万柏林区长风西街街道河南华安建设集团有限公司“11·12”高处坠落死亡事故调查报告
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万柏林区长风西街街道河南华安建设集团有限公司“11·12”高处坠落死亡事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7754 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 南上庄城中村改造项目-远大购物广场施工工地 发生时间 2023-11-12 00:00:00 涉事单位 河南华安建设集团有限公司 事故类型 高处坠落 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 建筑施工 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 220 行政区域 中国,山西省,太原市,万柏林区 二、事故概况 2023年11月12日16点40分许，河南华安建设集团有限公司在南上庄城中村改造项目-远大购物广场施工工地进行巡查过程中，发生一起高处坠落致一人受伤，经医院多日抢救无效死亡的生产安全事故，直接经济损失220万元。 三、调查报告正文 （一）涉事位置及各方关系 1.事故地点位于南上庄城中村改造项目-远大购物广场C区1#楼建筑工地，位置为万柏林区长风西街街道长风西街南，千峰南路东，晋祠路西。 2.项目总包单位：山西远大置业集团有限公司；项目现场负责人张飞。 3.项目监理单位：山西神剑建设监理有限公司。 4.项目施工单位：河南华安建设集团有限公司；项目经理金德存，班组长于宏喜，山西片区区域负责人韩彦斌。 （二）涉事单位情况 1.总包单位：山西远大置业集团有限公司（以下简称远大置业公司） 统一社会信用代码：91140100092624813J 类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资） 注册资金：伍仟万元整 法定代表人：赵嵬 成立时间：2014年02月28日 营业期限：2014年02月28日至2034年02月26日 住所：山西省太原市万柏林区长兴北街1号华润大厦T5楼25层 经营范围：房地产开发与销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 2.监理单位：山西神剑建设监理有限公司（以下简称神剑监理公司） 统一社会信用代码：9114010011001737726 类型：其他有限责任公司 注册资金：壹仟壹佰万元整 法定代表人：沈桂权 成立时间：1999年01月12日 营业期限：1999年01月12日至2032年07月31日 住所：太原市杏花岭区新建北路211号新建SOHO18层 经营范围：工程建设监理；人防工程监理；电力工程监理；环境工程监理；安防工程监理；建设工程项目管理；建设工程技术咨询；项目经济评价、工程预决算、招标标底、投算报价的编审及工程造价监控。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 3.施工单位：河南华安建设集团有限公司（以下简称华安建设公司） 统一社会信用代码：91410581663447153R 类型：有限责任公司（自然人投资或控股） 注册资金：11382.2883万元人民币 法定代表人：刘明安 成立时间：1998年02月26日 营业期限：1998年02月26日至2037年06月15日 住所：林州市国家红旗渠经济技术开发区盛唐大道东段 经营范围：可承担房屋建筑、公路、机电安装、水利水电、建筑装饰装修、市政公用、钢结构、园林古建、土石方、地基与基础、体育场地设施、通信、电力、防腐保温、外墙外保温、安全技术防范等工程施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 （三）资质证照审核情况： 2021年5月10日，远大置业公司取得山西省住房和城乡建设厅颁发的房地产开发企业资质证书，证书编号：14000020055；资质等级，二级。 2017年5月18日，华安建设公司取得河南省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证，证书编号：（豫）JZ安许证字【2005】060011-07，许可范围：建筑施工；建筑业企业资质证书编号：D141073552；资质类别及等级：建筑工程施工总承包一级。 （四）合同签订、安全管理情况： 2023年5月5-10日，华安建设公司相继聘用金德存、于宏喜、杨涛等人，并签订了山西省建筑业劳动合同书，经远大置业公司对众人进行了三级安全教育。 