万柏林区东社街道恒帅盛旺商贸有限公司“11·7”一般物体打击死亡事故调查报告
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万柏林区东社街道恒帅盛旺商贸有限公司“11·7”一般物体打击死亡事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7755 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 万柏林区东社街道 发生时间 2023-11-07 00:00:00 涉事单位 太原市恒帅盛旺商贸有限公司 事故类型 物体打击 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 商贸 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 300 行政区域 中国,山西省,太原市,万柏林区 二、事故概况 2023年11月7日凌晨3时57分，太原市奇天瑞商贸有限公司钢材市场D区商铺租赁单位-太原市恒帅盛旺商贸有限公司，雇佣运输订购钢材的汽车在商铺货场进行卸货过程中发生一起物体打击致一人死亡的生产安全事故，直接经济损失300万元。 三、调查报告正文 1.山西旭日东昇商贸有限公司（以下简称旭日东昇公司） 统一社会信用代码:911401003999115429 类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)法定代表人：张璐 成立日期：2014年5月29日 营业期限2014年5月29日至2034年5月27日 住所：山西省太原市万柏林区东社街道铝厂巷1号东社社区办公楼 经营范围：建筑材料、金属材料（不含贵稀金属）、五金交电、日用品的销售；园林绿化；物业管理；房屋租赁；柜台租赁；市场管理；市场服务；机动车充电销售；集中式快速充电站（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动） 2.太原市奇天瑞商贸有限公司（以下简称奇天瑞公司） 统一社会信用代码:91149199725901439N(1-1) 类型：有限责任公司(自然人投资或控股) 法定代表人：王素梅 成立日期：2000年5月17日 营业期限：2000年5月17日至2030年5月16日 住所：太原市万柏林区东社村村西万柏林钢材市场 经营范围：市场服务；物业管理；房屋租赁；场地租赁；房屋修缮；室内装饰装修；停车场管理（仅限分支机构经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 3.太原市恒帅盛旺商贸有限公司（以下简称恒帅盛旺公司） 统一社会信用代码:911401087902092976（1-1）类型：有限责任公司分公司(自然人投资或控股) 法定代表人：贾建红 成立日期：2006年6月16日 营业期限：长期 住所：太原市尖草坪区向阳镇向阳村金圆建材市场南区20号。 经营范围：钢材、建材、装潢材料的销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 4.青县金鑫汽车运输有限公司（以下简称金鑫运输公司）统一社会信用代码:911309220B4999404B 类型：有限责任公司(自然人投资或控股) 法定代表人：吴金栋 成立日期：2013年12月13日 营业期限：2013年12月13日至2033年12月13日 住所：河北省沧州市青县清州镇104国道柳河屯道口东侧 经营范围：普通货运：货运代办；货物专用运输（集装箱、冷藏保鲜设备）；汽车销售（不含九座以下乘用车及二手车）；汽车租赁；大型货物运输（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） （一）事故发生经过 2023年11月6日下午，挂靠在金鑫运输公司的个体大车货运司机刘云刚，通过恒帅盛旺公司天津业务员贾艳龙介绍，计划将恒帅盛旺公司订购的钢材（镀锌圆钢管、镀锌管、方管等共计5种31.4吨）送至奇天瑞钢材市场D区商铺货场，随即微信联系并将货单发给了恒帅盛旺公司装卸工李海平，双方约定货物运送至货场后连夜组织卸货，李海平随即联系了同组装卸工邸完计，2人计划次日凌晨3时30分许共同作业。6日16时许，刘云刚与其雇佣的司机孙德奎驾驶福田戴姆勒欧曼半挂牵引车（车号冀J3K033、车上拉有部分方管、零散钢材及圆钢管76根，圆钢管尺寸6000mm*5mm，直径325mm，单根重约224KG）从天津市静海区大邱庄镇上高速开往太原。