重庆弘扬建材集团弘龙水泥有限公司“3.11”一般坍塌事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
重庆弘扬建材集团弘龙水泥有限公司 “3.11”一般坍塌事故调查报告 2024 年 3 月 11 日 10 时 30 分许，重庆弘扬建材集团弘 龙水泥有限公司（以下简称弘龙公司）在水泥成品 2#储存库 进行结块水泥清理时，发生一起一般坍塌事故，造成 1 人死 亡，直接经济损失约 126 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》及《重庆市安全生产条例》等有关法律 法规的规定，经黔江区人民政府授权，成立由区应急管理局 牵头，区公安局、区经济信息委、区总工会等部门组成的弘 龙公司“3.11”一般坍塌事故调查组（以下简称“事故调查组”）， 并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加。 按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四 不放过”原则，事故调查组通过现场勘查、调查取证、查阅资 料、询问有关人员，查明了事故经过、原因、应急处置、人 员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提 出了对相关责任人的处理意见和事故防范措施建议，现将有 关情况报告如下： 事故调查组认定，本次事故是一起因作业人员违规作业 和弘龙公司安全生产主体责任落实不到位造成的一般生产安 — 2 — 全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故单位概况 弘龙公司：该公司成立于 2003 年 9 月 15 日，注册资本 壹亿元整，注册地址为重庆市**区***8 园区，公司类型为有 限责任公司，统一社会信用代码：91500**********355,经营 范围：城市生活垃圾经营性服务、建筑材料销售、煤炭及制 品销售、固体废弃物治理、通用硅酸盐水泥生产和销售等。 法定代表人：刘**。 （二）事故单位安全管理情况 该公司成立由总经理刘**任组长，分管生产的副总经理 易*、周*平、刘*富、杨*、李*合和杨*全任副组长，各车间 部室领导为成员的安全生产领导小组，领导小组办公室设在 安全环保部，由安全环保部部长周建任办公室主任，主持日 常事务工作。该公司制定了安全生产目标管理制度等相关安 全管理制度和安全操作规程。 （三）事故发生经过 2024 年 3 月 11 日早上 8 时，包装车间主任龚*峰组织召 开班前会，会上针对近期水泥储存库放料不畅，影响工作效 率进行了集体讨论，决定由胡*禄、冉*红和邱*云三人去下料 口等部位排查一下是否堵塞。会后，胡*禄等人对 1#库和 2# 库进行排查，发现库底均被水泥块堵塞。胡*禄立即将排查情 — 3 — 况汇报给龚*峰，龚*峰让他们先对 2#库进行清理。10 时许， 胡*禄等人在 2#库观察口发现里面也有结块水泥，三人便沿 直梯进入库底准备对结块水泥进行简单处理，胡*禄、冉*红 负责水泥块清理，邱*云负责照明。作业约半小时后，胡*禄、 冉*红发现库壁水泥挂料在“垮落”且伴有响声，胡*禄便大 声喊“走”、“出去”。不久，胡*禄走出 2#库观察口，便 问冉*红“老邱出来没？”，冉*红说没有看见。他们两人认 为邱*云已先出去，于是两人便返回包装车间。在包装车间遇 见包装工人魏*英便问其是否看见邱*云，魏*英回答“没有”， 接着胡*禄等人到厂区内“多处”寻找邱*云，但还是未找到。 11 时许，胡*禄便向龚*峰汇报“邱*云，人不见了”。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 11 时许，龚*峰接胡*禄报告后，立即组织人员在厂区内 多处找寻邱*云，同时了解相关情况。历经多次找寻，还是没 有找到邱*云。在 11 时 30 分左右，便将该情况报告给公司总 经理刘**。接着，刘**立即前往现场指导搜救工作，直到 12 时 40 分左右还是未找到邱*云。13 时 9 分许，刘**向区应急 管理局等单位报告事故相关情况。区应急管理局接报后，立 即组织区公安局、区经济信息委、区卫生健康委、区消防救 援支队、正阳工业园区管委会、正阳街道办事处、渝东南专 业应急救援支队、黔江区专业应急救援支队等单位赶赴现场 — 4 — 开展应急救援和舆情管控工作。 （二）事故现场应急处置及事故善后情况 区应急管理局接报后，迅速启动应急响应，组织区公安 局、区经济信息委、区卫生健康委、区消防救援支队、正阳 工业园区管委会、正阳街道办事处等单位成立前线指挥部， 全面接管现场救援工作，同时聘请市级工贸应急救援专家到 现场制定搜救方案，全力协调组织救援力量开展搜救工作。 经持续救援，于 22 时 16 分将邱*云搜救出来，经黔江区中心 医院 120 急救医生确认无生命体征，现场宣布死亡。 随后，区应急管理局、正阳街道办事处等部门积极开展 事故善后处置工作。3 月 16 日，弘龙公司与死者邱*云家属 达成赔偿协议，之后家属将邱*云遗体运回老家。目前，死者 已经按照按当地风俗安葬。 (三）事故应急处置评估 事故发生后，弘龙公司未及时提高应急响应级别，未按 规定及时向有关单位报告事故情况，现场应急处置不力。 接报事故信息后，区应急管理局、区公安局、区经济信 息委、区卫生健康委、区消防救援支队、正阳工业园区管委 会、正阳街道办事处及重庆市专业应急救援总队渝东南支队、 重庆市专业应急救援黔江支队等单位均在第一时间赶往现 场，进行现场处置、应急救援，并妥善处置善后和调解工作， 社会面平稳可控，无负面舆情，未造成社会不良影响。 — 5 — 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）人员伤亡情况 序号 姓名 性别 年龄 身份 住址 伤亡情况 1 邱*云 男 56 工人 黔江区**街道***组 死亡 （二）直接经济损失情况 丧葬及善后赔偿费用合计约 126 万元。 四、事故现场勘查情况 弘龙公司共有 4 座筒型水泥储存库，专业编号：1#库、 2#库、3#库、4#库，每座水泥储存库设计储存量为 6000 吨， 库高 40 米，直径 15 米，发生事故的为 2#库，事发时库内有 水泥成品约 100 吨，死者邱*云位于卸料口附近，被垮落的水 泥成品掩埋，佩戴有安全帽、防尘口罩，未见安全带（因库 内灰尘大、视线模糊未能拍摄照片），事发库位置如下图所 示。 图一：从左往右依次为 1#库、2#库、3#库、4#库 — 6 — 五、事故原因分析 （一）直接原因分析 邱*云安全意识淡薄，风险辨识能力不足，违规进库站在 水泥挂料下方冒险作业且未系挂安全带；库壁水泥挂料突然 垮落，致使邱*云在撤出过程中被垮落下来的水泥掩埋窒息而 亡。 （二）间接原因分析 弘龙公司安全生产主体责任不落实：一是未建立健全并 落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除包 装车间胡*禄三人违规进库作业及邱*云未佩戴安全绳等事故 隐患；二是对检查中发现的水泥下料不畅等不能立即处理的 安全问题，有关负责人未及时处理；三是日常管理过程中对 员工开展的安全生产教育培训不到位，致使包装车间胡*禄 三人风险辨识能力不足，违规进库清理结块水泥；四是必要 的应急物资配备不到位。 六、相关职能部门履职情况 （一）区经济信息委 经查，今年以来，区经济信息委从两方面重视安全监管 工作。一是组织召开 2024 年 2 月 21 日召开区经济信息系统 复工复产安全生产工作会议，传达贯彻全市、全区会议精神， 强调节后复工复产及全国两会期间加强安全生产风险管控和 隐患排查整治工作，要求相关科室加强工业企业安全生产工 — 7 — 作指导。二是加强重点企业安全生产指导，2 月 23 日分管领 导带队对弘龙公司开展检查指导，强调企业要严格落实主体 责任，严格落实市区复工复产“六个一”工作要求，加强职 工上岗教育培训，严防违章作业。 （二）正阳工业园区管委会 经查，正阳工业园区管委会高度重视安全监管工作，年 初制定年度执法计划，并按照执法计划开展了执法检查，截 止目前，已全面完成执法计划。同时针对有限空间作业开展 了专项行动，对辖区重点企业开展了全面排查，并建立排查 台账，落实了相应管控措施。 （三）区应急管理局 经查，区应急管理局高度重视工贸安全监管工作，设有 工贸安全监管科负责辖区规上（限额）工贸企业的安全监管 工作，将“四涉一有限一使用”重点企业纳入检查对象，编 制了 2024 年度执法计划，并按计划开展执法检查。同时严格 按照市应急管理局工作要求，将系统治理“四涉一有限一使 用”重点企业安全风险工作纳入专项整治内容进行重点监管， 在今年年初召开节后复工复产会上对安全工作进行了专项部 署，同时开展了专项检查 3 次。 七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 （一）未发现负有事故责任的单位和个人 区经济信息委、区应急管理局、正阳工业园区管委会等 — 8 — 单位在调查时未发现相关人员有失职渎职行为。 （二）免于追究刑事责任的人员 邱*云，弘龙公司包装车间的工人，风险辨识能力不足， 违规进库站在水泥挂料下方冒险作业且未系挂安全带，对事 故发生负有直接责任。鉴于邱*云已在本次事故中死亡，建 议免于追究刑事责任。 （三）建议给予行政处罚的单位和个人 1.建议给予行政处罚的单位 弘龙公司。未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治 理制度，未及时发现并消除包装车间胡*禄三人违规进库作业 及邱*云未佩戴安全绳等事故隐患，违反了《中华人民共和国 安全生产法》第四十一条第二款1；对检查中发现的水泥下料 不畅等不能立即处理的安全问题，有关负责人未及时处理， 违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款2； 日常管理过程中对员工开展的安全生产教育培训不到位，致 使包装车间胡*禄三人风险辨识能力不足，违规进库清理结 块水泥，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 1 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实 生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 2 《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款： 生产经营单位的安全生产管理人员 应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全 问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及 时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。 — 9 — 第一款3，对本次事故发生负有直接管理责任。依据《中华人 民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项 4之规 定，建议由区应急管理局对其处以罚款的行政处罚。 2.建议给予行政处罚的个人 刘**，弘龙公司法定代表人、总经理，公司安全生产主 要负责人。必要的应急物资配备不到位；未有效督促、检查 本单位的安全生产工作，未及时发现并消除包装车间工人违 规入库清理等生产安全事故隐患；未及时报告生产安全事故。 其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第四 项5、第五项6、第七项7之规定，对本次事故发生负有责任。 根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项8之规 定，建议区应急管理局对其处以罚款的行政处罚。 3 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行 安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章 制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在 安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 4 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：发生生产安全事故，对 负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下 列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。 5 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第四项：生产经营单位的主要负责人对本单 位安全生产工作负有下列职责：（四）保证本单位安全生产投入的有效实施。 6 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项：生产经营单位的主要负责人对本单 位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理 双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 7 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第七项：生产经营单位的主要负责人对本单 位安全生产工作负有下列职责：（七）及时、如实报告生产安全事故。 