【事故调查报告】宣城经济技术开发区宣城德龙快装新材料有限公司“4.19”一般机械伤害事故调查报告
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宣城经济技术开发区宣城德龙快装新材料有 限公司“4.19”一般机械伤害事故调查报告 宣城市政府事故调查组 目 录 一、事故基本情况 ...................................................... 2 （一）事故发生单位概况 .........................................2 （二）事故发生单位安全管理情况 ............................2 （三）事故发生经过 ............................................... 5 （四）事故现场情况 ............................................... 6 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 .........................7 （六）其他情况 ..................................................... 7 二、事故应急处置及评估情况 ...................................... 7 （一）事故信息接报及响应情况 ............................... 7 （二）事故现场应急处置情况 .................................. 8 （三）医疗救治和善后情况 ..................................... 8 （四）事故应急处置评估 .........................................8 三、事故原因分析 ...................................................... 8 （一）事故直接原因分析 .........................................8 （二）其他可能因素排除 .........................................9 （三）事故间接原因分析 .........................................9 四、事故单位存在的主要问题 .................................... 10 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ................. 11 （一）因在事故中死亡免于追究责任人员（1 人） .... 11 （二）建议给予行政处罚人员（5 人） .................... 12 （三）建议企业内部处理人员（1 人） .................... 14 （四）建议给予行政处罚单位（1 家） .................... 14 六、事故主要教训 .................................................... 15 七、事故整改和防范措施 ...........................................15 1 宣城经济技术开发区宣城德龙快装新材料有 限公司“4.19”一般机械伤害事故调查报告 2025 年 4 月 19 日 11 时 28 分，宣城德龙快装新材料有 限公司一名工人作业过程中跌落至立式搅拌机搅拌桶内，被 搅拌机搅拌叶片撕扯，导致死亡。事故发生后，宣城经开区 管委会相关负责同志、宣城经开区应急局第一时间赶赴事故 现场，指导事故救援和善后处理工作。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》（国务院第 493 号令）等法律法规，宣 城市人民政府成立了由宣城经开区管委会牵头，宣城经开区 应急管理局、市公安局经开分局、宣城经开区纪工委、宣城 经开区总工会派员参加的事故调查组开展事故调查。事故调 查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的 原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、观看视频监控、 询问证人、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员 伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员 及责任单位的处理建议，分析了存在的问题，提出了事故防 范措施和建议。 