万柏林区王化街道太原东山王封煤业有限公司“1·16”一般淹溺事故调查报告
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万柏林区王化街道太原东山王封煤业有限公司“1·16”一般淹溺事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7753 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 太原东山王封煤业有限公司 发生时间 2024-01-16 00:00:00 涉事单位 太原东山王封煤业有限公司 事故类型 淹溺 事故等级 一般事故 事故性质 非生产安全责任事故 所属行业 煤矿 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 180 行政区域 中国,山西省,太原市,万柏林区 二、事故概况 2024年1月16日22时许，太原东山王封煤业有限公司（该矿生产经营全面委托冀中能源邯郸矿业集团有限公司太原分公司），在王家岭地面污水处理站发生一起淹溺死亡一人事故。 三、调查报告正文 （一）事故单位情况 1.太原东山王封煤业有限公司（以下简称王封煤业公司） 统一社会信用代码:91140000110100512E1-1 类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）注册资金：叁仟万圆整 法定代表人：梁建荣 成立日期：2005年09月30日住所：太原市万柏林区王封村 经营范围：矿产资源开发；煤炭开采。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）王封煤业公司下设综合管理部、经营管理部、安全技术监督部等职能部室，现有员工39人。 2.冀中能源邯郸矿业集团有限公司太原分公司（以下简称邯矿太原分公司） 统一社会信用代码：91140105MA0LPGUJ2N（1-1） 类型：其他有限责任公司分公司 法定代表人：李常有 成立日期：2022年03月21日 营业期限：2022年03月21日至2032年12月29日 营业场所：太原市小店区农科北路31号太原南站国际商务北区一号楼2层377号 经营范围：煤炭洗选、销售；设备安装；煤机、机械铸件制造及修理；煤矿设备及器材销售；煤炭开采技术、安全生产技术咨询及服务；煤矿、矿山、建筑、机械电器设备租赁及配件销售；煤矿专用设备仪表电器设备、监测试验、化验及维修加工；园林绿化工程；防水工程；房屋建筑工程施工，矿山工程施工；建筑劳务分包；劳务服务；企业管理咨询服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）*** 邯矿太原分公司现有矿长1人，生产、安全、通风、机电副矿长和总工程师等6人，分别管理调度指挥中心、综采队、掘进队、探水队、机运队等作业队及安全部、机运部、生产技术部等部室，在职员工400余人。 （二）相关合同、协议签订及事故相关部门情况 1.太原东山王封煤业有限公司隶属于太原东山煤电集团有限公司，为兼并重组单独保留矿井。矿井证照齐全有效，设计生产能力60万吨/年，井田面积2.3536平方千米，批准开采8#、9#煤层，现开采9#煤层，属低瓦斯矿井。 2.“十二五”至“十三五”期间，受资源枯竭和政策影响，冀中能源邯郸矿业集团为谋生存、求发展，先后到山西托管煤矿。 2018年4月，邯矿集团专门成立了矿山管理分公司，并授权将托管项目部纳入集中统一管理。 3.依据《中华人民共和国民法典》和国家煤矿安全监察局2019年12月6日印发的《煤矿整体托管安全管理办法》（煤安监行管【2019】47号文）相关要求，2021年11月6日，太原东山王封煤业有限公司同意将矿井安全生产整体托管给冀中能源邯郸矿业集团有限公司，双方签订了《安全生产整体托管合同》和《煤矿安全生产整体托管安全协议书》。安全生产托管期限为三年，自2021年12月1日起至2024年11月30日止（以安全生产许可证重新取得日期为准）。双方约定：太原东山王封煤业有限公司负有保证安全生产的主体责任，保证安全投入所需资金；冀中能源邯郸矿业集团有限公司负有安全生产管理责任，保证托管费用之内安全投入所需的资金，并确保安全投入的有效实施，矿长为煤矿安全生产第一责任人。