8 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项： 生产经营单位的主要负责人未履行 本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规 定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。 — 10 — 易*，弘龙公司副总经理，具体负责弘龙公司生产管理工 作。未有效制止和纠正包装车间胡*禄三人违规从事有限空 间作业的行为；对检查中发现的水泥下料不畅等不能立即处 理的安全问题，未及时处理。其行为违反《中华人民共和国 安全生产法》第二十五条第六项9、第四十六条第一款10，对 本次事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条 11之规定，建议区应急管理局对其处以罚款的行 政处罚并暂停其与安全生产有关的资格。 龚*峰，弘龙公司包装车间主任，具体负责包装车间的 全面工作。日常管理过程中对包装车间员工开展的安全生产 教育培训不到位，致使胡*禄三人风险辨识能力不足，违规 进库清理结块水泥；未有效制止和纠正胡*禄违规从事有限 空间作业的行为，其以上行为违反《中华人民共和国安全生 产法》第二十五条第二项12、第六项13之规定，对本次事故发 9 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六项：生产经营单位的安全生产管理机构 以及安全生产管理人员履行下列职责：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反 操作规程的行为。 10 《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款： 生产经营单位的安全生产管理人 员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安 全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当 及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。 11 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条： 生产经营单位的其他负责人和安全生产 管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以 下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一 年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑 事责任。 12 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项：生产经营单位的安全生产管理机构 以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训， — 11 — 生负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九 十六条 14之规定，建议区应急管理局对其处以罚款的行政处 罚并暂停其与安全生产有关的资格。 八、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，防范类似的安全事故的发生，保 护人民群众生命财产安全，建议事故责任单位切实履行安全 生产主体责任，全力做好安全生产工作，针对本起事故暴露 出来的问题，提出以下整改和防范措施： （一）弘龙公司要切实提高政治站位，深入学习贯彻习 近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神， 坚持“人民至上、生命至上”。要深刻汲取事故教训，全面 辨识有限空间作业存在的安全风险，进一步规范有限空间作 业管理，严格执行作业审批制度，精准制定安全防范措施， 配齐作业安全监护人员。同时，举一反三，认真履行企业安 全生产主体责任，进一步加大隐患排查治理力度，严格落实 风险分级管控制度；强化安全教育培训，不断提高从业人员 如实记录安全生产教育和培训情况。 13 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六项：生产经营单位的安全生产管理机构 以及安全生产管理人员履行下列职责：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反 操作规程的行为。 14 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管 理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下 的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年 年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事 责任。 — 12 — 安全生产意识、安全生产知识和安全操作技能；进一步改进 生产工艺，淘汰落后设备设施，积极推广使用自动化清库装 置，提高企业本质安全水平。 （二）区经济信息委、区应急管理局、正阳工业园区管 委会要切实履行安全生产监督管理职责，按照“管行业必须管 安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则， 厘清职责，履职尽责，加强对企业的安全监管。要把生产经 营单位有限空间作业隐患排查治理作为安全生产工作的重点 来抓，组织对涉及有限空间作业的各类生产经营单位开展一 次大检查大排查，重点检查企业有限空间作业的安全管理制 度、操作规程的制定和落实情况，主要生产工艺、技术、设 备设施情况，通风、检测设备和防护用品的配备使用情况， 以及作业人员的安全生产教育培训情况等。对查出的问题， 要责令企业限期整改，切实做到整改措施、责任、资金、时 限和预案“五到位”。对违反法律法规有关规定的，要依法予 以处理。同时，要汲取事故教训，举一反三，抓好安全生产 排查整治工作，加强风险管控，堵塞监管漏洞，确保全区安 全生产形势持续稳定向好。 重庆弘扬建材集团弘龙水泥有限公司 “3.11”一般坍塌事故调查组 2024 年 5 月 7 日 — 13 — 重庆市黔江区人民政府办公室 2024 年 5 月 16 日印发