万柏林区小井峪街道山西万诺建设有限公司“7·10”一般坍塌死亡事故调查报告
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万柏林区小井峪街道山西万诺建设有限公司“7·10”一般坍塌死亡事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7751 抓取时间：2026-10-17 一、事故档案信息 事故地点 中国山西省太原市万柏林区金阳路西一巷西南角排水应急改造项目工程 发生时间 2024-07-10 00:00:00 涉事单位 山西万诺建设有限公司 事故类型 坍塌 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 建筑施工 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 212 行政区域 中国,山西省,太原市,万柏林区 详细时间 08:30:00 二、事故概况 2024年7月10日8时30分许，山西万诺建设有限公司在万柏林区金阳路西一巷西南角排水应急改造项目工程作业过程中，发生一起坍塌致一人死亡的生产安全事故，直接经济损失212万元。 三、调查报告正文 （一）项目情况 1.项目名称：万柏林区金阳路西一巷西南角排水应急改造工程； 项目地点：金阳路西一巷西南角； 项目内容：旧管道疏通及新建改造； 项目工期：7月9日-13日（应急项目要求合同签订后12小时内开工） 2.发包单位：万柏林区城乡管理局 项目负责人：田致超（市政科科长） 3.施工单位：山西万诺建设有限公司 单位法人：刘思迁，2023年8月18日，取得山西省住房和城乡建设厅颁发的主要负责人证书，编号：晋建安A3（2023）0020651，有效期至2026年8月17日。 项目负责人：郭富才（项目经理） 项目安全员：吕晓玲，2023年11月23日，取得山西省住房和城乡建设厅颁发的专职安全生产管理人员证书，编号：晋建安C3（2023）0033822，有效期至2026年11月23日。 4.项目劳务分包负责人：翟清云、田振华 现场安全员：翟蛟云（兼） 现场作业人员：李还兰（死者）、高石义、张彦辉、翟蛟云等8人 （二）涉事单位情况 1.山西万诺建设有限公司 统一社会信用代码：91140100MAOLU03410（3-2），类型：有限责任公司（自然人投资），注册资金：陆仟万圆整，法定代表人：刘思迁，成立时间：2022年10月18日，住所：山西省太原市万柏林区迎泽西大街100号国际能源中心A座26层2613-08号。 经营范围：许可项目：建设工程施工；住宅室内装饰装修；文物保护工程施工；地质灾害治理工程施工；建筑劳务分包；人防工程防护设备安装；道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：对外承包工程；土石方工程施工；园林绿化工程施工；体育场地设施工程施工；金属门窗工程施工；建筑工程机械与设备租赁，住房租赁；非居住房地产租赁，广告制作，家具安装和维修服务；金属结构制造；通用设备修理；专用设备修理；市政设施管理，城市绿化管理；安全技术防范系统设计施工服务；安全系统监控服务；消防技术服务；水土流失防治服务；普通机械设备安装服务；特种设备销售；建筑材料销售；电气设备修理；机械设备租赁；租赁服务（不含许可类租赁服务）；物业管理（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）2023年8月18日，取得建筑业企业资质证书，证书编号：D214170552，资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级、防水防腐保温工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、建筑机电安装工程专业承包贰级；2023年10月24日，取得安全生产许可证，证书编号：（晋）JZ安许可证[2023]000362，许可范围：建筑施工。 2.万柏林区城乡管理局 统一社会信用代码：11140109012230719R；法定代表人：庞锋；电话：0351-6188911；地址：太原市汇锦街1号；分类：区县级政府机关 （三）合同签订、手续办理情况 2024年7月8日，万柏林区城乡管理局召开区汛期工程调度会，会上市政科科长田致超提出近期对辖区易积水点位巡查中，发现金阳南路与金阳西一巷交叉口西南角的雨水排水管存在较大安全隐患，提请对该路段排水管网进行应急处置，会议决定由4月份招标确定的应急施工队伍－山西万诺建设有限公司负责此次应急改造。7月8日夜，田致超电话通知了山西万诺建设有限公司项目经理郭富才，郭富才又告知了劳务分包负责人翟清云、田振华。7月9日晨，众人到达金阳西一巷交叉口西南角，田致超交代给山西万诺建设有限公司法人刘思迁及安全员吕晓玲此项目的工作内容、安全注意事项等，随后与郭富才签订了零星维修施工合同，同日山西万诺建设有限公司按照施工图纸编制了施工组织设计，并与劳务分包负责人翟清云、田振华二人，现场签订了安全协议，对劳务分包全体作业人员组织了三级安全教育培训，配发了劳保用品。 （一）事故发生经过 2024年7月9日当天，劳务分包负责人翟清云、田振华带领翟蛟云、李还兰、高石义、张彦辉等人员，在金阳路西一巷西南角排水应急改造工程现场，指挥作业人员进行了排水管道的开挖、敷设、砌筑检修井等施工工作，拆除地面砖，开挖排水井管沟长18米、宽1.5米，深2.4米。前期管沟两侧有木桩支护，由于砌筑污水井与支护木桩位置过近，翟清云安排作业人员将污水井附近的部分支护木桩拔除，下午收工前作业人员将木桩支护全部拔除。 7月10日7时，田振华再次带领作业人员进入现场施工，张彦辉指挥挖机继续进行挖沟作业，李还兰与其他人进行砌筑污水井作业。8时30分许，当砌筑到三层砖约500毫米时，需要底层垫土抬高，此时李还兰等人本应站到沟上等待，但其嫌上下麻烦想躲在阴凉处，于是在现场安全员翟蛟云劝阻无效情况下，未经许可擅自冒险进入正在进行挖沟作业的排水井管沟内，由于此路段多为回填土较松软，且支护木桩已全部拔除，突然管沟一侧上部的土方（勘验宽0.5米、高1.5米、长1.8米）发生坍塌，躲闪不及的李还兰被土方撞击埋压到胸腹部。 （二）事故救援情况 现场翟蛟云、高石义等人员立即进行抢救，众人将李还兰从坍塌的土方（埋深在1.5米左右）中拉拽上来，平躺在施工现场侧保持呼吸畅通，当时李还兰口、鼻有些许血迹，眼睛能够移动，喊叫左侧肋骨处较痛。8时36分，翟蛟云打电话给正在附近吃早饭的翟清云告知施工现场发生坍塌事故，翟清云要求立即拨打120并电话告知了郭富才。8时56分，120救护车来到施工现场后，田振华、高石义、翟蛟云将伤者抬到120救护车上一并前往中铁十二局医院，急诊室对伤者李还兰进行了心电图、CT等检查，经诊断：左侧锁骨、右侧肩胛骨、双侧多发肋骨骨折，双侧血气胸，左肺压缩约55%，右肺压缩约20%，右肺下叶肺挫裂伤伴出血，双侧胸膜挫裂伤，右侧肾脏挫裂伤伴肾周筋膜积血。 由于伤情十分严重，中铁十二局医院建议进行转院治疗，郭富才又紧急联系了120救护车计划转院，转院过程中发现李还兰已无生命体征，在已赶到医院的李还兰近亲属强烈要求下，120救护车驶往临汾隰县老家。在回到临汾隰县安顿好李还兰的尸体后，李还兰近亲属重新返回事故发生地-金阳路西一巷，当晚23时10分许拨打110报警。 7月18日，山西万诺建设有限公司项目劳务分包负责人翟清云、田振华与死者李还兰家属达成赔偿协议并取得谅解，善后工作顺利完成，未对社会稳定造成影响。 该起事故造成1人死亡。死者：李还兰，男，48岁，身份证号码：14263519******1313；户籍地：山西省隰县城南乡石家庄；生前系山西万诺建设有限公司劳务分包项目雇佣的劳务工。 事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的有关规定，核定该事故造成的直接经济损失212万元。 （一）事故直接原因 山西万诺建设有限公司劳务分包项目雇佣的劳务工李还兰，在敷设排水管道工程项目作业过程中未经许可，擅自冒险进入存在坍塌风险的排水井管沟内，被管沟上方突然坍塌的土方撞击和埋压到胸腹部，送医后因伤势严重转院途中死亡。 （二）事故间接原因 1.施工地段土质多为松散的回填土，本应设置在排水井管沟内两侧的支护木桩在发生事故前一天全部拆除，施工现场防护手段和措施不完备。 2.山西万诺建设有限公司安全风险管控与隐患排查治理不到位，对易发生坍塌的风险没有识别管控，对现场技术交底不到位。 3.万柏林区城乡管理局对项目“以包代管、一包了之”，统一安全监管不到位，未派驻安全监理对现场安全生产状况进行确认，未尽到安全监管责任。 （三）事故性质 经调查认定，“7·10”事故是一起因企业安全生产主体责任不落实、人员现场环境风险辨识不到位、安全教育培训不到位、安全防护措施未落实、现场安全管理混乱等原因造成的一起一般坍塌生产安全责任事故。 （一）建议追究责任人员 1.李还兰，男，48岁，群众，系山西万诺建设有限公司劳务分包项目雇佣的劳务工。安全防范意识不强，未经许可不听劝阻擅自冒险进入存在坍塌风险的区域，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对本起事故的发生负有直接责任，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定应追究其刑事责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。 2.翟清云，男，49岁，中共党员，系山西万诺建设有限公司劳务分包项目负责人之一，安全投入不到位，未给作业人员投保意外伤害保险，未保证安全生产必需的资金投入，未在作业现场履职进行安全管理，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（四）款、第（五）款的规定，对本起事故的发生负有主要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条第（二）款的规定，建议由区应急管理局对翟清云给予行政罚款二万元。 3.田振华，男，40岁，中共党员，系山西万诺建设有限公司劳务分包项目负责人之二，安全管理不到位，未能有效教育督促作业人员遵守安全生产规章制度，未能及时发现并制止作业人员的不安全行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）款的规定，对本起事故的发生负有主要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条第（二）款的规定，建议由区应急管理局对田振华给予行政罚款二万元。 