随后，冀中能源邯郸矿业集团有限公司成立太原分公司作为托管项目部，2022年4月，邯矿太原分公司与太原东山王封煤业有限公司转隶职工重新签订了劳务合同，人事关系未发生转变。 4.王封煤业机电运输队（简称机运队）工作职责及内容：机运队在机电副矿长的领导下负责矿机电、运输工作，包括井下材料及设备的运送，采区原煤的运输；负责中央水泵房、王家岭水泵房的排水工作等。现有队长、书记、技术员各1人、副队长5人，班长15人及作业人员若干。工作范围为机运队泵房内离心泵和开关的运行、维护、检修以及污水池水量及周围护栏情况，从泵房到出水口管路的巡查，巡查内容为管路接口、阀门等是否完好，有无漏水情况，冬季管路是否结冰。 5.王封煤业机电运输部（简称机运部）工作职责及内容：机运部在机电副矿长的领导下负责机械电气设备、输电线路及供用电安全运行管理；负责地面10KV开闭所、生活污水处理站、矿井污水处理站的污水处理以及污水处理设备、水池的管理、检修、维护工作。现有部长、副部长各1人及作业人员若干。工作范围为负责污水处理站内设备的运行、维护、检修工作和综合水池的检查、维护工作。 6.机运队当班人员：队长张福栋、副队长刘银海、技术员史耀杰、班长王成柱、泵房抽水工曹磊、穆俊强(死者）机运部当班人员：污水处理工周发明、吕永军 当班领导：矿长孟照芳、值长机电副矿长申杰、调度指挥中心主任贾乐乐 （一）事故发生经过 2023年12月27日，王封煤业公司王家岭地面污水处理站机运队泵房抽水工穆俊强感觉心脏不舒服，失眠焦虑，自行去医院检查但未发现问题，于是向机运队队长张福栋书面申请，经机电副矿长申杰同意后年休假至2024年1月15日。 1月16日14时40分许，穆俊强年休假回来后上的第一个班为二班，队长张福栋、副队长刘银海主持召开班前安全会，发现穆俊强精神状态较差但众人并未理会。穆俊强与同事曹磊和早班人员交接工作后，一起在机运队污水处理站排水池泵房工作间值班，工作时间为15时至23时。期间曹磊发现穆俊强多次站起又坐下，拿着手机也时看时关，情绪比较低落。晚20时许，曹磊提出自己去巡线，穆俊强看守泵房。22时许，当曹磊巡查排水管线回来时，发现穆俊强不在岗位，经四处寻找无果且其手机处于关机状态，同时询问机运部污水处理站当班人员周发明、吕永军也未见到穆俊强后，使用内部电话通知了正在筒仓皮带处上班的当班班长王成柱。22时10分，王成柱来到污水处理站寻找也未找到时便汇报给张福栋，张福栋也带人寻找无果，17日0时46分，张福栋安排技术员史耀杰电话报告至调度指挥中心，调度指挥中心立即汇报矿长孟照芳，孟照芳再次安排机运队、机运部二班、夜班人员扩大寻找范围，并要求值长机电副矿长申杰安排人员，逐个清空机运队污水处理池及相邻机运部污水处理站的清水池、污泥池、调节池的水进行查找。 1月17日9时10分许，机运部污水处理站调节池排水至底部水面约1米时发现死者穆俊强，当时穆俊强面部向下，头发露出水面，俯卧在调节池内西南角污泥中，身穿深色工装上衣，下着蓝色工装裤，全身衣服被污水浸泡。随即矿长孟照芳使用调度指挥中心电话拨打了110报警，民警到达现场后发现底部污泥较多，无法进行打捞作业，经请示市局情指中心协调119救援，9时25分，万柏林区消防救援大队到达现场，开展打捞工作。 （二）事故救援情况 1月17日12时23分，穆俊强尸体被万柏林消防救援大队打捞至机运部污水处理站调节池西北侧空地，经判定已经失去生命体征，后120救护车送往万柏林中心医院太平间存放。因院前死亡，万柏林中心医院未出具医学死亡证明。1月29日，邯矿太原分公司与死者家属达成死亡赔偿协议，3月11日，王化派出所出具尸体处理通知书，3月13日，尸体在太原市龙山殡仪馆火化处理，善后工作顺利完成，未对社会稳定造成影响。 该起事故中1人死亡。死者：穆俊强，男，52岁；身份证号码：14043119******3614；户籍地：太原市万柏林区王封路王封矿集体宿舍1号。家庭住址：山西省太原市万柏林区和平南路193号2楼24号。生前系王封煤业公司王家岭地面污水处理站机运队泵房抽水工。 事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的有关规定，核定该起事故造成的直接经济损失180万元。 （一）事故直接原因 王封煤业公司王家岭地面污水处理站机运队泵房抽水工穆俊强，由于疑似存在抑郁焦虑症，当班期间擅离工作岗位，进入相邻的机运部水处理区域，并掉落于污水调节池中导致溺亡。 （二）事故间接原因 1.