万柏林区杜儿坪街道小虎峪村“5·13”一般中毒和窒息事故调查报告
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万柏林区杜儿坪街道小虎峪村“5·13”一般中毒和窒息事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7759 抓取时间：2026-10-19 一、事故档案信息 事故地点 万柏林区杜儿坪街办小虎峪村 发生时间 2023-05-13 00:00:00 事故类型 中毒和窒息 事故等级 一般事故 事故性质 非生产安全事故 所属行业 其他 死亡人数 2 行政区域 中国,山西省,太原市,万柏林区 二、事故概况 2023年5月13日8时40分许,万柏林区杜儿坪街办小虎峪村发生一起村民进入窨井内开水浇地导致2人死亡的中毒和窒息事故。 三、调查报告正文 事故发生区域地块隶属于万柏林区杜儿坪街办小虎峪村，原为小虎峪村的自然村崖岩底村的荒芜土地，土地性质为村集体土地。从2000年以来，一直为小虎峪村村民武振光承包种植各类果树，经营果园使用。2022年，为防治污染、改善西山地区环境质量，省、市、区将该地块列为矿山生态环境恢复治理试点示范项目之一，并由各级政府和山西焦煤集团联合出资改造。招标项目名称为杜儿坪矿固废清理及场地恢复，建设单位为山西焦煤集团（杜儿坪矿），施工总承包单位为西山金城建筑有限公司，监理单位为吉星建设项目管理有限公司。项目工程从2023年3月31日入场开始作业，计划当年12月底前结束，但自该起事故发生时，因村民仍在该地块上种植果树并进行管理，施工单位尚未进入该地块进行施工作业。 （一）事故发生经过 2022年10月，小虎峪村村民武振光因自身经营的果园较多精力有限，将其中一部分（即事故发生地块）让给好友徐宝春种植经营，双方只进行口头移交，并未签订任何书面协议。同年11月，徐宝春在该地块接手后进行修整并种植了核桃树，为了便于用水浇地，将该地块西南角多年前旧有的一处坍塌窨井翻建使用，在井底安装了水管阀门。 2023年5月，徐宝春为给去年种植的核桃树进行春浇，于是叫上自己多年的朋友周建平、韩俊平一同来帮忙，期间仅是帮忙，未支付任何报酬，同时徐宝春联系朋友的小型挖机（司机贺佳杰）给平整一下地垄。5月13日早7时许，徐宝春等四人相继来到现场，徐宝春对三人交待完作业内容及水管阀门使用方法等事项后，便离开现场到不远处杜儿坪矿排矸车间工人暂住地处休息。随后周建平、韩俊平、贺佳杰三人开始作业，贺佳杰开挖机平整地垄，周建平、韩俊平二人负责从井底阀门水管处接上塑料软管引水浇地。8时30分许，周建平先行进入井底水管阀门接管，突然昏迷倒地，在井口外的韩俊平见状立即跳入井内帮忙施救，随后也昏迷倒地。现场的司机贺佳杰看到此情景，立即跑向杜儿坪矿排矸车间喊人呼救，随后徐宝春等10余人闻讯赶来，拨打120急救电话的同时进行了现场施救。为了便于施救，挖机司机贺佳杰根据徐宝春要求将井口砌墙向下破拆约1m后，众人首先将韩俊平拖拽上来，后又将周建平拉上来，现场其它人员立即对二人进行人工按压心肺复苏，并等待救护车的到来。 （二）事故救援情况 1、事故信息上报情况：5月13日早9时23分，万柏林区应急管理局接事故信息后，主要领导率局和执法大队相关人员立即赶赴事故现场进行核实（公安万柏林分局、杜儿坪街办、杜儿坪矿相关人员已在现场进行处置），并将核实情况在规定时间内向市应急局和区委、区政府进行了报告，5月14日进行了续报并录入国家事故直报系统，随后成立事故调查组开展事故调查工作。 2、医疗救治情况：5月13日9时许，两辆120救护车先后到达现场，并给韩俊平、周建平带上氧气面罩抬上救护车，将韩俊平送往西山煤电总医院，周建平送往中铁十二局中心医院。10时20分，韩俊平经抢救无效死亡，西山煤电总医院诊断死因为：呼吸心跳骤停，急性甲烷气体中毒；10时40分，周建平经抢救无效死亡，中铁十二局中心医院诊断死因为：呼吸心跳骤停，疑似急性甲烷、二氧化碳气体中毒。 