7日凌晨0时许下东社高速后进入奇天瑞钢材市场D区商铺货场，二人在驾驶室休息至3时30分，刘云刚打电话给李海平安排卸货，由于李海平住的较远，邸完计先行赶到。邸完计到达货场后，自行打开货场龙门吊照明灯并拿上龙门吊遥控器顺着汽车马槽上的梯子爬到货物顶部，司机刘云刚将捆绑用的钢丝绳和吊带全部解开，孙德奎负责整理钢丝绳，三人一起配合卸货。 3时57分，当邸完计站在汽车后马槽上使用龙门吊把放在圆钢管上的一捆方管卸下，在起吊方管时将两侧的圆钢管挤向了两边，当邸完计手抓着龙门吊钩钢丝绳，准备继续卸圆钢管时，不慎踩空碰到高出马槽最上层的一根圆钢管，致使已解开运输途中捆绑的钢丝绳，本就出现松动的圆钢管受外力后从距地面3.25米的车厢上滚落，直接砸中正在汽车左前方捡拾钢丝绳躲闪不及的司机孙德奎背部。 （二）事故救援情况 孙德奎入院后初步诊断：双侧多发肋骨骨折；双肺挫裂伤伴创伤性湿肺；胸椎骨折；左胫腓骨骨折。11月7日12时06分，中铁十二局集团中心医院急诊医院全力抢救无效宣告孙德奎死亡，并于当日为孙德奎家属开具居民死亡医学证明（推断）书，死亡原因：创伤性湿肺，创伤性休克。 11月13日，太原市公安局万柏林分局刑事侦查大队委托太原市万柏林区公安局司法鉴定中心出具鉴定文书：（万）公（司）鉴（尸）字【2023】11号，鉴定意见：孙德奎符合钝性外力作用致多脏器损伤引起失血性休克死亡。 11月9日，恒帅盛旺公司已先行与死者家属达成赔偿和解协议，善后工作顺利完成，未对社会稳定造成影响。 该起事故造成1人死亡。死者：孙德奎，男，47岁；身份证号码：12022319******3314；户籍地：天津市静海县唐官屯镇曲庄村团结路南10排12号；生前系金鑫运输公司司机刘云刚临时雇佣人员。 事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的有关规定，核定该事故造成的直接经济损失约300万元。 （一）事故直接原因 1.汽车司机孙德奎在货场卸货过程中，冒险进入存在物体掉落风险的钢管货物装卸区域参与卸货作业，过程中麻痹大意，对可能造成的风险没有预判，未及时远离危险区域，捡拾捆绑用的钢丝绳时被滚落的圆钢管砸中背部，造成多脏器损伤经抢救无效死亡，是导致本起事故发生的直接原因。 2.恒帅盛旺公司装卸工邸完计，在汽车马槽上进行装卸作业时不慎踩空碰到最上层的圆钢管，致使运输途中捆绑的钢丝绳已解开，本就出现松动的圆钢管受外力后滚落，是导致本起事故发生的又一直接原因。 （二）事故间接原因 1.冀J3K033汽车拉运的67根钢管未进行绑扎，司机刘云刚对超出汽车马槽部分钢管未安装插杠防护。 2.邸完计无特种作业操作证（起重指挥证），未通过公司揽私活进行卸货作业，凌晨视线不佳。 3.恒帅盛旺公司、奇天瑞公司安全管理责任不落实，安全管理制度执行走过场，对现场安全生产状况监督检查不到位，未能制止夜间卸货过程中存在的安全隐患。 （三）事故性质 “11·7”事故是因涉事单位安全生产主体责任不落实、人员违章违规作业、现场安全管理混乱等原因造成的一起一般物体打击生产安全责任事故。 （一）建议追究责任人员 1.孙德奎：男，47岁，系金鑫运输公司司机，冒险进入存在物体掉落风险的钢管货物装卸区域参与卸货作业，过程中麻痹大意，对可能造成的风险没有预判，未及时远离危险区域，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定，对事故的发生负有直接责任，依照刑法有关规定应追究其刑事责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。 2.邸完计：男，55岁，系恒帅盛旺公司装卸工，未经从业人员安全教育培训，未取得特种作业操作证从事吊装作业，未对作业现场危险有害因素进行有效辨识，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、第五十八条规定，对事故的发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议依照刑法的有关规定追究其刑事责任。 3.刘云刚：男，49岁，系金鑫运输公司司机，未对作业现场危险有害因素进行有效辨识，对同事违章违规冒险作业的行为未尽到提醒、告知义务，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、第五十八条规定，对事故的发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，建议金鑫运输公司解除与刘云刚的挂靠关系。 4.