2023年5月15日，甲方远大置业公司与乙方华安建设公司签订太原远大购物广场·南上庄城中村改造项目（B、C区）剩余桩基、基坑支护及降水工程合同，甲方工地总代表：张飞，乙方项目经理：金德存，约定工期5个月，暂定自2023年5月15日起至2023年12月15日止,同日双方签订了安全施工责任协议与承包安全管理协议书。 2023年5月20日，华安建设公司组建成立远大购物广场·南上庄城中村改造项目部，项目经理：金德存，班组长：于宏喜，安全员（兼职）：杨涛。项目部陆续制定了全员安全生产责任制、施工现场安全管理制度、各工种操作规程、安全体系检查记录、生产安全事故综合应急救援预案等资料。每周组织隐患排查，并在安全例会会议进行通报，其中11月6日金德存在日常安全检查中提到：南座一降水井未覆盖且无警示措施，其他时间检查时提到现场人员未正确佩戴安全帽、地下室照明不足、地库降水井电缆未架空设置等隐患，并督促整改。 （一）事故发生经过 2023年11月12日下午，华安建设公司项目经理金德存带领项目部人员于宏喜去远大购物广场·南上庄城中村改造项目C区1#楼建筑工地施工现场进行日常巡查，顺序为北楼、地库、南楼。当巡检到南楼负三层现场时发现有一个降水井孔洞封堵不严密，需要用板材和钢管搭设防护设施。于是金德存和于宏喜沿着楼梯从南楼负三层、负二层开始逐层上楼，一路都在寻找封堵材料，到了负一层的时候，金德存看到一处风井洞口有钢管防护，于是金德存准备私自拆除此处风井防护钢管，并要求于宏喜去其他地方再去寻找一些需要的封堵材料。 16时40分许，于宏喜从距离较远的1#楼建筑工地人防门外边的取料口拿上封堵用的钢管和板材返回时，发现管道井防护已部分拆除但未见到金德存本人，当于宏喜走到负二层楼梯口时发现金德存仰面躺倒在负二层地面上（负一层风井孔洞下方的地面），红色安全帽掉落在身体旁边，未见身体和周边有血迹。 （二）事故救援情况 1.事故信息上报情况 于宏喜看到金德存受伤后立即联系了同事杨涛，杨涛到达现场后发现金德存双眼紧闭，仍有呼吸和意识但昏迷不醒，于是杨涛、于宏喜二人轮流将金德存背至南楼出入口处，杨涛驾车将金德存送往中铁十七局医院进行抢救，随后转至山西白求恩医院急诊，11月15日，金德存经全力抢救无效死亡，随后金德存家属拨打了110报警。区应急局接事故信息后，11月16日派区应急综合行政执法大队赶往事故现场进行核实，对事故相关单位和作业现场采取了以下措施：1、立即停止该公司一切作业行为，对现场周围布置警戒、封锁，保护事发现场，设专人看管。2、做好死者家属安抚和善后工作。3、相关单位要立即开展安全大检查，进行隐患排查。4、相关人员不许外出，配合事故调查。区应急局向市应急局和万柏林区委、区政府进行了上报，同时录入国家事故直报系统，随后成立事故调查组开展事故调查工作。 2.医疗救治及善后情况 11月15日16时50分，经山西白求恩医院急诊全力抢救无效宣告金德存死亡，并于当日为金德存家属开具居民死亡医学证明（推断）书，死亡原因：颅脑损伤特重型。得知金德存经抢救无效死亡后，华安建设公司积极与死者家属进行安抚、沟通、洽谈等工作，11月17日达成赔偿、谅解协议，善后工作顺利完成，未对社会稳定造成影响。 该起事故造成1人死亡。 事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的有关规定，核定该事故造成的直接经济损失约220万元。 （一）事故直接原因 死者金德存身为项目经理，巡查过程中麻痹疏忽，违章违规冒险作业，失足从南楼负一层风井孔洞跌落至负二层水泥地面后头颅着地，造成颅脑损伤后经医院抢救无效死亡，是导致本次事故的直接原因。 （二）事故间接原因 1.班组长于宏喜，未制止同事违章违规冒险作业。 2.华安建设公司安全教育培训不到位，对现场安全生产状况监督检查不到位，安全防护措施未落实。 3.远大置业公司未能对现场安全设施进行维护、保养，确保正常运转。 （三）事故性质 经调查认定，“11·12”事故是因涉事相关单位安全生产主体责任不落实、人员现场环境风险辨识不到位、安全教育培训走过场、安全防护措施未落实、现场安全管理混乱等原因造成的一起一般高处坠落生产安全责任事故。 （一）建议追究责任人员 1.金德存：男，59岁，河南华安建设集团有限公司项目经理，巡查过程中麻痹疏忽，违章违规冒险作业，对现场环境风险辨识不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对事故的发生负有直接责任，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定应追究其刑事责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。 