该起事故造成2人死亡。 死者一：周建平，男，59岁；身份证号码：14011319******2718；户籍地：山西省太原市万柏林区西铭乡小西铭村北街四巷9号2户。系徐宝春朋友，小西铭村村民。 死者二：韩俊平，男，58岁；身份证号码：14242119******571X；户籍地：山西省榆社县郝北镇大垴村上大垴11号（2户）。系徐宝春朋友，暂住小西铭村。 （一）事故直接原因 根据事故调查技术分析报告的结论：由于窨井底部土壤湿润，且随着气温升高，土壤中微生物呼吸作用增强，产生大量二氧化碳，湿润土层中腐烂物质发酵产生大量甲烷，同时井盖长期封闭导致井内无法通风换气，井内聚集了超过规定浓度的二氧化碳、甲烷等窒息性气体，形成一个窒息性的有限空间。人员未按有限空间作业要求进入，造成中毒和窒息事故发生，且缺乏有限空间安全知识和风险认知，盲目施救导致事故扩大。 （二）事故间接原因 暂无内容 （三）事故性质 此次事故系徐宝春个人自行组织，无生产经营行为，做为徐宝春朋友的韩俊平、周建平受朋友之邀帮忙，且未收取劳动报酬，在作业过程中由于不能预见的不规范操作所导致意外事故发生。因此，调查组认定该起事故属非生产安全事故。 （一）西山金城建筑有限公司作为杜儿坪矿固废清理及场地恢复总包单位，对已列入治理项目范围的事故场地，因当地村民已先期在事故场地种植果树而不能进入作业的事实，既未向有关部门和单位反映，也未采取有效措施加以制止管控，未进行有效的沟通和巡查警戒，对现场安全监管不到位，建议由其上级单位西山煤电集团有限公司内部作出处理并将处理结果报事故调查组，建议区应急管理局对其给予行政处罚壹万元。 （二）西山煤电杜儿坪矿作为杜儿坪矿固废清理及场地恢复建设方，对工程项目“以包代管、一包了之”，企业安全生产主体责任落实不到位，未能及时发现并消除现场存在的安全隐患，在管理上失职失察，建议由区应急管理局对其给予行政处罚伍千元。 （三）杜儿坪街办小虎峪村对村民安全教育不到位，安全属地管理不到位，未排查出事故场地已列入杜儿坪矿固废清理及场地恢复项目，责令小虎峪村向杜儿坪街办做出深刻书面检查，由万柏林区安委办对杜儿坪街办小虎峪村村主任张继红进行安全约谈。 （四）杜儿坪街办未能履行好属地监管责任，安全综合监管不到位，安全宣传科普教育不到位，责令杜儿坪街办向万柏林区政府作出深刻书面检查，对杜儿坪街办进行全区通报批评，并挂黄牌警告。 （一）责成小虎峪村立即充填取缔该处窨井，自事故报告批复后15日内，由杜儿坪街办监督完成。 （二）责成小虎峪村立即组织协调承包果园的村民，妥善处理该地块种植的果树，与西山金城建筑有限公司协商好双方的赔偿事宜，将该地块按时限要求交付杜儿坪矿进行生态环境恢复治理。 （三）小虎峪村及杜儿坪街办、区农业农村局要根据区安委文件要求立即在辖区（行业）范围内组织开展有限空间专项排查整治活动，同时进行一次安全宣传科普教育，特别是有限空间方面的安全知识，有效提升广大村民的安全意识，要开展相应的应急演练，防范并减少安全风险。 （四）项目建设、总包单位要加强与周边村镇、街办的有效沟通协调，强化施工现场巡查警戒，及时发现并消除存在的安全隐患。 （五）各街办各部门要严格按照“一岗双责、党政同责、失职追责”、“谁主管谁负责”和“三管三必须”的要求压实安全生产责任，切实履行好属地（行业）安全监管职责。 （六）全区各单位要进一步认真学习和深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产一系列重要指示精神，深刻汲取事故教训，举一反三，坚持底线思维和红线意识，以“时时放心不下的责任心”，以最严厉的措施强化安全综合治理和行业领域安全专项整治，把防控化解全过程安全风险作为安全生产第一重点抓紧抓好，坚决遏制各类安全生产事故发生。