事故性质认定：宣城德龙快装新材料有限公司“4.19” 2 一般机械伤害事故是一起由于人员安全意识淡薄、安全风险 辨识和防范能力不足、企业未及时排查和消除生产安全事故 隐患、安全培训不合规等原因造成的一般生产安全责任事 故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 宣城德龙快装新材料有限公司（以下简称德龙快装公 司），统一社会信用代码：91341800MA2UBJ5YXF，法定代表 人：李德荣，类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的 法人独资)，成立日期：2019 年 11 月，注册资本：壹亿圆整， 地址：安徽省宣城经济技术开发区承接路88 号，经营范围： 生产销售:橡胶地板、PVC 地板、PVC 板、铝塑墙板、硅酸钙 装饰板、防火板、轻钢房屋及配套材料、化工原材料及产品 (除危险化学品、监控化学品、烟花爆竹、民用爆炸物品、 易制毒化学品)、日用化学品、建筑材料、文化办公用品、 装饰材料、纺织用品、纸制品。（依法须经批准的项目，经 和相关部门批准后方可开展经营活动） （二）事故发生单位安全管理情况 1.与事故相关的设备和生产工艺流程 发生事故的工艺设备是德龙快装公司的立式搅拌机，位 于德龙快装公司 1 号车间纸纤维防火板生产线，由佛山中弘 机械有限公司制造，用于 A 级防火装饰板材（硅酸钙板）原 3 材料搅拌。立式搅拌机的组成部分及技术参数：1.搅拌容量： 10m 3 ；2.搅拌转速：10-420r/min（变频调速）；3.搅拌桶直 径：2800mm；4.搅拌桶深度：2300mm；5.叶片直径：四片式 300mm；6.电机型号：JS-250M-6 37 KW。 该立式搅拌机的生产工艺流程为：粉状物料和纸浆以及 水在立式搅拌机内充分混合制成定浓度的料浆，搅拌好的料 浆由泵送入储浆机中。回料后送入另一台储浆机中，生产时 新料和回料按一定比例配制后使用。 2.事故车间、部位及现场管理等情况 德龙快装公司位于青弋江大道以西、承接路以北、风翠 路以南，占地面积约为 330 亩，共设置 3 个车间，1 号车间 占地总面积 56760 ㎡,事故发生在 1 号车间纸纤维防火板生 产线立式搅拌机搅拌桶内。公司原计划建设 8 条生产线，目 前东侧已建成两条水泥纤维板生产线，占地面积14190 ㎡， 现有员工 50 人，2024 年年产值 1000 万元左右。 注：企业车间现状。 1 号车间 2 号车间 3 号车间 4 3.安全管理机构设置情况 德龙快装公司总经理：王丹（主要负责人）。公司配备 了 4 名兼职安全生产管理人员：邓锐军（同时为德龙快装公 司一车间制板车间生产技术装备工艺主任）；董卫党（同时 为德龙快装公司工务部班长）；邓敏（同时为德龙快装公司 行政经理）；王智锋（同时为德龙快装公司技检部主任）。 德龙快装公司制板班长：张凯。 4.安全管理制度建立情况 （1）企业制定的操作规程（节选中控室操作规程部分 内容） 2.4 注意事项： ②与配料岗位密切配合，控制投料并及时进行自动、手 动模式的转换。 3、维护与保养 3.1 定期检查电控柜。 3.2 当在操作过程中听到设备发出异响或过热等异常现 象时，应即通知维修工检查，确认正常后方可继续操作。 3.3 经常保持电控柜、操作台清洁，中控室内不得丢入 杂物。 （2）企业制定的安全生产责任制（节选班组长安全职 责部分内容） 4、对新员工负责上岗前安全教育，并在熟悉工作前指 5 定专人负责其安全; 5、每天对仓库、罐区及安全设备设施进行巡回检查， 发现问题及时解决，并做好记录，对不能马上解决的异常隐 患，要采取临时控制措施，并及时上报。 （三）事故发生经过 2025 年 4 月 19 日 11 时 30 分左右，中午吃午饭时，车 间生产主任邓锐军未发现武子尧就餐，便电话联系武子尧， 但电话无法接通，于是与班长张凯等人分别到厕所、纸浆房 等场所寻找，未找到武子尧，随后到中控室发现电脑处于工 作状态，但是现场立式搅拌机没有工作，于是怀疑武子尧可 能掉入搅拌桶内，立即用水泵将搅拌桶中水泥砂浆进行外 抽，外抽过程中，发现武子尧的衣物，王智锋（武子尧姑父） 便进入搅拌桶内站在爬梯上用手在罐内打捞，摸到疑似遗体 的残骸后，感到人已经没救了，于是立即从搅拌罐内返回地 面。11 时 50 分左右，邓锐军打电话向总经理王丹和行政经 理邓敏汇报，12 时 00 分左右，王丹及邓敏陆续赶赴事故现 场组织救援并立即拨打了 120、119 和110 报警电话。 经问询相关人员及现场视频监控分析，中控室操作人员 武子尧发现中控电脑上显示下料数据有异常，于11 时 28 分 左右，从中控室前往现场查看，发现立式搅拌机物料输送管 道堵塞，于是便用棍棒敲打罐体及输送管道，在处理完返回 过程中，武子尧不慎从地面的孔洞（孔洞长 79 厘米、宽 53 6 厘米，是用来往搅拌桶内加辅助料、取样或清理卫生的）跌 落至搅拌桶内，被搅拌机旋转的叶片撕扯，导致死亡。 （四）事故现场情况 经现场勘察，事故发生于 1 号车间纸纤维防火板生产线 前去处理的罐体 及输送管道 往返的路线 坠入的孔洞 7 立式搅拌机搅拌桶内，立式搅拌机地面孔洞无盖板处于敞开 状态，孔洞临边无临时防护措施以及相关安全警示标志。