邯矿太原分公司各级管理者未能关注和察觉到员工的身体、心理状况和行为习惯，加强对员工的心理辅导、精神慰藉。 2.王家岭地面污水处理站未制定淹溺事故应急救援预案并组织演练。 （三）事故性质 该事故为一起非工作地点、非工作岗位发生的非生产安全责任事故。 （一）相关人员处理建议 1.王成柱，男，54岁，系机运队当班班长，班前会及三级安全教育培训走过场，未能关注和察觉到员工的身体、心理状况和行为习惯，建议调离工作岗位，并按单位内部制度处以经济处罚。 2.刘银海，男，55岁，系机运队副队长，现场工作安排不到位，建议按单位内部制度处以经济处罚。 3.张福栋，男，60岁，系机运队队长，对员工安全教育培训不到位，其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）款的规定，建议由区应急管理局给予行政罚款三千元。 4.贾乐乐，男，38岁，系调度指挥中心主任，安全风险辨识不到位，未组织制定淹溺事故应急救援预案并组织演练，建议按单位内部制度处以经济处罚。 5.马晓红,男，44岁，系安全副矿长，督促、检查安全生产工作不到位，及时消除事故隐患不到位，其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（六）款的规定，建议由区应急管理局给予行政罚款五千元。 6.申杰，男，39岁，系机电副矿长，未能排查出污水处理站现场存在的事故隐患，未督促落实整改措施，其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（六）款的规定，建议由区应急管理局给予行政罚款五千元。 7.孟照芳，男，60岁，系矿长，督促、检查安全生产不到位，建议由上级单位冀中能源邯郸矿业集团给予诫勉谈话。 （二）相关单位处理建议 1.冀中能源邯郸矿业集团有限公司太原分公司安全风险辨识不到位，未能辨识出地面污水处理站淹溺风险，制定淹溺事故应急救援预案并组织演练，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第（六）款的规定，建议由区应急管理局给予行政罚款三万元。 2.建议太原东山煤电集团有限公司对太原东山王封煤业有限公司领导班子进行安全约谈，并加强管理考核。 3.建议万柏林区安全生产委员会办公室对王化街办行政主要领导进行安全约谈。 （一）提高政治站位、树牢安全发展理念 太原东山王封煤业有限公司、冀中能源邯郸矿业集团及冀中能源邯郸矿业集团有限公司太原分公司等单位，要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述，进一步提高政治站位，牢固树立“两个至上”理念，坚持底线思维和系统观念，更好统筹发展和安全，真正做到前瞻性思考、系统性谋划、整体性推进。要着力解决本单位安全发展的苗头性、倾向性问题，全面提高安全防范能力；要坚持问题导向，采取切实可行的举措，最大限度化解各类风险隐患，以高水平安全保障高质量发展，形成“人人讲安全、个个会应急”的良好氛围。 （二）加强宣传教育培训，提升应急处置能力 要聚焦应急预案的科学性、培训的专业性、演练的实用性，进一步强化对应急准备工作的监督检查，加强对各类应急预案编制、培训、演练、评估工作的督促指导，着力解决初期应急处置、组织疏散逃生、自救互救等能力不足问题。加强企业从业人员安全教育和应急培训，深入开展警示教育，扎实开展应急演练，提升早发现、早报告、早预警、早处置和避险逃生技能。 （三）完善双控体系建设，强化安全检查 要对本单位生产活动开展全面的排查和治理，对每个作业环节进行深入的安全分析，充分辨识风险，采取技术、管理等管控措施，消除事故隐患。加强对作业现场的安全检查，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。进一步开展危险源辨识和风险评估工作，要切实有效地覆盖全部作业活动和设备设施，不留死角。在日常安全生产监督检查中，现场管理要严格，检查要全面细致，对发现的隐患要责令整改，严格落实，把安全风险管控挺在隐患前面，把隐患排查治理挺在事故前面。 （四）健全完善制度，完善压紧压实监管责任 区各单位各部门应根据“三管三必须”的安排，强化对属地省属、市管企业的安全监管和工作指导。针对事故暴露出的问题，查缺补漏，进一步健全完善制度、规范、标准，严格落实安全生产和消防安全责任制，各负其责，主动履职，推动主体责任落实，形成安全的监管合力。