔特公司硫酸厂硫磺制酸车间安全员。特殊作业
现场安全管理不规范，未及时发现并制止刘某擅自违规安排特殊
作业的行为。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之
规定，建议由宣城市应急管理局予以行政处罚。
9.王某唱，司尔特公司硫酸厂维修车间副主任。未及时发现
并制止本车间班长刘某无证上岗以及擅自违规安排特殊作业的
行为。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，
建议由宣城市应急管理局予以行政处罚。
（三）建议由企业自行处理人员（2 人）
王某、孙某辉，司尔特公司硫酸厂硫磺制酸车间员工。安全
意识淡薄，6 月 7 日当天在明知作业未经审批、未见作业票的情
况下，仍按照班长刘某要求，违规开展动火作业，虽与本起事故
发生无直接关系，但风险极大，建议由司尔特公司按照企业内部
规章制度自行予以处理。

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（四）其他处理建议（4 家）
1.宁国经开区管委会，作为宁国市人民政府派驻宁国经开区
管理机构，落实辖区安全管理职责不到位，未有效督促指导司尔
特公司排查并消除安全隐患，建议责成其向宁国市人民政府作出
深刻书面检查;并由宁国经开区管委会对宣城宁国化工园区管理
中心相关人员责令检讨。
2.宁国市工信局，作为化工行业主管部门，落实“三管三必
须”不到位，对宁国市化工企业特别是司尔特公司督促指导缺位，
建议责成其向宁国市人民政府作出深刻书面检查。
3.宁国市应急局，作为化工行业安全监管部门，履行监管职
责不到位，未有效督促指导司尔特公司排查并消除安全隐患，建
议责成其向宁国市人民政府作出深刻书面检查。
4.汪溪街道办事处，作为宁国市人民政府派驻汪溪街道管理
机构，落实属地安全管理职责不到位，未有效督促指导司尔特公
司排查并消除安全隐患，建议责成其向宁国市人民政府作出深刻
书面检查。
六、事故防范措施
（一）切实树牢安全发展理念，织密责任网格。宁国市人民
政府及宁国经开区管委会、宁国市工信局、宁国市应急局、汪溪
街道办事处等有关单位要深入贯彻落实习近平总书记关于安全
生产重要论述，坚持“两个至上”，坚持“党政同责、一岗双责、
齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安

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全、管生产经营必须管安全”，加强统筹协调，厘清职责，消除
监管盲区和漏洞，促进化工等行业企业提升本质安全水平；加强
安全监管力量建设，强化安全检查和行政执法，持续开展好安全
生产治本攻坚三年行动，防范事故发生。
（二）全面落实双重预防机制，消除风险隐患。司尔特公司
要深刻汲取本起事故教训，落实安全生产主体责任和全员岗位安
全生产责任制，进一步完善各项规章制度、操作规程、作业方案
等；深入开展安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制建设，
深入开展受限空间等风险辨识，落实管控措施，加大安全检查力
度，严查“三违”行为，落实奖惩措施，严格考核；加大安全投
入，不断提升安全生产条件，确保安全设备设施的适用性、有效
性。
（三）严格特殊作业安全管理，严禁违规作业。司尔特公司
要将严格特殊作业管理特别是受限空间作业管理作为当前并长
期坚持的一项重点工作，严格执行《危险化学品企业特殊作业安
全规范》（GB30871-2022）和公司《特种作业管理制度》；公司
有关部门和各级安全管理人员要时时绷紧思想之弦，加大作业现
场检查巡查密度和频次，切实做到无审批不作业、无安全措施不
作业、无监护不作业，作业完毕后清理现场恢复原状并验收确认，
从源头消除特殊作业安全风险。
（四）深化安全生产教育培训，提升员工素质。司尔特公司
要高度重视安全生产工作中“人”这一决定性因素，开展本起事

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故安全警示教育，以事故教训使员工受到深刻教育，促进安全意
识提升。要根据法律法规标准要求、企业现状以及各岗位风险因
素、操作规程等，深入开展有针对性、操作性的安全教育，使员
工做到“三不伤害”。要定期开展应急演练，使员工掌握受限空
间作业等风险以及应急处置、紧急避险等技能，不违规作业、不
盲目施救。要全面筛查特种作业人员持证上岗情况，坚决杜绝无
证上岗行为。