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况 事故造成1 名操作人员死亡，死亡人员相关信息如下： 武子尧，男，德龙快装公司纸纤维防火板中控室操作人员， 家住河南省嵩县大章乡任岭村十组15 号，17 岁，身份证号： 41032520********55。 2.直接经济损失 本起事故共造成1 人死亡。按照《企业职工伤亡事故经 济损失统计标准》进行统计，此次事故共造成直接经济损失 共计 1749359.48 元。 （六）其他情况 天气情况：根据宣城市气象局提供资料，4 月 19 日白天 多云，北风 3 级，最低气温17 度，最高气温30 度。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 车间生产主任邓锐军等人怀疑武子尧可能掉入搅拌桶 内，立即用水泵将搅拌桶中水泥砂浆进行外抽，外抽过程中， 发现武子尧的衣物，王智锋（武子尧姑父）便进入搅拌桶内 站在爬梯上用手在罐内打捞，摸到疑似遗体的残骸后，感到 人已经没救了，于是立即从搅拌罐内返回地面。约 11 时 50 8 分左右，邓锐军打电话向总经理王丹和行政经理邓敏汇报， 约 12 时 00 分左右，王丹及邓敏陆续赶赴事故现场组织救援 并立即拨打了120、119 和 110 电话。 （二）事故现场应急处置情况 王丹及邓敏拨打120、119 和 110 电话后，12 时 10 左右， 相关救援人员陆续赶到现场进行救援，12 时50 分左右，119 消防救援人员将遇难者遗骸打捞上来，120 急救人员当场宣 布死亡。 （三）医疗救治和善后情况 事故发生后，宣城经开区管委会及有关部门立即开展了 善后维稳工作，及时准确上报了事故信息，履行了应急处置 相关责任。截至 4 月 26 日，宣城经开区管委会、德龙快装 公司已将事故善后相关工作处置完毕。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，市委市政府、宣城经开区管委会及相关部 门密切关注网络舆情动向，及时掌握舆情动态。整个处置过 程中，社会反映平稳。 三、事故原因分析 （一）事故直接原因分析 经调查，认定本起事故的直接原因是： 1.武子尧自身安全意识淡薄，现场安全风险辨识和防范 能力不足，在检查及处理立式搅拌机异常过程中，未辨识出 9 作业场所地面孔洞的盖板未及时复位，人员会坠入搅拌桶内 被旋转的搅拌叶片伤害的安全风险。 2.企业未认真落实安全生产主体责任，未落实隐患排查 治理工作机制，未及时发现和消除孔洞盖板未及时复位，会 造成人员坠入搅拌桶内被旋转的搅拌叶片伤害的生产安全 事故隐患。 （二）其他可能因素排除 经公安机关侦查，排除刑事案件可能。 （三）事故间接原因分析 1.企业相关人员履行安全生产工作职责不到位。公司主 要负责人及安全管理人员开展隐患排查工作不认真、不彻 底、不深入，未建立隐患排查治理台账，对发现的隐患未能 及时督促整改措施落实到位。 2.企业安全教育培训工作开展不扎实。车间、班组对新 员工的安全教育培训，仅由新员工自己学习操作规程和注意 事项，导致新员工相关安全知识掌握不到位，现场安全风险 坠落孔洞未复位的盖板 搅拌桶内的搅拌叶片 10 辨识和防范能力不足。 3.企业制定的操作规程不完善。企业制定的中控室操作 规程，未明确中控室操作人员是否需要到立式搅拌机搅拌罐 区域作业的内容，未明确相关设备发生异常或故障时，是由 中控室操作人员还是配料岗位人员或其他人员处理异常或 故障。 4.企业作业现场管理不规范。立式搅拌机搅拌罐区域地 面孔洞在不加料、不清理的情况下，孔洞长时间处于敞开未 封闭状态，企业未在有机械伤害、高处坠落等较大危险因素 的立式搅拌罐作业区域设置明显的安全警示标志。 四、事故单位存在的主要问题 一是未及时排查和消除生产安全事故隐患。此事故是因 立式搅拌机区域地面孔洞盖板打开后未及时复位，导致人员 在工作过程中坠入至搅拌桶内造成机械伤害，暴露出企业未 有效落实隐患排查治理预防工作机制，未及时排查和消除生 产安全事故隐患。 二是未有效实施企业安全生产教育和培训工作。员工武 子尧 2025 年 3 月份入职，其三级安全教育培训材料中无车 间级、班组级安全培训教育记录，无培训课时以及安全培训 是否合格方面的内容；车间对新员工的安全教育培训只是由 员工自己学习操作规程和注意事项，不能保证新从业人员具 备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安 11 全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处 理措施。不符合《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 第一款 1 与《生产经营单位安全培训规定》第四条第四款和 第五款 2 、第十二条 3 及第十三条第一款 4 的规定。 三是未按照有关规定制定安全生产责任制及操作规程。 企业制定的安全生产责任制未经审核、审批，总经理和兼职 安全员的安全职责未结合《中华人民共和国安全生产法》制 定，缺少关于安全风险分级管控、应急救援预案等方面的法 定职责。