4.吕晓婷，女，44岁，群众，系山西万诺建设有限公司项目安全员，未在作业现场履职进行安全管理，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）款的规定，对本起事故的发生负有重要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，责成山西万诺建设有限公司解除与其劳动合同。 5.郭富才，男，45岁，群众，系山西万诺建设有限公司项目经理，未能发现作业过程中存在的安全隐患并及时督促整改，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）款、第（七）款的规定，对本起事故的发生负有重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（二）款的规定，责成山西万诺建设有限公司解除与其劳动合同。 6.刘思迁，男，37岁，群众，系山西万诺建设有限公司执行董事兼总经理，公司法人，作为本单位安全生产第一责任人，对安全生产工作全面负责。未能有效履行主要负责人对本单位安全生产工作的有关职责，未督促本单位相关人员及时消除生产安全隐患，严格执行安全操作规程，对本起事故的发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第（一）款和《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）款的规定，处上一年年收入百分之四十的罚款（2023年年收入为八万二千元），建议由区应急管理局对刘思迁给予行政罚款三万二千八百元。 （二）建议追究责任单位 1.山西万诺建设有限公司主体责任落实不到位，未能有效履行安全生产责任制中的安全生产管理职责；安全教育培训不到位，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）款、第四十四条第（一）款的规定，对本起事故的发生负有主要责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）款的规定和《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）款的规定建议由区应急管理局给予山西万诺建设有限公司行政罚款五十五万元。 2.建议区安全生产委员会办公室对区城乡管理局局长、分管安全副局长、市政科负责人进行安全约谈，并对区城乡管理局进行通报批评，挂“黄牌”警告。 （一）提高政治站位、树牢安全发展理念 万柏林区城乡管理局、山西万诺建设有限公司等各单位各部门，要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述，进一步提高政治站位，牢固树立“两个至上”理念，坚持底线思维和系统观念，更好统筹发展和安全，真正做到前瞻性思考、系统性谋划、整体性推进。要着力解决本单位安全发展的苗头性、倾向性问题，全面提高安全防范能力；要坚持问题导向，采取切实可行的举措，最大限度化解各类风险隐患，以高水平安全保障高质量发展，形成“人人讲安全、个个会应急”的良好氛围。 （二）加强管理，切实履行监管职责 严格按照“一岗双责、党政同责、失职追责”和“三管三必须”的要求压实安全生产责任，按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”的原则，切实履行监管职责，从资质审查、安全生产条件审核、人员培训、设备设施检查，作业方案和作业过程的监督，综合评价等方面建立有效的管理机制。 （三）注重安全教育培训效果，筑牢全员安全意识 加强安全教育培训工作。落实三级安全教育，保证从业人员具备必要的安全生产知识，保证作业人员了解风险，熟悉规章制度。将劳务人员纳入本单位从业人员统一管理，对劳务人员进行整体性、系统性的岗位安全操作规程和安全操作技能教育培训。一是要强化企业从业人员职业教育培训，针对主要负责人、安全管理人员和一线作业人员制定科学的培训计划，突出重点培训内容，增强应急演练的针对性，使从业人员能够熟悉安全生产知识和安全管理规章制度，熟练掌握岗位操作规程、熟知岗位存在的危险危害因素及防范措施，切实保证培训效果。二是结合事故案例，开展警示教育，讲职责、讲责任、讲技能，增强安全意识。三是严格遵守劳动纪律，杜绝“三违”现象，确保安全生产。 （四）完善双控体系建设，强化安全检查 要对本单位生产活动开展全面的排查和治理，对每个作业环节进行深入的安全分析，充分辨识风险，采取技术、管理等管控措施，消除事故隐患。加强对作业现场的安全检查，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。进一步开展危险源辨识和风险评估工作，要切实有效地覆盖全部作业活动和设备设施，不留死角。在日常安全生产监督检查中，现场管理要严格，检查要全面细致，对发现的隐患要责令整改，严格落实，把安全风险管控挺在隐患前面，把隐患排查治理挺在事故前面。