2.于宏喜：男，54岁，河南华安建设集团有限公司班组长，未对作业现场危险有害因素进行有效辨识，未制止同事违章违规冒险作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定，对事故的发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十九条的规定，建议由区应急管理局对于宏喜给予行政罚款壹万元。 3.韩彦斌：男，38岁，河南华安建设集团有限公司山西片区区域负责人，作业人员安全教育和培训不到位；未组织建立和落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第四十一条的规定，对事故的发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款的规定，建议由区应急管理局对韩彦斌处上一年年收入百分之四十（2022年七万八千元）百分之四十计叁万壹仟贰佰元的罚款。 4.张飞：男，37岁，山西远大置业集团有限公司项目现场负责人，未能对现场安全设备进行维护、保养，保证正常运转。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第三十六条规定，对事故的发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条的规定，建议山西远大置业集团有限公司给予张飞撤职处分，自受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。 （二）建议追究责任单位 1.河南华安建设集团有限公司安全主体责任未落实，安全教育培训不到位，人员违章违规冒险作业，现场安全防护措施未落实，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十八条、第三十条的规定，对本起事故的发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)款的规定,结合山西省应急厅编制的《适用行政处罚自由裁量基准（试行）》,建议由区应急管理局对河南华安建设集团有限公司行政罚款叁拾伍万元。 2.山西远大置业集团有限公司安全管理责任落实不到位，未在有较大危险因素的场所和设施、设备上设置明显的安全警示标志，对现场安全生产状况监督检查不到位，未及时发现并消除现场存在高处坠落事故隐患，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第三十五条、第四十四条的规定，对本起事故的发生负有一定责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十九条的规定,结合山西省应急厅编制的《适用行政处罚自由裁量基准（试行）》,建议由区应急管理局对山西远大置业集团有限公司行政罚款拾万元。 3.长风西街街道办事处对所辖区域内建筑工地监管不力，未能深入落实区安委办要求做好安全隐患大排查大整治文件精神，建议由区安全生产委员会办公室对长风西街街道办事处行政主要领导进行安全约谈，对长风西街街道办事处挂“黄牌”警告。 （一）事故相关单位、监理单位 1.河南华安建设集团有限公司要严格落实企业安全生产监督和指导责任，建立健全并落实安全生产各项规章制度，规范本单位安全管理工作，并按规定开展安全风险分级管控和事故隐患排查治理，严防同类事故再次发生；加强巡查检查，及时发现并制止违规作业，预防各类事故的发生。 2.山西远大置业集团有限公司要开展全员三级安全教育培训的工作，确保安全教育培训不走过场；夯实各部门、各施工单位的安全职责，落实各项规章制度；认真开展督导检查工作，建立、完善隐患排查台账，整改隐患，杜绝事故；建立双重预防机制，做好源头治理工作；把好作业单位“入场关”，合规施工。 3.山西神剑建设监理有限公司要进一步强化对责任单位的安全监理监管力度，严格落实各项应检、尽检工作；督促各责任单位全面落实安全管理各项规定的要求，及时发现并制止违规作业，预防事故的发生。 （二）压实“三管三必须”安全生产责任 长风西街街道办事处要进一步压实“三管三必须”安全生产责任，认真汲取事故教训，开展辖区内建筑工地、场所的安全大检查大排查，杜绝类似事故发生。 （三）汲取事故教训，开展重大事故隐患大排查大整治专项行动 区应急、城管、住建等部门要深刻总结本次事故教训，认真研究类似事故的防范措施，按照区安委办下发的文件要求，根据各自安全职责立即开展重大事故隐患大排查大整治专项行动，确保全区安全稳定。