企业制定的中控室操作规程，未明确中控室操作人 员是否需要到立式搅拌机搅拌罐区域作业的内容，对相关设 备发生异常或故障时，未明确是由中控室操作人员还是配料 岗位人员或其他人员处理异常或故障。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡免于追究责任人员（1 人） 武子尧，德龙快装公司中控室操作人员，自身安全意识淡 薄，安全风险辨识和防范能力不足，未辨识出作业场所地面孔洞 1 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培 训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位 的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和 培训合格的从业人员，不得上岗作业。 2 《生产经营单位安全培训规定》第四条第四款和第五款：生产经营单位从业人员应当接受安全培训，熟悉 有关安全生产规章制度和安全操作规程，具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，了解事 故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。 未经安全培训合格的从业人员，不得上岗作业。 3 《生产经营单位安全培训规定》第十二条：加工、制造业等生产单位的其他从业人员，在上岗前必须经过 厂(矿)、车间(工段、区、队)、班组三级安全培训教育。 生产经营单位应当根据工作性质对其他从业人员进行安全培训，保证其具备本岗位安全操作、应急处 置等知识和技能。 12 4 《生产经营单位安全培训规定》第十三条第一款：生产经营单位新上岗的从业人员，岗前安全培训时间不 得少于 24 学时。 的盖板未及时恢复会造成坠入的安全风险，致自身坠落至立式搅 拌机搅拌罐内被搅拌叶片撕扯死亡。鉴于其在事故中死亡， 建议免于追究责任。 （二）建议给予行政处罚人员（5 人） 1.王丹，德龙快装公司总经理。作为公司安全生产第一 责任人，履行安全生产工作职责不到位，未及时督促、检查 本单位的安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患， 未结合企业实际组织制定本单位操作规程；未按照《中华人 民共和国安全生产法》与《生产经营单位安全培训规定》的 相关规定，实施本单位安全生产教育和培训计划。对事故的 发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第 九十五条第一项 5 、《生产安全事故罚款处罚规定》第十九 条第一项 6 等有关规定，建议由宣城市应急管理局予以行政 处罚。 2.邓锐军，德龙快装公司兼职安全员，一车间制板车间 生产技术装备工艺主任。对自身法定安全职责掌握不全面， 未认真落实安全生产工作职责，未及时检查车间的安全生产 状况，未及时排查车间生产安全事故隐患。未按照《中华人 民共和国安全生产法》与《生产经营单位安全培训规定》的 5 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项： 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全 生产 管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故 的，处上一年年收入百分之四十的罚款； 13 6 《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一项：事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责， 导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入 40％的罚款； 相关规定对新员工开展安全教育培训。对事故发生负有管理 责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 7 、 《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项 8 等有关规 定，建议由宣城市应急管理局予以行政处罚。 3.董卫党，德龙快装公司兼职安全员，工务部班长。 对自身法定安全职责掌握不全面，未及时检查车间的安全生 产状况，未及时排查车间生产安全事故隐患。对事故发生负 有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六 条、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项等有关 规定，建议由宣城市应急管理局予以行政处罚。 4.王智锋，德龙快装公司兼职安全员，技检部主任。 对自身法定安全职责掌握不全面，对车间隐患排查力度不 够，对发现的隐患未能及时督促整改措施落实到位。