李海平，男，40岁，系恒帅盛旺公司装卸工，未通过公司揽私活进行卸货作业，未经从业人员安全教育培训，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、第五十八条规定，对事故的发生负有次要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，建议恒帅盛旺公司解除与李海平的劳动合同。 5.张鹏，男，36岁，系恒帅盛旺公司D区库管员，对本应归其保管的龙门吊遥控器失管，擅自安排对事故车辆所拉钢材进行卸货，导致事故现场破坏，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十九条规定，对事故的发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，建议恒帅盛旺公司依照公司内部规定给予相应处分，并将处理结果报区应急局备案。 6.杨玉柱：男，59岁，系恒帅盛旺公司指定的现场负责人，实施本单位安全生产教育和培训不到位；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）、（五）款之规定，对事故的发生负有重要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第二款的规定，建议由区应急管理局对杨玉柱处上一年年收入（2022年捌万贰仟柒佰贰拾伍元捌角肆分）百分之二十计壹万陆仟伍佰肆拾伍元壹角的罚款。 7.张恒帅：男，56岁，系恒帅盛旺公司实际控制人，未能认真履行安全生产第一责任人的工作职责，实施本单位安全生产教育和培训不到位；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）、（五）款之规定，对事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款的规定，建议由区应急管理局对张恒帅处上一年年收入（2022年柒万贰仟元整）百分之四十计贰万捌仟捌佰元的罚款。 8.李润平：男，63岁，系奇天瑞公司现场负责人，主管安全工作，督促、检查本单位的安全生产工作不力；负责人安全管理证照逾期；日常监督检查流于形式。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(二)、（五）、（六）款之规定，对事故发生负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（二）款的规定，责成奇天瑞公司给予李润平撤职处分，并解除与其的劳动合同。 （二）建议追究责任单位 1.太原市恒帅盛旺商贸有限公司对从业人员安全教育培训不到位，未能制止和纠正违反操作规程的行为，长期安排未取得特种作业操作证人员从事装卸作业，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十八条、第三十条的规定，对本起事故的发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)款的规定，结合省应急厅编制的《适用行政处罚自由裁量基准（试行）》,建议由区应急管理局给予太原市恒帅盛旺商贸有限公司行政罚款叁拾伍万元。 2.太原市奇天瑞商贸有限公司对各商户疏于监管，安全管理存在较大漏洞，安全管理责任和压力逐级衰减，安全负责人和管理人员证照逾期，安全生产投入严重不足，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条、第四十六条、第四十九条的规定，对事故的发生负有一定责任。建议责成山西旭日东昇商贸有限公司（东社村集体企业）解除与太原市奇天瑞商贸有限公司的土地租赁协议。 3.东社街办对所辖区域内大型市场监管不力，未能深入落实区安委办要求做好安全隐患大排查大整治文件精神，建议由区安全生产委员会办公室对东社街办行政主要领导进行安全约谈，对东社街道办事处挂“黄牌”警告。 （一）严抓安全管理 1.各方要明确各自安全职责，签订安全生产管理协议，杜绝出现安全管理漏洞。 2.应监督从业人员按照使用规定正确佩戴安全防护用品，禁止不正确使用而进行违规冒险作业。 3.应建立安全风险分级管控和事故隐患排查治理制度，并严格执行落实。 （二）压实“三管三必须”安全生产责任 东社街办要进一步压实“三管三必须”安全生产责任，认真吸取事故教训，开展辖区内大型市场、商户的安全大检查大排查，杜绝类似事故发生。 （三）汲取事故教训，开展重大事故隐患大排查大整治专项行动 区应急、城管、市场、商务等部门要汲取事故教训，按照区安委办下发的文件要求，根据各自安全职责立即开展重大事故隐患大排查大整治专项行动，确保全区安全稳定。