对事故 发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第 九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项 等有关规定，建议由宣城市应急管理局予以行政处罚。 5.邓敏，德龙快装公司兼职安全员，行政经理。对自身 7 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法 规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的， 暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成 犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 8 《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项：事故发生单位其他负责人和安全生产管理人员未依法履 行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收 14 入 20％至 30%的罚款。 法定安全职责掌握不全面，未及时检查车间的安全生产状 况，未及时排查车间生产安全事故隐患。对事故发生负有管 理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、 《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项等有关规 定，建议由宣城市应急管理局予以行政处罚。 （三）建议企业内部处理人员（1 人） 张凯，德龙快装公司制板班长。作为班组长，未认真落 实公司安全生产责任制中的班组长安全职责，未及时检查班 组工作区域的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐 患。建议由德龙快装公司依照公司有关规章制度给予处理。 （四）建议给予行政处罚单位（1 家） 德龙快装公司。企业未认真落实安全生产主体责任，未 及时发现和消除生产安全事故隐患；企业对新员工的安全教 育培训工作未按照法定要求开展。企业制定的操作规程未结 合企业实际。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一 十四条第一款第一项 9 、《生产安全事故罚款处罚规定》第 十四条第二项 10 等有关规定，建议由宣城市应急管理局予以 行政处罚。 9 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经 营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般 事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款； 15 10 《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项：事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处 以罚款：（二）造成 1 人死亡，或者 3 人以上 6 人以下重伤，或者 300 万元以上 500 万元以下直接经济损 失的，处 50 万元以上 70 万元以下的罚款。 六、事故主要教训 该起事故造成了一人死亡和较大财产损失，教训十分深 刻。事故暴露出企业从业人员安全意识不强，安全风险辨识 和防范能力不足，企业安全生产主体责任未认真落实，隐患 排查治理工作不力，企业安全教育培训工作未按法定要求开 展等问题。 七、事故整改和防范措施 （一）德龙快装公司 1.要深刻吸取事故教训，强化企业主体安全责任，扎实 有效的落实本单位的安全风险分级管控和隐患排查治理双 重预防工作机制，举一反三深入排查安全隐患并及时消除， 采取有效的安全技术措施，提高机械设备的安全防护等级， 提升企业的本质安全水平，坚决防范事故发生。 2.按照法定要求开展安全教育培训工作，要严格落实 《中华人民共和国安全生产法》、《生产经营单位安全培训 规定》等法律法规要求，牢固树立科学发展、安全发展理念， 切实提高员工安全生产意识、完善操作规程、强化安全教育 培训效果和车间现场管理。 3.按照《中华人民共和国安全生产法》和《安徽省安全 生产条例》中相关规定，设置安全生产管理机构或配备安全 生产管理人员，并严格履行法定安全职责。 16 4.按照《中华人民共和国安全生产法》，建立健全企业 的安全生产责任制，结合企业实际完善操作规程。 （二）宣城经济开发区管理委员会 要深刻吸取事故教训，牢固树立科学发展、安全发展理 念，按照属地监管和“三管三必须”原则，落实安全监管责 任，进一步督促企业落实安全生产主体责任，深入开展安全 隐患排查治理。 宣城德龙快装新材料有限公司 “4.19”机械伤害一般事故调查组 2025 年 6 月 6 日